展慧慧 王春生 北京市回民醫(yī)院中醫(yī)科(北京 100054)

王春生從肝脾論治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)*

展慧慧 王春生△北京市回民醫(yī)院中醫(yī)科(北京 100054)

王春生主任秉承家學(xué)，后又師從全國(guó)名老中醫(yī)許彭齡先生，業(yè)醫(yī)36載，是北京市第四批名老中醫(yī)和全國(guó)第五批名老中醫(yī)指導(dǎo)老師，善治脾胃病。對(duì)于慢性萎縮性胃炎，恩師提出其病機(jī)根本為脾虛，首要病因?yàn)楦斡?，發(fā)病的關(guān)鍵因素是氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)失衡。臨床中尊師采用健脾、疏肝、調(diào)氣之法治之，收效頗豐。

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病與疑難病,是胃黏膜上皮受到侵害，固有腺體數(shù)量減少,可伴有腸腺化生的慢性炎性疾病[1]。屬于中醫(yī)“胃痞”、“虛痞”、“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”等范疇[2]。常表現(xiàn)為胃脘脹滿、疼痛，可伴有噯氣、反酸、惡心、嘈雜、納呆等。目前研究表明CAG的發(fā)病率，對(duì)于無(wú)幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)感染者每年增加0.3%，有Hp感染者每年增加1.8%；每年的癌變率為0.5%～1%，伴腸上皮化生者癌變率約為1.9%[3，4]。中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎能提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)胃黏膜血液循環(huán)，消除腸化及異型增生[5]。實(shí)驗(yàn)研究EGF和EGFR-mRNA的過(guò)表達(dá)可能是CAG胃黏膜腸上皮化生、異型增生乃至胃癌發(fā)生的關(guān)鍵因素之一，中醫(yī)藥治療可以降低其表達(dá)[6]。吾師發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)治療CAG，能明顯改善患者癥狀，延緩萎縮及癌變速度，彌補(bǔ)西藥治療之副作用?，F(xiàn)將尊師治療經(jīng)驗(yàn)歸結(jié)如下，以饗同道。

CAG的演變規(guī)律通常為：慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→不完全腸上皮化生(IM)→中度或重度異型增生(Dys)→胃癌[7]?？梢?jiàn)CAG尤其是伴有腸上皮化生者，通常被認(rèn)為是胃癌癌前病變。由于CAG是一個(gè)漫長(zhǎng)的形成過(guò)程，病程纏綿，遷延日久難愈，久病多虛，結(jié)合其病程長(zhǎng)和病性特點(diǎn)，尊師總結(jié)出本病病位在胃，與肝脾關(guān)系密切；病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾虛，標(biāo)實(shí)責(zé)之肝郁氣滯、痰濕、濕熱和血瘀，辨證重在“脾虛和氣滯”。

1 治病求本-健脾 《脾胃論》：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。后人更將脾胃視為后天之本。王師在古人基礎(chǔ)上提出：百病皆從口入。隨著生活節(jié)奏加快，很多人飲食結(jié)構(gòu)不規(guī)律，加之生活習(xí)慣不良，長(zhǎng)期憂思勞倦，易傷中焦脾土，正如《難經(jīng)·四十九難》所言：“飲食勞倦則傷脾”。再者，CAG病程纏綿，胃病日久，久病多虛，易損后天。脾乃后天之本，若傷及，則運(yùn)化失權(quán)，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濕郁久化熱，濕熱從生，輾轉(zhuǎn)日久，氣機(jī)不暢，氣滯推血不行，易致血瘀。所以，本病的病機(jī)根本為脾虛，脾虛可以產(chǎn)生痰濕、濕熱、氣滯和血瘀，這些標(biāo)實(shí)的病理產(chǎn)物又可進(jìn)一步加重脾虛之本，臨床常表現(xiàn)為食后腹脹、胃脘痞滿、納呆、便溏等。因此，治療著重在健脾，王老常用四君子以健脾氣，充后天；痰濕者酌加半夏以燥濕化痰；濕熱者佐以黃連以清熱燥濕；氣機(jī)不暢者加木香以快脾氣、疏肝氣、和胃氣、順逆氣；血瘀者輔以丹參、赤芍以活血。

2 治病求因-疏肝 隨著社會(huì)發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)壓力增大，很多人長(zhǎng)期憂思惱怒，肝氣不得舒發(fā)，易橫逆犯胃，臨床上常見(jiàn)于CAG初期或急性期。胃為土屬腑，主受納；肝為木屬臟，主疏泄；胃腑腐熟水谷、有賴于肝臟之氣疏泄，土得木而達(dá)，木賴土而榮，木得土而發(fā)。唐榮川在《血證論》中述：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！彼?，食飲消化、脾胃的升清降濁有賴于肝氣的疏泄，如若肝氣長(zhǎng)期郁滯，肝火旺盛，易損中焦。同樣，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，推血不行，易致血瘀。中焦氣機(jī)壅滯，則水易為濕，谷易為滯，內(nèi)生濕濁、痰濕、熱瘀、食積等；所以肝郁是引起CAG的首要病因。臨床常見(jiàn)胃脘痞塞或脹痛、攻撐連脅、納呆泛嘔、噯氣反胃、情志失調(diào)則加重、便溏等肝胃不和或肝旺脾虛之證。因此，王老常運(yùn)用柴胡舒肝散化裁治療，驗(yàn)證了《臨證指南醫(yī)案》中所說(shuō)：“治肝可以安胃”的論點(diǎn)。

