耿韶輝　王雅叢　高潔　張素輝　馬秀茹　宋亞瓊

作者單位: 050011河北省石家莊市第四醫(yī)院眼科(耿韶輝、王雅叢、宋亞瓊) ;河北省石家莊市第八醫(yī)院心理危機干預(yù)中心(張素輝) ;河北中醫(yī)學(xué)院(高潔、馬秀茹)

間歇性外斜視兒童術(shù)后雙眼單視與心理狀況的隨訪研究

耿韶輝王雅叢高潔張素輝馬秀茹宋亞瓊

作者單位: 050011河北省石家莊市第四醫(yī)院眼科(耿韶輝、王雅叢、宋亞瓊) ;河北省石家莊市第八醫(yī)院心理危機干預(yù)中心(張素輝) ;河北中醫(yī)學(xué)院(高潔、馬秀茹)

【摘要】目的研究間歇性外斜視兒童斜視矯正手術(shù)后1年雙眼單視功能與心理狀況的變化。方法43例間歇性斜視患兒分別于術(shù)前和術(shù)后1年檢查雙眼單視功能，并應(yīng)用兒童孤獨量表和自尊量表進(jìn)行問卷調(diào)查，選擇41例相同年齡段健康兒童作為對照組。結(jié)果間歇性外斜視組患兒手術(shù)后雙眼單視功能較術(shù)前明顯改善;手術(shù)前孤獨的評分值明顯高于對照組，自尊評分值均明顯低于對照組(P＜0.05) ;斜視組患兒手術(shù)后1年孤獨的評分值明顯低于手術(shù)前，自尊的評分值的均值明顯高于手術(shù)前(P＜0.05)。其中4例患兒手術(shù)后1年孤獨和自尊的評分值較手術(shù)前無明顯改善。結(jié)論間歇性外斜視患兒普遍存在孤獨和低自尊等心理問題，手術(shù)治療有助于間歇性外斜視患兒雙眼視功能和心理狀況的改善。少部分患兒術(shù)后仍存在心理問題。間歇性外斜視患兒的心理問題需要長期隨訪和關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】間歇性外斜視;斜視矯正手術(shù);雙眼單視功能;心理狀況

間歇性外斜視是共同性斜視中最常見的一類，多于兒童時期發(fā)病，斜視矯正手術(shù)是其目前的主要治療方式，手術(shù)時機的選擇一直是眼科學(xué)術(shù)界研究熱點之一，目前大部分學(xué)者仍局限于將間歇性外斜視患者雙眼單視視功能受損作為手術(shù)治療時機選擇的主要指征［1－3］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式逐步向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，國外已有研究證實:由斜視導(dǎo)致的容貌缺陷會在不同程度上阻礙斜視患兒與同伴之間的正常交往，從而使其更容易出現(xiàn)各種心理障礙問題［4］，而幼年時曾有斜視病史的成年人則更容易出現(xiàn)悲觀厭世甚至自殺傾向等各種心理疾患［5］。有關(guān)間歇性外斜視患兒是否存在心理問題和手術(shù)治療能否對其產(chǎn)生影響，以及手術(shù)時機的選擇是否應(yīng)該考慮患兒心理因素，國內(nèi)外尚鮮見報道。為此，本文對一組間歇性外斜視兒童手術(shù)前和術(shù)后1年的孤獨感與自尊狀況進(jìn)行調(diào)查總結(jié)，以明確間歇性外斜視兒童是否存在心理健康問題和成功的斜視矯正手術(shù)治療能否對其心理狀況產(chǎn)生影響，同時探討間歇性外斜視患兒的心理健康受損是否可以作為選擇手術(shù)時機的依據(jù)之一，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年7月至2014年6月石家莊市第四醫(yī)院眼科住院行斜視矯正手術(shù)治療的間歇性外斜視患兒43例(斜視組)，男20例，女23例;年齡6～12歲，發(fā)病年齡生后1個月～38歲，平均年齡(6.8 ±5.4)歲;其中6～8歲15例，9～10歲17例，11～12 歲11例。手術(shù)年齡6～12歲，平均(7.4±1.2)歲。雙眼裸眼或矯正視力均≥0.8，均無明顯屈光參差?；颊咝币暥葹椋?5～－30(－20.2±8.1)Δ。所有患者排除其他眼部器質(zhì)性病變及全身疾病。選擇同期石家莊市某學(xué)校的健康體檢兒童(正常對照組) 41例，男21例，女20例;年齡6～12歲。其中6～8歲14例，9～10歲16例，11～12歲11例。2組兒童性別比、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2研究工具同視機:同視機分別檢查術(shù)前和術(shù)后間歇性外斜視患兒Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級雙眼單視功能。兒童孤獨量表［6］:用以評定兒童的孤獨感程度。共有24個項目，其中10個條目指向孤獨，6個條目指向非孤獨，另有8個條目作為插入題，為了使兒童在答題時放松而設(shè)計，不計入總分。采用1“極不贊同”到4“非常贊同”點計分，均值越高表示孤獨水平越高。自尊量表［7］:共10個條目，每個條目從“非常符合”至“很不符合”分別記為4～1分。總分越高，說明自尊程度越高。

