鐘 愛，陳 健，鄭樹國(guó)，范毓東，李建偉，郭 鵬 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽研究所，重慶400038)

肝切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的有效途徑［1］。腹腔鏡肝切除術(shù)因術(shù)中出血少、術(shù)后所需止痛藥物劑量少、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后肝衰等并發(fā)癥發(fā)生率低、切口美觀和生理創(chuàng)傷小而廣受推崇。近年來(lái)隨著腹腔鏡器械設(shè)備不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)日益完善，國(guó)際上部分腔鏡中心腹腔鏡肝切除術(shù)從肝表面楔形切除，已拓展運(yùn)用于左、右半肝，擴(kuò)大左、右半肝，特殊部位(肝Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段)肝切除，解剖性肝段切除及活體肝移植供肝切取等復(fù)雜術(shù)式［2-3］。腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)已經(jīng)成為國(guó)際上認(rèn)可的治療肝臟良、惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［4］。但腹腔鏡左半肝切除因肝門解剖難度大，切緣鄰近中肝靜脈，手術(shù)難度大，肝臟切除范圍大，僅在少數(shù)肝臟外科中心開展。本研究回顧性對(duì)比分析2007年1 月至2014 年12 月我所行腹腔鏡左半肝切除術(shù)47例與開腹左半肝切除術(shù)46 例的原發(fā)性肝癌患者臨床資料，旨在探討腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌是否安全有效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

原發(fā)性肝癌患者93 例，腹腔鏡左半肝切除47 例，開腹左半肝切除46 例。2 種手術(shù)方式在年齡、性別分布方面比較P ＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。術(shù)前明確乙肝病毒感染比例及血漿AFP 明顯升高(大于500 ng/mL)比例，2 種手術(shù)方式比較P ＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)?；颊哂嘌荷笜?biāo)如白蛋白、總膽紅素、ALT、AST、血紅蛋白、尿素、肌酐、凝血酶原時(shí)間等比較P ＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn):①能耐受手術(shù)(重要器官功能良好);②術(shù)前原發(fā)性肝癌診斷明確;③門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管無(wú)癌栓，無(wú)肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤未浸潤(rùn)膈肌或周圍組織;④肝功能Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)或B級(jí)，無(wú)嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓癥及活動(dòng)性肝炎者;⑤ICG R15小于15%，肝硬化患者，剩余肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積大于50%;無(wú)肝硬化患者，剩余肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積大于35%;⑥腫瘤直徑小于10 cm，術(shù)中探查腫瘤無(wú)破裂，無(wú)血性腹腔積液;⑦之前未行RFA、TACE 等治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤侵犯肝門或合并門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管癌栓;②術(shù)后病理為轉(zhuǎn)移性肝癌;③合并嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓癥或活動(dòng)性肝炎。

表1 術(shù)前臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位全麻，頭高足低右傾30°。建立12 mmHg CO2氣腹，圍繞病灶扇形分布建立5 個(gè)戳卡。探查腹腔臟器和病灶情況(圖1a)，查找術(shù)前未知的轉(zhuǎn)移。解剖肝門并繞放預(yù)置肝門阻斷帶作為切肝所致的大出血時(shí)血流阻斷的準(zhǔn)備。肝實(shí)質(zhì)外glisson 鞘內(nèi)解剖分離左肝動(dòng)脈(圖1b)和門靜脈左支(圖1c)，結(jié)扎門靜脈左支，夾閉離斷左肝動(dòng)脈。翻動(dòng)肝左葉，結(jié)扎并離斷左肝靜脈和/或肝短靜脈(若分離可能可在切除肝實(shí)質(zhì)的最后階段離斷)，離斷左冠狀韌帶和左三角韌帶以游離左半肝。根據(jù)術(shù)前影像，術(shù)中探查情況，術(shù)中超聲，缺血線確定肝實(shí)質(zhì)切除平面(圖1d)。以雙極電凝刀在肝表面標(biāo)記切除線。超聲刀沿切緣由淺入深離斷肝實(shí)質(zhì)。中肝靜脈屬支及其他大于3 mm的管道用手術(shù)夾夾閉。用雙極電凝處理少量的出血和微量膽漏。切除肝實(shí)質(zhì)的最后，腔內(nèi)直線切割閉合器離斷左肝靜脈(圖1e)。標(biāo)本(圖1g)裝入標(biāo)本帶從恥骨上切口(圖1h)取出，取出后迅速皮下縫合，置入腹腔鏡鏡再次檢查肝斷面(圖1f)及腹腔，并用雙極電凝處理出血點(diǎn)和膽漏點(diǎn)。從溫氏孔放置腹腔引流管到術(shù)野附近。

