吳軍武 肖芒 金云飛

[摘要] 目的 對(duì)比觀察開(kāi)放式乳突根治術(shù)（ORM）和完壁式乳突根治術(shù)（CRMS）和開(kāi)放式乳突根治術(shù)伴乳突填塞術(shù)（ORM-MT）治療膽脂瘤型中耳炎（COM）的臨床療效，并探討術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)的原因及處理措施。 方法 將130例單耳患病的COM患者隨機(jī)分為ORM組（46例）、CRMS組（38例）及ORM-MT組（46例），比較三組患者平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值和氣骨導(dǎo)差值及隨訪期間膽脂瘤復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 三組患者術(shù)前平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值和氣骨導(dǎo)差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月CRMS組氣導(dǎo)聽(tīng)閾值和氣骨導(dǎo)差值均明顯低于ORM組（q=12.055、7.761，P<0.01），ORM-MT組氣導(dǎo)聽(tīng)閾值和氣骨導(dǎo)差值亦低于ORM組（q=8.764、11.443，P<0.01）；但CRMS組與ORM-MT組氣導(dǎo)聽(tīng)閾值和氣骨導(dǎo)差值比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（q=1.170、0.575，P>0.05）；ORM、CRMS及ORM-MT組分別復(fù)發(fā)5耳（10.9%）、9耳（23.7%）、4耳（8.7%），CRMS組復(fù)發(fā)率明顯高于ORM組和ORM-MT組（χ2=6.640、9.072，P<0.05）。 結(jié)論 CRMS術(shù)、ORM-MT術(shù)在改善COM患者聽(tīng)力方面優(yōu)于ORM術(shù)，但CRMS術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此ORM-MT術(shù)最佳。對(duì)面神經(jīng)嵴較高、引流不暢的膽脂瘤復(fù)發(fā)患者應(yīng)行乳突再根治術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 膽脂瘤型中耳炎；開(kāi)放式乳突根治術(shù)；完壁式乳突根治術(shù)；開(kāi)放式乳突根治術(shù)伴乳突填塞術(shù)

[中圖分類號(hào)] R764.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0062-03

膽脂瘤型中耳炎（cholesteatoma otitis media，COM）可對(duì)患者中耳聽(tīng)力系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與相鄰顱骨產(chǎn)生進(jìn)行性破壞，常引起嚴(yán)重不良后果[1]。乳突根治術(shù)能徹底清除COM病變組織[2]，是當(dāng)前治療COM的最可靠方法，其常用術(shù)式包括開(kāi)放式乳突根治術(shù)（open radical mastoidectomy，ORM）和完壁式乳突根治術(shù)（complete bi-style radical mastoid surgery，CRMS）和開(kāi)放式乳突根治術(shù)伴乳突填塞術(shù)（open radical mastoidectomy-mastoid tamponade，ORM-MT）。2010年8月～2012年7月，我們對(duì)比觀察了ORM、CRMS及ORM-MT 3種不同乳突根治術(shù)治療COM的近期療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2010年8月～2012年7月我院耳鼻咽喉科收治的130例單耳患病的COM患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲，遷延不愈的耳流膿史2～20年；②蝸窗、咽鼓管功能正常，聽(tīng)力測(cè)試為混合性耳聾或傳導(dǎo)性耳聾；③經(jīng)臨床癥狀、耳鏡及CT檢查確診為COM。合并高血壓、糖尿病、血液病等全身性疾病患者不納入本項(xiàng)研究。130例COM患者臨床表現(xiàn)為聽(tīng)力減退及耳孔反復(fù)流膿，其中伴頭暈28例、顱內(nèi)感染15例；松弛部干性穿孔16例、松弛部穿孔并肉芽或內(nèi)陷袋114例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為ORM組（46例）、CRMS組（38例）及ORM-MT組（46例），三組COM患者性別構(gòu)成比、平均年齡、病程及臨床表現(xiàn)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