1.3方法在進(jìn)行問卷調(diào)查前，首先與當(dāng)?shù)亟逃l(wèi)生主管部門聯(lián)系，對本課題的意義和實施方法進(jìn)行講解以獲得支持和配合并經(jīng)由斜視組患兒和正常對照組健康兒童及其家長和監(jiān)護人的同意。斜視組患兒問卷填寫時間分別在術(shù)前3 d和術(shù)后1年填寫問卷，對照組健康兒童在視力健康體檢時填寫問卷。由經(jīng)過專門培訓(xùn)的課題組人員對患兒進(jìn)行調(diào)查，當(dāng)場收回心理問卷，并對調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1斜視矯正術(shù)后患兒眼位情況43例患者中，術(shù)后1年正位38例，輕度欠矯4例，輕度過矯1例。

2.2斜視矯正術(shù)前后患兒雙眼單視功能情況變化術(shù)前同視機檢查:無同時視19例;Ⅰ級功能24例;Ⅱ級13例;Ⅲ級5例。術(shù)前無同時視19例患者術(shù)后14例具有Ⅰ級視功能，術(shù)前24例I級功能患者術(shù)后繼續(xù)保持I級視功能，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)前Ⅱ級功能者13例，術(shù)后增加到24例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前Ⅲ級功能者5例，術(shù)后增加到16例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3斜視組手術(shù)前后及正常對照組兒童孤獨量表和自尊量表評分值比較斜視組患兒手術(shù)前孤獨評分值明顯高于正常對照組(P＜0.05)，斜視組患兒手術(shù)前自尊評分值明顯低于對照組(P＜0.05)。斜視組患兒手術(shù)后孤獨評分值明顯低于手術(shù)前(P＜0.05)，斜視組患兒手術(shù)后自尊的評分值均明顯高于手術(shù)前(P ＜0.05)。見表1、2。

表1　2組自尊及孤獨量表評分值比較　±s

表1　2組自尊及孤獨量表評分值比較　±s

指標(biāo)　斜視組手術(shù)前(n=43)　正常對照組(n=41)　t值　P值自尊21.2±1.6　24.2±1.4　8.06?。?.01孤獨29.7±2.8　25.9±2.2　5.88　＜0.01

表2　斜視組手術(shù)前與手術(shù)后自尊及孤獨量表評分值比較n=43，±s

表2　斜視組手術(shù)前與手術(shù)后自尊及孤獨量表評分值比較n=43，±s

指標(biāo)　斜視組手術(shù)前　斜視組手術(shù)后　t值　P值自尊21.2±1.6　23.1±1.5　4.89?。?.01孤獨29.6±2.8　26.2±3.2　4.62?。?.01

