楊明　肖連波　高志勝　凌云鵬　張玉輝　周繼梧

作者單位: 061001河北省滄州中心醫(yī)院心胸外科(楊明、肖連波、張玉輝、周繼梧)，心血管內(nèi)四科(高志勝) ;北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟外科(凌云鵬)

左胸小切口不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床研究

楊明肖連波高志勝凌云鵬張玉輝周繼梧

作者單位: 061001河北省滄州中心醫(yī)院心胸外科(楊明、肖連波、張玉輝、周繼梧)，心血管內(nèi)四科(高志勝) ;北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟外科(凌云鵬)

【摘要】目的報(bào)告完成左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法2012年6月至2014年1月25例患者經(jīng)左胸前外側(cè)小切口進(jìn)胸，直視下完成不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。其中男16例，女9例;平均年齡(63.3± 11.1)歲。結(jié)果25例手術(shù)均順利完成。圍術(shù)期無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。呼吸機(jī)治療時(shí)間(6.84±5.84) h。10例術(shù)后冠脈造影，2例術(shù)后冠脈CTA均提示乳內(nèi)動(dòng)脈橋通暢。隨訪1～12個(gè)月，無(wú)死亡、心絞痛發(fā)生。結(jié)論左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是安全可行手術(shù)方式，適用于單純LAD病變，也可與PCI結(jié)合治療多支血管病變。

【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);非體外循環(huán);小切口;微創(chuàng)

項(xiàng)目來(lái)源:滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào): 141302023)

左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)是微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋的一種，可完成乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)到前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)的搭橋，此術(shù)式是治療單純前降支病變的有效手段，尤其對(duì)不適合介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或支架內(nèi)狹窄的患者更合適。我院在北京大學(xué)人民醫(yī)院協(xié)助下完成MIDCAB手術(shù)25例，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料從2012年6月至2014年4月，完成MIDCAB手術(shù)25例。入選MIDCAB的病例包括LAD閉塞或者嚴(yán)重狹窄，不能經(jīng)皮冠脈介入治療或介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大; LAD經(jīng)PCI治療術(shù)后再狹窄;冠脈多支血管病變，LAD行MIDCAB手術(shù)，其他血管行PCI治療，即Hybrid手術(shù)。所有患者都有穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛，藥物治療效果不佳。見表1，圖1。

圖1　術(shù)前冠脈造影示前降支LAD閉塞

表1　術(shù)前資料　n=25

1.2手術(shù)方法全麻，雙腔氣管插管。仰臥位，左胸墊高30°。右前及左后胸壁貼自動(dòng)除顫電極片與體外自動(dòng)除顫儀連接。左前胸第四或第五肋間切口約6～8 cm，進(jìn)胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈牽開系統(tǒng)(FEHLING)，在肋骨牽開的同時(shí)，可以適度牽拉抬高胸壁，從而提供良好的直視操作視野。直視下獲取LIMA，上至第一肋上緣，下至第五肋。LIMA分支用鈦夾鉗夾后切斷。

LIMA游離完畢，用罌粟堿鹽水沖洗防止痙攣，膈神經(jīng)前切開心包，確定LAD吻合位置，估測(cè)LAD游離長(zhǎng)度足夠，肝素化(1 mg/kg)，術(shù)中要保持活化凝血時(shí)間ACT 300 s以上。離斷LIMA遠(yuǎn)端，觀察LIMA血流。放置肋骨牽開器，懸吊心包。用心臟穩(wěn)定器固定LAD，冠狀動(dòng)脈切口后放置冠狀動(dòng)脈分流器(shunt)，使用8-0 prolene線完成LIMA和LAD的吻合。吻合完成后使用超聲血流儀測(cè)量LIMA橋血流量。魚精蛋白中和肝素，放置胸腔引流管一根，關(guān)胸。為防治術(shù)后切口疼痛，關(guān)胸時(shí)應(yīng)用鹽酸羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯。

對(duì)合并回旋支(LCX)和右冠(RCA)病變的患者，在完成MIDCAB手術(shù)后1周行LCX和(或) RCA的PCI治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前術(shù)后指標(biāo)比較全組無(wú)死亡，切口愈合不良1例，術(shù)后二次開胸止血1例，圍術(shù)期出現(xiàn)心房纖顫3例。術(shù)后2例患者需要輸血。本組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助治療時(shí)間(4.6±1.4) h，術(shù)后平均住院(6.7± 2.8) d?；颊咝g(shù)前和術(shù)后CK-MB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而術(shù)前術(shù)后肌鈣蛋白、血紅蛋白的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，肌鈣蛋白的增長(zhǎng)在正常術(shù)后范圍。圍手術(shù)期無(wú)心肌梗死及腦血管意外及腎衰等并發(fā)癥。見表2。

表2　術(shù)前和術(shù)后指標(biāo)比較

2.2愈后術(shù)后早期復(fù)查冠脈造影(10例)或冠脈CTA(2例)均提示LIMA橋通暢性良好。25例患者均接受隨訪，平均隨訪6個(gè)月(1～12個(gè)月)。隨訪期間，全組患者無(wú)死亡，無(wú)心絞痛發(fā)作，生活質(zhì)量改善。

