彭建東

摘要 本文就1例單純腹壁刀傷處理失誤致失血性休克做一簡單介紹。該病例提示我們不可忽視腹壁傷的處理，對(duì)于腹部穿透?jìng)?，不論是否傷及?nèi)臟，傷口均應(yīng)該完善止血，逐層縫合，傷口較小時(shí)，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大傷口，切忌僅僅縫合皮層了事。

關(guān)鍵詞 單純腹壁刀傷 處理失誤 失血性休克

病歷資料

患者，男，20歲。因“腹部刀刺傷”于2013年5月2日來我院外科門診就診。來院時(shí)，患者除傷口疼痛外無其他不適。查體：血壓120/75mmHg，脈搏76次份，神志清楚，表情自然，自動(dòng)體位，腹平坦，臍右1cm處可見一長1.5cm橫行小傷口，傷口探查與腹腔相通，但未見明顯出血點(diǎn)，腹肌軟，僅傷口處輕壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腹部B超檢查未見腹腔積液，腹內(nèi)臟器未見損傷，腹部平片未見膈下游離氣體。因傷口小，深層縫合不便，門診醫(yī)師僅縫合皮下組織和皮膚，即讓患者回家，囑若有不適，來院復(fù)診。患者回家后4天里，因僅有輕微腹痛，進(jìn)食和活動(dòng)均無較大影響，因此未來院復(fù)診。至第5天，活動(dòng)時(shí)感頭暈、心慌，站立時(shí)突然暈倒，再次來我院復(fù)診。查體：血壓90/60 mmHg，脈搏105次份，貧血貌、皮膚、口唇、指甲均蒼白，腹部輕微膨隆，腹肌軟，全腹輕壓痛，反跳痛弱陽性，移動(dòng)性濁音陰性，腹部B超提示腹腔大量積液，腹腔穿刺抽出不凝血，血常規(guī)示RBC 2.2×10¹²/L，HGB 43g/L，診斷為失血性休克。急診行剖腹探查術(shù)，見腹腔大量積血，共吸出積血和凝血塊2300ml，但腹內(nèi)未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，最后檢查腹壁傷口，見臍右lcm處腹壁上有一個(gè)1cm長裂口，其內(nèi)凝血塊堵塞，祛除凝血塊，見右腹直肌被刺穿，腹壁下動(dòng)脈斷裂，出血呈放射狀，結(jié)扎止血，清理傷口后按關(guān)腹原則縫合傷處腹壁各層。術(shù)中術(shù)后共輸血2000ml，治療10天，痊愈出院。

討論

對(duì)于腹部穿透?jìng)幕颊?，臨床醫(yī)師往往特別注重腹內(nèi)臟器傷，對(duì)腹壁傷可能造成的后果認(rèn)識(shí)不足，單純的腹壁傷，多不會(huì)造成嚴(yán)重后果，但如果傷及腹壁血管時(shí)，處理不當(dāng)亦可造成嚴(yán)重出血。該患者右腹壁下動(dòng)脈斷裂，但傷后血管斷端回縮，所以傷口無明顯出血，門診醫(yī)師忽視了腹壁下動(dòng)脈損傷的可能性，錯(cuò)誤判斷未傷及血管，加之傷口又小，逐層縫合較困難，僅縫合皮下組織和皮膚，這是造成處理失誤的主要原因。

腹壁下動(dòng)脈位于腹直肌深面，傷后出血沿著腹膜破口流入腹腔，造成腹腔積血，而不形成腹壁血腫，且該患者年輕體壯，腹膜對(duì)血液刺激不敏感，直至術(shù)前無明顯腹膜刺激征。血液進(jìn)入腹腔時(shí)，腹痛不明顯，失血后造血系統(tǒng)代償功能較強(qiáng)，血管調(diào)節(jié)功能也較好，加之傷口內(nèi)凝血塊的填塞作用也減慢了出血的速度，因此傷后幾天休克癥狀不明顯，飲食活動(dòng)無大礙，故未來院復(fù)診，這也是造成延誤治療致失血性休克的原因之一。

該病例提示我們不可忽視腹壁傷的處理，對(duì)于腹部穿透?jìng)?，不論是否傷及?nèi)臟，傷口均應(yīng)該完善止血，逐層縫合的原則，傷口較小時(shí)，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大傷口，切忌為圖方便，僅僅縫合皮層了事。