ORM組：取耳后切口，骨膜下分離并暴露外耳道后壁和乳突區(qū)，掀起乳突表面結(jié)締組織及骨膜，做成蒂在上方長(zhǎng)約3.0 cm、寬約2.5 cm的肌骨瓣膜。常規(guī)行乳突輪廓化，清除膽脂瘤及其皮質(zhì)。對(duì)于合并顱內(nèi)并發(fā)癥者，切除患側(cè)骨板并開(kāi)放引流，除掉肉芽組織；重建聽(tīng)骨鏈，顳肌膜成形鼓室，建立起中鼓室到咽鼓管的通暢引流系統(tǒng)。行耳甲腔成形，采用膠原海綿填塞乳突腔，縫合切口并包扎，術(shù)畢。CRMS組：切口與組織分離同ORM組，術(shù)中將骨性外耳道后壁和乳突皮質(zhì)切除，保留低位骨橋，徹底清除膽脂瘤等病變組織；通過(guò)面神經(jīng)隱窩開(kāi)放后鼓室，在原鼓竇入口處填充、松解或者重建聽(tīng)骨鏈；修復(fù)骨膜穿孔，經(jīng)骨橋覆蓋鼓竇劑上鼓室區(qū)。ORM-MT組：在ORM術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)中開(kāi)放乳突前切割鉆磨患者自體皮質(zhì)骨，收集健康自體骨粉；將健康自體骨粉填塞于乳突尖端、竇腦膜角、鼓竇、上鼓室，于填塞部位均勻鋪平；筋膜修復(fù)鼓膜并覆蓋上骨粉填充部位外側(cè)，保證骨粉無(wú)裸露；重建外耳道，術(shù)畢。三組術(shù)后均應(yīng)用抗生素1周，1周后拆除耳后切口縫線。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月均進(jìn)行純音聽(tīng)閾測(cè)試，測(cè)定0.25 kHZ、1 kHZ、2 kHZ、4 kHZ平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值和氣骨導(dǎo)差值。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均（11.8±4.6）個(gè)月，無(wú)失訪病例?；颊叱鲈汉?周、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月回院復(fù)查，觀察患者COM復(fù)發(fā)情況。COM復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：具有明顯的反復(fù)的耳道分泌物聚集或流出特征伴有不同程度的聽(tīng)力下降；實(shí)驗(yàn)室涂片檢查及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果表明分泌物有細(xì)菌或霉菌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析的Student-Newman-Keuls檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值、氣骨導(dǎo)差值及干耳時(shí)間比較

三組患者術(shù)前平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值和氣骨導(dǎo)差值比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后三組者平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值、氣骨導(dǎo)差值及平均干耳時(shí)間比較，則均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。其中CRMS組和ORM-MT組平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值、氣骨導(dǎo)差值及平均干耳時(shí)間均明顯高于ORM組（P<0.01）；而CRMS組和ORM-MT組組間上述三個(gè)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=1.170、0.575、1.133，P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 三組隨訪期間膽脂瘤復(fù)發(fā)情況比較

ORM、CRMS及ORM-MT組分別復(fù)發(fā)5耳（10.9%）、9耳（23.7%）、4耳（8.7%）。CRMS組復(fù)發(fā)率明顯高于ORM組（χ2=6.640，P=0.016）和ORM-MT組（χ2=9.072，P=0.002）。

2.3 術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)的處理措施

18例術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)患者中4例經(jīng)耳內(nèi)鏡處理復(fù)發(fā)膽脂瘤，切除肉芽；另14例行乳突再根治術(shù)。均再隨訪10個(gè)月，17例患者21～40 d獲得干耳且隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)，1耳仍存在間斷性流膿。

3 討論

目前，臨床上多采用乳突根治術(shù)治療COM。該術(shù)式主要目的是完全徹底地清除病變組織，防治流膿并最終獲得干耳[3]；其次才是考慮保存或恢復(fù)患者聽(tīng)力功能及保留患者耳道完整鼓臂，消滅術(shù)腔[4]。單純ORM具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)[5]；但術(shù)中如開(kāi)放全部乳突氣房、磨除外耳道后上骨壁，切除上鼓室外側(cè)壁、開(kāi)放后鼓室等操作，太過(guò)側(cè)重于徹底清除病灶，容易破壞耳道傳音結(jié)構(gòu)，造成患者聽(tīng)力下降且難以恢復(fù)[6]。

