石海山，曹 川，陳 亮，李曉格，李世榮 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院整形美容外科，重慶400038)

聚丙烯酰胺水凝膠(polyacrylamide hydrogel，PAAG)作為軟組織填充材料曾經(jīng)在世界范圍內(nèi)被廣泛使用超過20 年，1997 年由烏克蘭引入中國市場。聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快等特點，因此在國內(nèi)被廣泛應用。但由于術(shù)后諸多并發(fā)癥的報道，2006 年被國家食品藥品監(jiān)督局禁用。近年來，越來越多的受術(shù)者由于并發(fā)癥或其他原因到醫(yī)院就診并要求取出注射材料。2009 年1 月至2014 年6 月，我院共收治PAAG 注射隆乳術(shù)后患者212 例，現(xiàn)就聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的分析與處理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009 年1 月至2014 年6 月就診于我科診斷雙側(cè)PAAG 注射隆乳術(shù)后，并行注射隆乳材料取出術(shù)的患者共212例，均為女性。所有患者在手術(shù)前接受雙側(cè)乳腺彩超或磁共振(MRI)檢查評估PAAG 注射的層次及分布范圍。根據(jù)治療方式不同分為手術(shù)組和抽吸組，手術(shù)組134 例使用經(jīng)乳暈切口手術(shù)治療，年齡27 ～61 歲，平均40 歲，PAAG 注射隆乳術(shù)后5 ～16年，平均11 年;抽吸組78 例直接用針抽吸，年齡25 ～55 歲，平均39 歲，PAAG 注射隆乳術(shù)后4 ～15 年，平均10 年。

1.2 方法

經(jīng)乳暈切口直視下手術(shù)方法(圖1、圖2):在全麻或局部浸潤麻醉下進行，做乳暈下切口，其中部分患者因PAAG 移位需附加手術(shù)切口，鈍銳性分離至乳腺后間隙，探及并打開包膜，通過擠壓及負壓吸引引流填充材料，多為淡黃色膠凍狀物質(zhì)，一般可見細顆粒狀物質(zhì)，用刮匙用力刮除附著于囊腔壁的材料。如術(shù)中探及明顯硬塊或硬結(jié)形成，應一并去除。生理鹽水反復沖洗囊腔直至吸出物清亮。若同時伴有乳腺感染，應采用H2O2加生理鹽水反復沖洗，術(shù)后需要加強全身抗感染治療。術(shù)區(qū)留置引流管，加壓包扎。

用針直接抽吸方法(圖3):在局部麻醉或全麻下進行，穿刺點一般選擇在乳房下皺襞線附近或乳房外下象限與胸壁交界處，部分患者因PAAG 移位，需要進行多點穿刺。用手術(shù)刀在穿刺點做約3 mm 切口，吸脂針穿刺至PAAG 所在囊腔，注入腫脹液，局部按摩使腫脹液與PAAG 充分混合稀釋。用20 mL空針或負壓吸引器抽吸，可見淡黃色膠凍狀填充物被吸出。反復沖洗、抽吸至沖洗液變清亮且無明顯填充材料流出為止，縫合切口。

同期置入乳房假體(圖4):在全麻下進行，經(jīng)乳暈切口取出PAAG 后，用慶大霉素和生理鹽水反復沖洗囊腔。根據(jù)患者情況選擇乳房假體置入層次，適當分離腔隙后置入乳房假體，調(diào)整假體位置至乳房形態(tài)滿意后留置引流管，逐層縫合，包扎固定。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料應用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P ＜0.05 差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1 經(jīng)乳暈切口術(shù)中取出的PAAG

圖2 PAAG 導致局部組織變性

圖3 用針抽吸取出PAAG(箭頭所示:PAAG 經(jīng)穿刺口流出)

圖4 PAAG 移位，注射材料滲漏向下移位

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥的發(fā)生情況

手術(shù)組中乳房硬塊或硬結(jié)84 例(62.7%)、乳房或胸部疼痛41 例(30.6%)、發(fā)熱7 例(5.1%)、感染14 例(10.4%，其中哺乳期感染8 例)、注射材料移位18 例(13.4%，腋下5 例、腹部7 例、胸壁4 例、會陰及腹股溝2 例)、乳房畸形或雙側(cè)乳房不對稱15 例(11.2%)。抽吸組中乳房硬塊或硬結(jié)47 例(60.3%)、乳 房 或 胸 部 疼 痛24 例(30.8%)、發(fā) 熱2 例(2.6%)、注射材料移位10 例(12.8%，腋下2 例、腹部4 例、胸壁3 例、胸壁及腹部1 例，見圖4)、乳房畸形或雙側(cè)乳房不對稱10 例(12.8%)，無乳房感染病例。所有病例中有1 種臨床癥狀者152 例(手術(shù)組89 例，抽吸組63 例)，同時有2 種及以上臨床癥狀患者60 例(手術(shù)組45 例，抽吸組15 例)。

