王新茹

作者單位: 075000河北省張家口市，宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院

妊娠合并血小板減少癥的妊娠結(jié)局

王新茹

作者單位: 075000河北省張家口市，宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院

【摘要】目的比較并探討妊娠合并重度血小板減少癥的病因、分娩方式及分娩結(jié)局。方法對2007年1月至2013年10月收治的33例妊娠期重度血小板減少癥的孕婦依據(jù)靜脈血小板計數(shù)值分為2組:Ⅰ組血小板值(PLT) 20×109～50×109/L 23例(占69.7%) ;Ⅱ組血小板計數(shù)值(PLT)＜20×109/L 10例(占30.3%)的臨床資料進行回顧性分析，對2組患者的發(fā)病原因、治療方法、分娩方式、產(chǎn)后出血、新生兒胎齡及新生兒顱內(nèi)出血等情況進行比較。結(jié)果2組病因中妊娠相關(guān)血小板減少癥(PAT)是孕期血小板減少的主要因素，其次是妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜。Ⅰ組平均妊娠(36.8±2.9)周，Ⅱ組平均妊娠(33.9±1.5)周，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Ⅰ組陰道分娩5例，剖宮產(chǎn)18例，剖宮產(chǎn)率78.3%，Ⅱ組9例均剖宮產(chǎn)分娩。Ⅰ組及Ⅱ組產(chǎn)后出血率分別為21.74%和30.0%，2組產(chǎn)后出血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組新生兒均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。結(jié)論正確鑒別妊娠期血小板減少的患者，依據(jù)病因合理用藥，加強圍產(chǎn)期嚴密監(jiān)護，防止并發(fā)癥發(fā)生，積極治療，提高血小板計數(shù)，適時選擇剖宮產(chǎn)分娩為主，減少產(chǎn)后出血，均可獲得良好的分娩結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】妊娠;血小板減少;綜合治療;產(chǎn)后出血

妊娠期血小板減少有多種原因，排除內(nèi)科合并癥及妊娠期并發(fā)癥這兩大原因后，妊娠期血小板減少(pregnancy associated thrombocytopenia，PAT )，占68.57%～86.9%［1］。妊娠合并重度血小板減少對母嬰的危害較大，隨著孕產(chǎn)婦保健意識及孕期的規(guī)范檢查，妊娠合并重度血小板減少的患者越來越多的可以成功進入晚孕期，并被及時診斷和治療，因此婦產(chǎn)科醫(yī)生需完善內(nèi)科學(xué)知識，與血液內(nèi)科醫(yī)生共同制定規(guī)范合理的診療方案，從而降低母嬰并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量，最大限度的保證母嬰安全。

1　資料與方法

1.1一般資料對2007年1月至2013年10月我院產(chǎn)科住院的妊娠合并中、重度血小板減少患者33例，年齡21～39歲，平均年齡(27±3)歲;孕21～39周，平均孕周(35.0±2.5)周;初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。33例患者均行骨髓象檢查確診。其中再生障礙性貧血1例，特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) 2例，合并子癇前期4例。33例中無出血癥狀25例，有孕期出血8例，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀點及瘀斑及陰道出血等。所有患者于妊娠終止前行血常規(guī)，凝血功能，肝功能檢測。

1.2診斷標準所有患者入院后常規(guī)抽取肘靜脈血，采用血細胞自動分析儀測定血小板。依據(jù)ASH指南將血小板減少按國際通用標準分為:輕度血小板減少癥:血小板計數(shù)(PLT)＞50×109/L;中度血小板減少癥: PLT 20×109～50×109/L;重度血小板減少癥: PLT ＜20×109/L。33例患者血小板平均計數(shù)31×109/L，其中PLT 20×109～50×109/L 23例(Ⅰ組)，PLT＜20 ×109/L 10例(Ⅱ組)。