ORM-MT適用于病變范圍較廣的COM，術(shù)中暴露良好且能徹底清除病變組織[7]，乳突腔填塞技術(shù)能縮小術(shù)腔，使乳突腔重新上皮化，創(chuàng)造一個(gè)干燥、自凈且容積小的乳突腔，盡可能保持患者外耳道完整性，防止聲音彌散[8]；自體皮質(zhì)骨粉與自身組織親和骨化，逐漸形成近似生理化的外耳結(jié)構(gòu)，維持了外、中耳道對(duì)聲波的增壓作用，利于改善聽(tīng)力[9]。CRMS保留了COM患者骨性外耳道后上壁和上鼓室外壁，基本維持了原有鼓室容積，無(wú)開(kāi)放的乳突術(shù)腔，不需定時(shí)清理乳突術(shù)腔內(nèi)痂皮，利于患者術(shù)后聽(tīng)力的恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示ORM組、CRMS組、ORM-MT組平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值和氣骨導(dǎo)差值均較術(shù)前有著明顯降低，其中CRMS組、ORM-MT組較ORM組改善更為明顯（P<0.01）。

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)CRMS組、ORM-MT組、ORM組均有膽脂瘤復(fù)發(fā)病例，其原因可能是：①膽脂瘤具有侵襲性強(qiáng)的生物學(xué)行為，容易破壞、吸收周?chē)琴|(zhì)[11]；②術(shù)后膽脂瘤組織的殘留，常見(jiàn)的容易殘留的部位包括竇腦膜角、乳突內(nèi)深邃的氣房、面部神經(jīng)周?chē)臍夥考叭橥患鈁12]；③引流不暢，如患者的鼓竇入口或外耳道口的狹窄或堵塞、面神經(jīng)嵴過(guò)高等因素[13]。患者的面神經(jīng)嵴過(guò)高，術(shù)后阻礙乳突皮屑的排出，術(shù)腔通氣不暢且影響換藥[14]。耳科醫(yī)生擔(dān)心磨低面神經(jīng)嵴可能有損面神經(jīng)，導(dǎo)致引流不暢。但本研究顯示，三組共計(jì)18例膽脂瘤復(fù)發(fā)患者中4例患者術(shù)腔有膽脂瘤，但術(shù)腔引流通暢，經(jīng)耳內(nèi)鏡下清理1～3次即可獲得干耳；另14例術(shù)腔引流不暢，主要因面神經(jīng)嵴較高、外耳道狹窄、鼓竇或乳突腔開(kāi)放不夠，需再次根治，徹底清除病灶。

ORM-MT組COM復(fù)發(fā)率明顯高于ORM-MT組和ORM組。提示CRMS術(shù)、ORM-MT術(shù)在改善COM患者聽(tīng)力方面優(yōu)于ORM術(shù)，但CRMS術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。究其原因可能是，相對(duì)于開(kāi)放式手術(shù)而言，CRMS術(shù)對(duì)鼓竇的顯示受限，造成病灶清除不夠徹底（常見(jiàn)于鼓竇、二窗區(qū)域、前后鼓峽等處），應(yīng)常進(jìn)行二次探查；CRMS術(shù)未形成開(kāi)放腔[15]，難以發(fā)現(xiàn)早期病變組織，術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查。

值得注意的是在實(shí)際的臨床操作中，術(shù)前應(yīng)對(duì)COM患者耳道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇對(duì)藥物較為敏感的藥物進(jìn)行術(shù)后抗炎治療；術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作，切勿造成不必要的損傷；術(shù)后保證引流通暢，防止病變?cè)俅螐?fù)發(fā)及感染、粘連的發(fā)生；定期隨訪，清理術(shù)腔，保護(hù)手術(shù)部位的新生上皮，直到術(shù)腔輪廓逐漸清晰并覆蓋上新生上皮，最終完全上皮化。

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（收稿日期：2014-08-18）