3　討論

間歇性外斜視是介于外隱斜和恒定性外斜視之間的一種常見類型斜視，在兒童中發(fā)病率較高。臨床表現(xiàn)為有時正位，有時出現(xiàn)外斜視，在疲勞、機體免疫力低下以及注意力不集中或看遠(yuǎn)時出現(xiàn)外斜視或外斜更明顯［8］，由于間歇性外斜視患者的眼位經(jīng)常處于在正位和外斜位之間的變動狀態(tài)，這就為包括立體視在內(nèi)的雙眼單視功能的發(fā)育和維持保留了機會，而間歇性外斜視矯正術(shù)的目的即是維持和改善斜視患者的雙眼單視功能，而且部分患兒由于年齡問題需要全身麻醉而影響手術(shù)精確性，從而使斜視矯正手術(shù)本身也存在欠矯或過轎的風(fēng)險，而過轎又有可能產(chǎn)生復(fù)視甚至形成單眼視皮層的抑制從而導(dǎo)致立體視的喪失。因此，其手術(shù)時機的選擇一直是眼科學(xué)術(shù)界研究熱點之一。目前大部分學(xué)者將間歇性外斜視患者雙眼單視視功能受損作為手術(shù)治療時機選擇的主要指征［1，2］。本研究所有入選患兒也符合上述指征:在斜視矯正術(shù)前所有患兒的雙眼單視視功能均有不同程度的受損，術(shù)前同視機檢查: 19例患兒完全喪失雙眼單視功能; 24例患兒保留Ⅰ級雙眼單視功能; 13例患兒保留Ⅱ級雙眼單視功能;僅有5例患兒保留Ⅲ級雙眼單視功能。趙琪等［3］對178例間歇性外斜視兒童斜視矯正術(shù)手術(shù)前后的雙眼單視功能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級和Ⅲ級視功能均有明顯提高，根據(jù)我們的研究結(jié)果:術(shù)前無同時視19例患者術(shù)后14例具有Ⅰ級視功能，術(shù)前24例I級功能患者術(shù)后繼續(xù)保持Ⅰ級視功能，術(shù)前Ⅱ級功能者13例，術(shù)后增加到24例，術(shù)前Ⅲ級功能者5例，術(shù)后增加到16例，也證實了及早實施斜視矯正手術(shù)對保持和恢復(fù)雙眼單視功能的重要性。

Wen等［4］對4 218名2歲至6歲的學(xué)齡前兒童進(jìn)行問卷調(diào)查顯示:斜視兒童在軀體、情緒和社會適應(yīng)性等方面與正常兒童比較存在顯著差異。Lukman等［9］對5～6歲兒童的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn):斜視患兒的心理問題檢出率明顯高于同齡正常兒童，而且，外斜視患兒更容易受到低齡伙伴的冷落和歧視，并且更易存在消極心理和孤僻性格。提示雖然這個年齡段的孩子并不一定會用語言表達(dá)自己的內(nèi)心感覺，但是，斜視引起的容貌缺陷在幼兒期就已經(jīng)對患兒的自我認(rèn)知產(chǎn)生了不容忽視的消極影響，而這一問題并沒有引起家庭與社會足夠的重視。Mohney等［5］調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn):少年兒童時期曾有斜視病史的成年人中有41.3%具有不同程度和類型的心理疾患，其中，有間歇性外斜視病史的被調(diào)查者出現(xiàn)各種急慢性心理疾病或者自殺傾向的幾率高出對照組3倍之多。我們的研究結(jié)果也顯示，間歇性外斜視患兒自尊的評分值均明顯低于對照組，孤獨的評分值均明顯高于對照組，分析原因，間歇性外斜視患兒成長過程中隨著年齡增大逐漸產(chǎn)生了自己眼睛不美觀的感覺，而個體對自己的外貌是否滿意及自我感覺如何，都會對其自尊心有著深遠(yuǎn)的影響，另一方面，部分斜視患兒的父母因長期擔(dān)心孩子的身心發(fā)育而存在焦慮和擔(dān)憂情緒［10］，也會對患兒的情感環(huán)境有著潛移默化的影響，從而加重患兒的自卑和膽怯心理?；純撼３驗楹ε伦约旱牟蛔愫统舐哂诤推渌碎L時間對視，從而限制了與同齡人的自由交往，在集體活動中與同伴相處時，更容易受到排斥和譏笑，使他們的自尊心受到傷害，產(chǎn)生失落、自卑和孤獨感。兒童長時間處于這種消極的心理狀態(tài)會導(dǎo)致其與人溝通和社會適應(yīng)能力的下降，不同程度的影響其溝通與合作等社交能力。兒童的社交地位越是不利，其孤獨感也就越強。長此以往，有可能使他們性格變得自閉，形成對其人格成長的嚴(yán)重負(fù)面效應(yīng)。對其日后心理健康發(fā)展存在嚴(yán)重的心理安全隱患。