1.3方法患者入院后即可完善相關(guān)檢查及化驗，仔細尋問病史，在明確病因后積極對癥治療。均請血液內(nèi)科協(xié)助診治，分娩前請麻醉科新生兒科醫(yī)生協(xié)助制定治療方案。33例患者中Ⅰ組2例入院時已臨產(chǎn)，宮縮良好，凝血功能正常，無其他產(chǎn)科合并癥，自然分娩時行會陰側(cè)切術(shù)，產(chǎn)后積極促子宮收縮，減少出血，產(chǎn)時及產(chǎn)后未給輸血小板及丙種球蛋白治療。余31例均針對病因治療基礎(chǔ)上，對無明顯出血癥狀且凝血功能正常的患者，積極與患者及家屬溝通，定期復(fù)查血常規(guī)，檢測血小板及血紅蛋白變化，口服鐵劑、維生素C、益血生等全身支持治療，結(jié)合產(chǎn)科情況結(jié)束分娩前給激素甲基強的松龍或甲潑尼龍沖擊治療，PLT升至＞50×109/L，不再在分娩時給丙種球蛋白及血小板懸液給激素治療。用藥方法:圍分娩期給甲基強的松龍60 mg/d或琥珀酸甲潑尼龍40 mg/d，入5%葡萄糖中靜脈滴注，連用3 d，沖擊療法。對激素治療效果差的患者給予靜脈滴注丙種球蛋白0.4 g/kg，連用2～3 d。結(jié)束妊娠時血小板＜50×109/L的患者，終止妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中給靜脈滴注血小板懸液1～2 U，重度貧血者給輸濃縮紅細胞提高血色素。4例合并子癇前期積極給硫酸鎂靜脈滴注，解痙、降壓及鎮(zhèn)靜治療。治療后結(jié)合胎兒情況，計劃結(jié)束妊娠，以剖宮產(chǎn)為主。

1.4觀察指標觀察患者妊娠血小板減少的原因、分娩結(jié)局、產(chǎn)后出血及新生兒情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1妊娠血小板減少的原因33例患者中妊娠期血小板減少17例，占51.5%，Ⅰ組12例，Ⅱ組5例; ITP10例，占30.3%，Ⅰ組7例，Ⅱ組3例;再障2例均為Ⅱ組;子癇前期4例均為Ⅰ組。Ⅰ組和Ⅱ組PAT為血小板減少的主要原因，其次為ITP。見表1。

表1　2組妊娠血小板減少原因　例

2.2妊娠血小板減少的分娩結(jié)局Ⅰ組經(jīng)陰道分娩5例，陰道分娩占21.7%，剖宮產(chǎn)18例，剖宮產(chǎn)分娩占78.3%;Ⅱ組剖宮產(chǎn)分娩9例，陰道分娩1例。2組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。Ⅰ組平均孕周(36.8±2.9)周，Ⅱ組平均妊娠(33.9±1.5)周，2組孕周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2　2組妊娠血小板減少分娩結(jié)局

2.3產(chǎn)后出血情況2組產(chǎn)后出血采用容量法測量，Ⅰ組平均出血量(376±105) ml，產(chǎn)后出血5例，產(chǎn)后出血率21.74%，Ⅱ組平均出血量(507±101) ml，產(chǎn)后出血3例，產(chǎn)后出血率30.0%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3　2組產(chǎn)后出血情況比較　例(%)

2.4新生兒情況Ⅰ組早產(chǎn)6例，早產(chǎn)率26.1%;Ⅱ組早產(chǎn)6例，早產(chǎn)率60%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。2組均未發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血。見表4。

表4　2組新生兒情況比較　例(%)

3　討論

3.1妊娠合并血小板減少的病因妊娠合并重度血小板減少的發(fā)生率低，臨床缺乏大樣本的統(tǒng)計，俞麗麗等［2］報道，妊娠合并重度血小板減少的發(fā)生率0.46%。由于妊娠合并重度血小板減少的發(fā)生率低，本次調(diào)查病案數(shù)較少，病因統(tǒng)計不完全，有待于更多的臨床病例觀察及總結(jié)。引起妊娠期血小板減少的原因較多，有學(xué)者研究認為，PAT占74%，HELLP綜合癥占21%，ITP占4%［3］;俞麗麗等［2］報道PAT為主要原因，其次為ITP，與本次調(diào)查結(jié)果較一致。