2.2 術(shù)后恢復情況

手術(shù)組中體檢或超聲發(fā)現(xiàn)乳房硬結(jié)4 例，3 例因乳房硬結(jié)或PAAG 殘留再次行手術(shù)治療;抽吸組11 例術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳房硬結(jié)，7 例因乳房硬結(jié)或PAAG 殘留再次行手術(shù)治療，2 組比較差異具有統(tǒng)計學意義，術(shù)后恢復情況見表1。

表1 術(shù)后恢復情況［例(%)］

3 討論

PAAG 是由2.5% ～5%交聯(lián)的丙烯酰胺(聚丙烯酰胺)與95% ～97.5 %水所形成一種無毒、無免疫原性、穩(wěn)定的化合物［1-3］，它的毒性主要來源于丙烯酰胺單體。在生產(chǎn)PAAG 過程中不能完全避免丙烯酰胺單體的污染，但其濃度一般低于0.1%，另外PAAG 在體內(nèi)可能再次變?yōu)楸０穯误w［4］。如果丙烯酰胺在體內(nèi)聚集則可能會引起中毒表現(xiàn)。目前有研究也證實［1，5］丙烯酰胺單體具有細胞毒性、神經(jīng)毒性及腎毒性。

患者發(fā)生并發(fā)癥原因有:①注射材料移位。PAAG本身具有可流動性，在注入人體后周圍難以形成完整、可靠的包膜，在重力、外力以及胸大肌收縮力等作用下，容易突破本身脆弱的包膜而發(fā)生移位［6］。PAAG移位主要表現(xiàn)為乳房輪廓外出現(xiàn)的隆起性包塊，也可表現(xiàn)為流動性包塊，范圍向上可到腋窩、鎖骨下，向下可擴散至臍平面甚至腹股溝及會陰部，左右可超過腋后線［7］，臨床中以腋下、胸壁和腹部的移位較為常見。②發(fā)熱。PAAG 注射隆乳術(shù)后發(fā)熱以持續(xù)性低熱為主，在本組中所有病例PAAG 取出后，發(fā)熱癥狀均消失。一般認為與機體內(nèi)PAAG 所引起的免疫反應有關(guān)，但尚缺乏客觀、準確的免疫學檢測指標支持。③疼痛。一般以雙上肢活動時表現(xiàn)明顯，也可表現(xiàn)為上肢活動受限。目前多認為與PAAG 注射術(shù)后胸大肌及乳腺組織的變性、局部硬結(jié)的形成或胸大肌的慢性炎癥有關(guān)［8］。而且在移除PAAG 后，這種疼痛可能難以完全緩解。④感染。PAAG 注射隆乳術(shù)后的感染多發(fā)生在女性的哺乳期，主要是由于注射PAAG 過程中損傷乳腺導管、材料直接堵塞乳腺導管以及PAAG 在局部介導的炎性反應導致乳腺導管的纖維化而堵塞，在哺乳期泌乳的增加以及乳腺導管的堵塞導致乳汁的淤積，細菌可能通過乳腺導管逆行進入乳腺內(nèi)而導致感染的發(fā)生。同時在體內(nèi)的PAAG 本身就是良好的細菌培養(yǎng)基［9］，這也大大增加了感染的風險。先前的研究表明，注射隆乳術(shù)后的女性進行哺乳發(fā)生感染的概率超過50%，所以我們建議接受過PAAG 注射隆乳術(shù)的患者不要進行母乳喂養(yǎng)［10］。⑤乳腺畸形。乳腺畸形的臨床表現(xiàn)多種多樣，發(fā)生原因與PAAG 在體內(nèi)受到外力作用突破包膜形成移位密切相關(guān)［6］。⑥乳房硬塊或硬結(jié)。臨床上以皮下、乳腺內(nèi)或胸大肌內(nèi)的硬結(jié)常見，可以三者共同存在，也可僅僅局限于一個層次，可以表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或散在性結(jié)節(jié)。形成的原因主要與PAAG 注射層次不正確、分布不均勻、注射過量以及術(shù)后不正確的按摩方法有關(guān)［11］。