3　討論

近年由于醫(yī)療器械的發(fā)展，微創(chuàng)左胸小切口冠脈搭橋手術(shù)在世界范圍內(nèi)逐漸被廣大心臟外科醫(yī)生接受并得以發(fā)展。MIDCAB治療LAD病變有良好的遠(yuǎn)期通暢，與裸支架相比，不增加死亡率及心梗發(fā)生率，并且再血管化率MID組低于PCI組［1］。

LIMA做為MIDCAB的橋血管，其血流量在左鎖骨動(dòng)脈狹窄或閉塞患者是降低的。我們術(shù)前常規(guī)檢查雙上臂血壓，相差20 mm Hg以上考慮存在鎖骨下動(dòng)脈狹窄，需行超聲協(xié)助判斷。術(shù)前超聲測(cè)量LIMA直徑及血流可協(xié)助判斷LIMA是否可用。

本研究中，LIMA的游離是技術(shù)關(guān)鍵，我們采用了懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈牽開系統(tǒng)，胸壁切口僅需6 cm，游離LIMA時(shí)，從第一肋處開始分離。血管分支使用鈦夾夾閉，向上游離至第一肋上緣，向下游離至第五肋。遠(yuǎn)端離斷之前，先切開心包，探查L(zhǎng)AD，確定吻合位置。判斷LIMA游離長(zhǎng)度足夠后，全身肝素化，離斷LIMA。全組無(wú)1例LIMA損傷。

術(shù)中LAD放置冠狀動(dòng)脈分流器避免阻斷冠狀動(dòng)脈血流，因術(shù)野小，為避免分流器落入胸腔不易找出，可在分流器上系線，同理可應(yīng)用于血管夾。

1例手術(shù)患者肥胖，術(shù)中發(fā)現(xiàn)心表脂肪多，前降支尋找困難，此后我們盡量選擇體型偏瘦患者。我們選擇患者，注意觀察LAD是否繞過(guò)心尖，這在較小術(shù)野中有助于尋找LAD。術(shù)中LIMA與LAD吻合多在LAD中段，1例患者中段LAD走行在心肌內(nèi)，吻合于LAD遠(yuǎn)端，我們體會(huì)LIMA游離盡量長(zhǎng)，以滿足手術(shù)的需要。對(duì)LAD細(xì)小患者，因吻合困難，我們盡量不選擇此類患者行MIDCAB。1例患者術(shù)后行二次開胸止血，教訓(xùn)深刻，因術(shù)野狹小，乳內(nèi)動(dòng)脈分支更需要仔細(xì)止血。1例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜粘連，手術(shù)切口及手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，后來(lái)我們常規(guī)術(shù)前行胸CT協(xié)助判斷有無(wú)胸腔粘連。

心房纖顫是術(shù)后常見問(wèn)題，Nakamura等［2］報(bào)道OPCAB術(shù)后年齡超過(guò)75歲的患者心房纖顫發(fā)生率為40%，而平均年齡63歲的年輕患者發(fā)生率僅20%。我們組的發(fā)生率12% (3/25)，考慮與患者年齡偏低，手術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)。

本研究中，有10例為多支血管病變，患者平均年齡66歲，LAD閉塞或者迂曲，不適合PCI，我們將MIDCAB與PCI結(jié)合實(shí)施雜交手術(shù)，即Hybrid手術(shù)。先行MIDCAB手術(shù)，為前降支提供了良好血供，為右冠及旋支的介入治療提供了基礎(chǔ)。由于PCI術(shù)后需要雙重抗血小板治療，停藥以及MIDCAB術(shù)后的中和肝素操作可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成，所以大部分分站式雜交手術(shù)是外科操作在前［3］。多支血管病變行MIDCAB長(zhǎng)期效果不如單純LAD病變，被認(rèn)為是一種姑息治療，但結(jié)合介入治療的Hybrid治療可實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建［4］。

研究顯示MIDCAB的早期和晚期死亡率為1.3% 和3.2%。隨訪6個(gè)月3.6%的移植血管閉塞，7.2%有明顯狹窄，結(jié)果3.3%的目標(biāo)血管需要再血管化［5］。我們術(shù)后早中期無(wú)死亡，術(shù)后心絞痛癥狀消失，生活質(zhì)量改善。

我們認(rèn)為MIDCAB是治療單純LAD病變的良好選擇，MIDCAB與PCI結(jié)合的Hybrid治療將是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的一個(gè)重要手段。我們此組病例有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例進(jìn)行研究觀察。

參考文獻(xiàn)

1Cisowski M，Drzewiecki J，Drzewiecka-Gerber A，et al.Primary stenting versus MIDCAB: preliminary report comparison of two methods of revascularisation in single left anterior descending coronary artery stenosis.Ann Thorac Surg，2006，74: S1334-1339.

2Nakamura Y，Nakano K，Nakamura Y，et al.Hospital and midterm outcomes in elderly patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting: comparison with younger patients.Circ J，2004，68: 1184-1188.

3凌云鵬，盧明喻，鮑黎明，等.分站式雜交手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變.中國(guó)循環(huán)雜志，2014，29: 90-93.

4Holzhey DM，Jacobs S，Mochalski M，et al.Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization.Ann Thorac Surg，2008，86: 1856-1860.

5Cremer J，Schoettler J.The MIDCAB approach in its various dimensions.HSR proceedings in Intensive Care and Cardiovascular Anesthesia，2011，3: 249-253.

(收稿日期:2014－12－07)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.015

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 07－1012－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 814.47