3.2妊娠合并血小板減少的治療妊娠合并血小板減少的治療重點是預(yù)防。由于重度血小板減少所致的出血并發(fā)癥，加強胎兒監(jiān)護［4］。重型血小板減少可致孕產(chǎn)婦胎盤早剝、產(chǎn)后出血、自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)及新生兒顱內(nèi)出血等，對母嬰存在潛在的危險［5］。對血小板突然下降明顯，警惕胎盤早剝及胎死宮內(nèi)的發(fā)生。有出血癥狀時，及時促胎肺成熟果斷結(jié)束妊娠，避免造成母嬰不可挽回的損失。臨床上妊娠合并重度血小板減少的治療無統(tǒng)一公認的治療規(guī)范，原則上首先積極尋找病因，本次33例患者均請血液科協(xié)助診治，針對病因恰當(dāng)?shù)闹委?。對妊娠合并癥重度血小板減少的患者，尤其未出現(xiàn)明顯出血癥狀且凝血功能正常的患者，積極與患者及家屬溝通，定期復(fù)查血常規(guī)，檢測血小板及血色素變化，因為當(dāng)前還沒有一種治療方法能夠長期并持續(xù)有效的升高血小板，丙種球蛋白價格昂貴，輸入血小板能短暫提高血小板水平，在體內(nèi)很快被血小板抗體破壞，故只在終止妊娠時給激素沖擊療法，血小板上升不滿意時加丙種球蛋白，PLT＜50×109/L術(shù)中給輸血小板1～2個U。對本次調(diào)查33例，除I組2例入院時自然臨產(chǎn)的患者，余31例均針對病因治療基礎(chǔ)上，對無明顯出血癥狀且凝血功能正常的患者，定期復(fù)查血常規(guī)，檢測血小板及血色素變化，口服鐵劑、維生素C、益血生等，結(jié)合產(chǎn)科情況結(jié)束妊娠前給激素甲基強的松龍或甲潑尼龍沖擊治療，PLT升至＞50× 109/L，不再在分娩時給丙種球蛋白及血小板懸液治療，未出現(xiàn)產(chǎn)時及術(shù)中大出血情況; PLT＜50×109/L患者終止妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中輸入血小板懸液1～2 U，均使手術(shù)順利完成，產(chǎn)后未發(fā)生傷口愈合不良及陰道壁血腫、產(chǎn)后晚期出血。Ⅰ組2例入院時自然臨產(chǎn)的患者未給激素、丙種球蛋白、血小板治療，未出現(xiàn)大出血，順利出院。主觀上血小板計數(shù)越低，擔(dān)心出現(xiàn)產(chǎn)時出血的警惕性越高，主要是血小板在生理情況下參與止血時居主導(dǎo)地位，但產(chǎn)后出血最主要因素是子宮收縮，故胎盤娩出時及時用縮宮素及清宮、按摩子宮，良好的子宮收縮可減少產(chǎn)后出血。臨床研究表明絕大多數(shù)血小板減少的孕婦未出現(xiàn)理論上容易出血的現(xiàn)象，單純血小板減少只可能是引起出血的原因之一［6］。有學(xué)者認為，血小板減少的患者其出血量與血小板計數(shù)間無明顯相關(guān)性［7］。故妊娠期重度血小板減少不是結(jié)束妊娠的指征，但結(jié)束妊娠的血小板的安全范圍需更多的研究探討。

3.3妊娠合并血小板減少對新生兒的影響妊娠合并血小板減少，無論中度及重度，本次分析均未出現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血，可能與本次研究樣本量偏小有關(guān)。

3.4妊娠合并血小板減少的分娩結(jié)局妊娠合并中、重度血小板減少是分娩的特殊人群，由于血小板的減少，理論上自然分娩時間長，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)疲勞、信心不足等特點，分娩方式不拘泥于自然分娩。本文認為在宮頸條件成熟，無陰道分娩禁忌時，與家屬及患者溝通，建議可陰道分娩，妊娠合并重度血小板減少有陰道分娩的機會，妊娠合并重度血小板減少不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對指征，但血小板值越低需結(jié)束分娩時間越短，相對剖宮產(chǎn)術(shù)更有優(yōu)勢，故保證母嬰安全情況下，酌情選擇分娩方式?？梢罁?jù)患者自身分娩條件及合并癥的嚴重程度及出血情況具體制定。對于重度血小板減少的患者在激素及丙種球蛋白沖擊治療后，在分娩方式上征得麻醉醫(yī)師的合作后仍可以行剖宮產(chǎn)術(shù)。但術(shù)前需充分醫(yī)患溝通并合理備血，開皮前若血小板＜20× 109/L且伴有出血傾向的患者常規(guī)輸血小板1～2 U，術(shù)中及術(shù)后并不增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險及幾率。相對于中度血小板減少患者，重度患者由于產(chǎn)科合并癥及出血并發(fā)癥增多，早產(chǎn)率增加，孕周維持常不滿意，但產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具備果斷的判斷力及分析力，適時終止妊娠，保證母嬰的安全。

參考文獻

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(收稿日期:2014－06－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.030

【文章編號】1002－7386(2015) 07－1051－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 714.2