已有研究顯示，成功的斜視矯正手術(shù)可以由于斜視患兒容貌的美化而改善其自信程度和社交狀況從而有利于其身心理健康［11］。我們的研究結(jié)果也證實，斜視組患兒手術(shù)后1年孤獨、自尊的評分值的均值明顯低于手術(shù)前，提示成功的斜視手術(shù)可以明顯改善斜視患者的心理狀況，在提高自信心、增強社會交往的勇氣、促進(jìn)自我開放等方面發(fā)揮著積極作用。但是，本研究中有4例斜視患兒，其病史時間較長而且年齡較大，病史超過10年，年齡大于11歲，雖然他們術(shù)后1年眼位均為正位，而且雙眼單視功能較術(shù)前有改善，但是其術(shù)后1年較高的孤獨和很低的自尊的評分值，與其術(shù)前評分值比較無明顯差別。說明其心理問題的嚴(yán)重程度更顯著，提示單純手術(shù)治療改善容貌和外觀可能并不足以解決此類斜視患兒的心理問題，分析其原因，可能由于長時間眼位偏斜使兒童在社交和集體活動中遭遇冷落而產(chǎn)生消極不良的心理和行為習(xí)慣根深蒂固有關(guān)。提示我們，長期隨訪此類患兒心理狀況并給予相應(yīng)心理干預(yù)的必要性。

綜上所述，間歇性外斜視患兒普遍存在高孤獨和低自尊心理健康問題，成功的斜視矯正手術(shù)可以在有效鞏固和改善患兒的雙眼單視功能的同時，更對大部分患兒的心理健康問題起到了明顯的改善作用。因此，對于間歇性外斜視患兒，對其手術(shù)時機的選擇，應(yīng)該關(guān)注和考慮斜視患兒是否存在心理健康問題，在對其雙眼視功能進(jìn)行治療和隨訪過程中，應(yīng)該同時進(jìn)行心理狀況的定期觀察與隨訪，對存在心理問題的患兒及時進(jìn)行心理干預(yù)和指導(dǎo)，以確保斜視患兒的身心健康全面發(fā)展。鑒于本文樣本例數(shù)有限，尚不能說明發(fā)病年齡、病史長短以及手術(shù)時機早晚對患兒的心理健康狀況是否有關(guān)等問題，需要大樣本病例和長時間隨訪進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

1Asjes-Tydeman WL，Groenewoud H，Van der Wilt GJ.Timing of surgery for primary exotropia in children.Strabismus，2007，15: 95.

2Kevin JN，Brian GM，Nancy ND.The course of in-termittent exotropia in a population-based cohort.Ophthalmology，2006，113: 1154.

3趙琪，邵彥，楊朝暉.兒童間歇性外斜視手術(shù)前后雙眼單視功能的臨床分析.中國斜視與小兒眼科雜志2014，22: 34-39.

4Wen G，McKean-Cowdin R，Varma R，et al.General health-related quality of life in preschool children with strabismus or amblyopia.Ophthalmology，2009，116: 1990-2000.

5Mohney BG，McKenzie J，Capo J，et al.Mental illness in young adults who had strabismus as children.Pediatrics，2008，22: 1033-1038.

6劉平.兒童孤獨量表.中國心理衛(wèi)生雜志，1999，(增刊) : 303-305.

7季益富，于欣.自尊量表.中國心理衛(wèi)生雜志，1999，(增刊) : 318-320.

8曹宜.視力低常兒童的屈光狀態(tài)與弱視分析.中國斜視與小兒眼科雜志，2011，19: 26.

9Lukman H，Kiat JE，Ganesan A，et al.Strabismus-relat prejudice in 5-6-year-old children.Br J Ophthalmol，2010，94: 1308-1351.

10Kothari M，Balankhe S，Gawade R，et al.Comparison of psychosocial and emotional consequences of childhood strabismus on the families from rural and urban India.Indian J Ophthalmol，2009，57: 285-288.

11Archer SM，Musch DC，Wren PA.Social and emotional impant of strabismus surgery on quality of life in children.JAAPOS，2005，9: 148-151.

(收稿日期:2014－08－11)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.020

【文章編號】1002－7386(2015) 07－1024－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R 777.41