注射隆乳術(shù)后PAAG 取出的方法主要分為用針直接抽吸和開放手術(shù)治療。相對于開放手術(shù)治療，抽吸治療手術(shù)切口小，術(shù)后恢復快，但較難清除結(jié)節(jié)內(nèi)以及與周圍組織嚴重粘連的注射材料。而且在實際的手術(shù)過程中，如果沒有超聲儀器的引導，也不能完全確保抽吸針管準確進入PAAG 所在囊腔。理論上PAAG 應該被注入乳腺后間隙，但可能由于注射術(shù)者的操作或術(shù)后PAAG 移位，導致PAAG 多層次的分布，這也給抽吸治療帶來了很多困難。行開放手術(shù)治療，術(shù)者可以在直視下進行手術(shù)操作，不僅可以準確地探查PAAG 分布的范圍及層次，而且能夠同時去除游離的、結(jié)節(jié)內(nèi)以及多層次分布的PAAG。包膜組織含有較多的PAAG，應該在手術(shù)過程中一并除去包膜組織［12］，但是否同時完全清除變性的乳腺或胸大肌組織仍是一個值得討論和研究的問題。對于PAAG 注射隆乳術(shù)后乳房感染或膿腫的患者，為了徹底清除感染壞死組織以及保證膿腔的充分引流，也只能采取開放手術(shù)治療的方法。本組病例中采用乳暈切口，我們認為相對于腋窩切口，乳暈切口可以提供更好的手術(shù)視野，以方便術(shù)中止血、清除結(jié)節(jié)以及去除包膜組織等操作，并且能夠同時清除部分向腹部或胸部移位的注射材料。臨床上也有采用乳房下皺襞切口直視下行PAAG 取出術(shù)［13］，也取得了較好的治療效果，但我們認為其術(shù)后瘢痕較為明顯，不宜常規(guī)使用。盡管乳暈切口較抽吸治療的切口大，但其較為隱蔽，且術(shù)后瘢痕不是特別明顯，仍能為大部分患者所接受。同時，因為開放手術(shù)治療時術(shù)中一并清除了包膜及部分變性組織，術(shù)后乳房的塌陷及變形會更為明顯，這會在一定程度上影響患者對術(shù)后乳房形態(tài)的滿意度。

對于取出PAAG 的患者，我們一般推薦術(shù)后6 個月后再行硅膠假體植入術(shù)，因為同期手術(shù)會大大增加術(shù)區(qū)感染的風險，甚至導致植入乳房假體取出或二次手術(shù)。但在臨床工作中，確實存在一部分患者難以接受PAAG 取出術(shù)后乳房形態(tài)的改變而強烈要求在取出PAAG 的同期植入乳房硅膠假體以改善外觀，對于這部分患者，我們應該掌握嚴格的篩選條件:①乳房無感染跡象;②術(shù)前需要完善MRI 檢查以確保PAAG 材料僅局限于乳房后間隙，無移位;③在取出PAAG 后，乳房留有足夠健康的乳腺組織以覆蓋乳房假體;④患者的身體健康狀況良好，沒有感染的高危因素。PAAG注射隆乳術(shù)后患者的乳腺組織及胸大肌因受壓變薄或者受到PAAG 的侵蝕而變性，術(shù)前及術(shù)中應該仔細評估乳腺組織及胸大肌的情況。臨床上有很多關(guān)于選擇假體植入層次的報道［14-15］，但我們認為每個患者的實際情況不同，很難有一種方法能夠適用于所有患者。術(shù)者應該根據(jù)每個患者的自身情況，選擇適宜的假體植入層次以確保假體植入后有足夠的正常軟組織覆蓋，保持術(shù)后良好的乳房形態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

據(jù)統(tǒng)計我國曾有近20 萬女性患者接受過PAAG注射隆乳術(shù)，并且很多患者已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，因此PAAG 取出以及相關(guān)并發(fā)癥的處理是整形外科以及乳腺外科醫(yī)生不得不面對的一個重要問題。經(jīng)乳暈切口直視下手術(shù)能夠同時取出游離的PAAG 以及其形成的包膜和結(jié)節(jié)，這樣能夠最大限度清除PAAG 并獲得良好的治療效果。值得注意的是，不管采用何種治療方法都不可能完全取出體內(nèi)的PAAG 材料。雖然目前沒有確切的證據(jù)證實乳腺癌與PAAG 有直接的相關(guān)性，但PAAG 注射隆乳術(shù)后可能會給乳腺癌的早期診斷帶來一定的困難［16］。同時由于年輕女性體內(nèi)雌、孕激素分泌水平高，乳腺癌更容易發(fā)生淋巴和血液的轉(zhuǎn)移［17］，而接受PAAG 隆乳術(shù)的患者多為青年女性，一旦誤診或漏診會帶來比較嚴重的后果。這都提醒我們需要對PAAG 注射隆乳術(shù)后的患者進行長期的跟蹤和隨訪。

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