圖1 肝癌腹腔鏡手術(shù)過程

1.3 隨訪

患者術(shù)后行腹部CT 檢查頻率為第1 年每3 個(gè)月1 次，第2年每4 個(gè)月1 次，之后半年1 次。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)死亡視為圍手術(shù)期死亡。若懷疑復(fù)發(fā)，則加行超聲造影和腹部CT 血管成像。明確復(fù)發(fā)后，根據(jù)具體患者情況選擇合適治療方案，如TACE，肝臟腫瘤射頻治療，開腹或腹腔鏡腫瘤切除術(shù)等。術(shù)后出現(xiàn)乙肝病毒復(fù)制增高的患者則按療程行抗病毒治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析，定性資料比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，定量資料比較采用t 檢驗(yàn)或H 檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 法計(jì)算生存率。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

腹腔鏡和開腹肝癌直徑比較，P =0.218，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡和開腹手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量比較，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡和開腹術(shù)中輸血率分別為12.8%與32.6%，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)切緣距離腫瘤邊緣最短距離均大于1 cm(表2)。

2.2 術(shù)后短期療效

腹腔鏡組術(shù)后ICU 時(shí)間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)功能時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開腹左半肝切除，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。兩種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，腹腔鏡和開腹分別為14.9%與23.9%，P =0.271 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中腹腔鏡組有3 例術(shù)后消化道出血，2 例斷面積液，1 例深靜脈導(dǎo)管真菌感染，1 例術(shù)后膽總管梗阻;開腹組有4 例斷面積液，3 例肺部感染，1 例膽漏，1 例膽漏及切口脂肪液化，1 例切口感染，1 例肝衰后并發(fā)多器官功能衰竭最終死于心臟衰竭。

2.3 術(shù)后長(zhǎng)期療效

隨訪時(shí)間為3 ～47 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為23 個(gè)月。術(shù)后1、3 年生存率腹腔鏡為91.5%、83.0%，開腹為84.8%、76.1%。術(shù)后1、3 年無(wú)瘤生存率腹腔鏡為74.5%、59.6%，開腹為65.2%、54.3%。

表2 術(shù)中和術(shù)后患者情況

3 討論

腹腔鏡相對(duì)于開腹肝切除術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［5-6］。繼腹腔鏡左外葉成為左外葉肝切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式以后，Belli 等［7］提出腹腔鏡左半肝切除術(shù)有望成為左半肝切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但目前腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的適應(yīng)證、安全性及可行性方面尚未達(dá)成共識(shí)，相關(guān)理論缺乏充足的臨床證據(jù)，因其手術(shù)難度較大仍僅在少數(shù)肝臟外科中心開展。

3.1 安全性及可行性分析

原發(fā)性肝癌的傳統(tǒng)方法是開腹肝切除術(shù)。本研究中行腹腔鏡左半肝切除治療的原發(fā)性肝癌的患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血率、術(shù)后ICU 住院時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后總住院時(shí)間均優(yōu)于同期行開腹左半肝切除患者。術(shù)后1 年及3 年總生存率及無(wú)瘤生存率2 種手術(shù)方式比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與納入病例數(shù)量和回顧性研究局限性有關(guān)。本研究結(jié)果表明:對(duì)符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性肝癌患者，腹腔鏡左半肝切除術(shù)安全、可行。

3.2 適應(yīng)證

腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的適應(yīng)證與開腹相似?；颊咭话闱闆r能耐受腹腔鏡手術(shù)的情況下，若左半肝手術(shù)切除范圍可確保有效切除病變肝組織，可根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料(如腹部B 超、腹部增強(qiáng)CT 等)判斷腫瘤大小、轉(zhuǎn)移及癌栓情況，并結(jié)合臨床和血液生化學(xué)數(shù)據(jù)判斷肝臟功能及肝硬化程度，選擇左半肝切除后剩余肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積能耐受手術(shù)的患者。在嚴(yán)格篩選患者情況下，行腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌是安全、可行的。

3.3 技術(shù)要點(diǎn)

腹腔鏡肝切除治療原發(fā)性肝癌存在的挑戰(zhàn)包括術(shù)中出血、腫瘤破裂、切緣陽(yáng)性等［8-9］。筆者總結(jié)本研究中47 例原發(fā)性肝癌患者行左半肝切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腹腔鏡左半肝切除技術(shù)要點(diǎn)為:有效控制出入肝血流，有效控制出血，把握正確切除平面，選擇合理手術(shù)入路。術(shù)前完備影像學(xué)檢查以了解肝門部血管及膽管情況，在入肝血流控制上使用腹腔鏡解剖性肝切除技術(shù)理念［10-11］。肝實(shí)質(zhì)外glisson 鞘內(nèi)解剖分離夾閉離斷左肝動(dòng)脈，左肝靜脈和肝短靜脈可包埋縫合或暫不處理，待切除肝實(shí)質(zhì)最后閉合器離斷。出肝血流控制上，門靜脈左支切肝前先行結(jié)扎，可防止可吸收夾或鈦夾滑脫。術(shù)中有效控制出血是腹腔鏡左半肝切除術(shù)成功實(shí)施的關(guān)鍵。術(shù)中配合超聲判斷離斷平面肝內(nèi)管道位置，控制中心靜脈壓以減少切肝過程中肝靜脈系統(tǒng)出血量。使用超聲刀切肝時(shí)，直徑不大于3 mm 的脈管可直接凝固切斷，直徑大于3 mm 的脈管應(yīng)用鈦夾或生物夾夾閉后離斷，直徑大于7 mm 的脈管可采用腹腔鏡下直線切割閉合器離斷。取出標(biāo)本后配合雙擊電凝處理肝臟斷面滲血，活動(dòng)性出血采用Prolene 線縫扎止血。根據(jù)術(shù)前影像，術(shù)中探查情況，術(shù)中超聲，控制入肝血流后肝表面缺血線和中肝靜脈位置綜合確定肝實(shí)質(zhì)切除平面。以雙極電凝刀在肝表面標(biāo)記切除線。

開腹前入路右半肝切除術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)已得到認(rèn)可［12］。Tanaka 等［13］在開腹左半肝切除術(shù)中采用了有別于常規(guī)入路的“左半肝前入路切除術(shù)”。本研究中16 例患者采用類似“左半肝前入路切除術(shù)”手術(shù)入路，即先不翻動(dòng)有腫瘤的左肝，暫不處理左肝靜脈和離斷左肝周邊韌帶，在肝實(shí)質(zhì)切除最后，以腹腔鏡腔內(nèi)直線切割閉合器離斷肝實(shí)質(zhì)和左肝靜脈，減少腫瘤組織翻動(dòng)，減少腫瘤擠壓和破裂概率。

總之，若有效控制出入肝血流，有效控制出血，把握正確切除平面，選擇合理手術(shù)入路，腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌具有安全性、有效性。其選擇性應(yīng)用于原發(fā)性肝癌患者的術(shù)中、圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期療效較開腹左半肝切除具有優(yōu)勢(shì)，但尚需大樣本、前瞻性病例對(duì)照研究。本研究認(rèn)為腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌安全有效，可作為左半肝切除治療原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推廣與應(yīng)用。

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