此外，吾師在治療上不僅運(yùn)用藥物，還常常循循開(kāi)導(dǎo)患者，告慰患者情志調(diào)理的重要性，避免過(guò)度憂思焦慮，使之心情舒暢，治療則易事半功倍。

3 治病求達(dá)-調(diào)氣 由于本病病位在胃，與脾肝有關(guān)，而人體的生命活動(dòng)離不開(kāi)氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)，《醫(yī)學(xué)求是·血癥求原論》云：“脾以陰土而升于陽(yáng)，胃以陽(yáng)土而降于陰……升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也。故中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪旋；中氣敗，則脾郁而胃逆，四象失其運(yùn)行矣?！逼⑽改藱C(jī)體升降之樞紐，脾屬臟，以升清為要，則水谷精微得以輸布；胃屬腑，以和降為順，則水谷糟粕得以下行。脾胃是升清降濁的統(tǒng)一體，脾的升清與胃的降濁，二者相互為用。肝亦屬臟，性喜條達(dá)而惡抑郁,主疏泄氣機(jī)，在人體的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)中起著重要的調(diào)節(jié)作用。若人體氣機(jī)失調(diào)，則變證由生，脾胃升降逆亂，則會(huì)發(fā)生胃脘脹滿、泄瀉等，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹。”所以，氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的失衡是CAG發(fā)病的關(guān)鍵。因此，治療中吾師尤重三者的氣機(jī)調(diào)暢，以達(dá)周身。尊師在臨床上常用辛開(kāi)苦降之半夏瀉心湯升清降濁,平調(diào)氣機(jī)。

4 典型病例 病案1 楊某，男，35歲，河南人，2013年4月2日初診。主訴：胃脘灼熱7月余。現(xiàn)病史：患者2012年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘灼熱，遂至某三甲醫(yī)院，行胃鏡檢查示(2012年8月16日)：十二指腸球多發(fā)潰瘍(A1期)，慢性萎縮性胃炎。胃鏡病理顯示(2012年8月20日)：(胃竇)慢性萎縮性炎輕度，急性活動(dòng)性炎輕度，伴腸上皮化生中度及頸腺增生輕度。(胃角)慢性萎縮性炎輕度，急性活動(dòng)性炎輕度，伴腸上皮化生及頸腺增生中度。口服雷貝拉唑鈉腸溶片20mg qd，硫糖鋁混懸液5mL，1d3次治療，2月后仍感胃脘灼熱，在某三甲中醫(yī)院口服中藥湯劑治療，效果不明顯，遂求治于吾師?？滔拢何鸽渥茻?，伴脹痛，進(jìn)食油膩、米飯時(shí)加重，無(wú)明顯反酸惡心，口干，納眠可，大便溏薄，日一行，小便正常，舌淡暗，苔黃，脈沉細(xì)，雙寸弱。察其形體偏胖。中醫(yī)診斷：胃痞病。證候診斷：脾胃虛弱，胃失和降。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，十二指腸球部潰瘍。治法：健脾益氣，和胃止痛。處方：黨參、云苓、厚樸各12g，白術(shù)、殼砂、半夏、元胡各10g，丹參15g，黃連9g， 干姜、木香、炙草各6g。七劑，水煎服，日一劑，早晚食后溫分服。 二診(2013年4月11日)：患訴胃痛好轉(zhuǎn)，胃脘灼熱減輕，大便溏薄，日一行，口干，服上藥后矢氣多，納眠可，小便正常，舌淡暗，苔黃，脈沉細(xì)，雙寸弱。前方減黃連、干姜、木香、加白蔻、香櫞各10g，生薏米30g，繼服七劑。更依前法服藥2月余，患者漸次好轉(zhuǎn)，復(fù)查胃鏡(2013年6月25日)：十二指腸球部潰瘍(H1期)，慢性萎縮性胃炎。胃鏡病理顯示(2013年6月27日)：(胃竇活檢組織2塊)胃幽門(mén)腺黏膜組織呈中度慢性炎。后又繼服半年湯藥，諸恙遞消，進(jìn)食油膩、米飯之物亦無(wú)不適。隨訪半年，病情平穩(wěn)，幾無(wú)不適。

按： 該患經(jīng)年勞倦，因工作之故，飲食不節(jié)，雖屬壯年，但不注調(diào)養(yǎng)，久病多虛，致中焦失養(yǎng)，清陽(yáng)不升、濁陰不降，則大便溏薄、胃脘脹痛；脾虛日久，氣機(jī)不暢，郁而化熱，則見(jiàn)胃脘灼熱。方中投以四君子湯健脾益氣；半夏瀉心湯加減和胃降逆,平調(diào)氣機(jī)；厚樸、木香和中降逆、辛散行氣以除脹；丹參、元胡理氣活血止痛。合方重健脾，佐以理氣，善調(diào)氣機(jī)，有效改善患者癥狀，逆轉(zhuǎn)萎縮程度，防止癌變。

病案2 吳某，女，66歲，北京人，2014年3月11日初診。主訴：胃脘疼痛間斷發(fā)作2年，加重1周?，F(xiàn)病史：2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘疼痛，伴反酸，無(wú)惡心嘔吐，行胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎和反流性食管炎。間斷服用中成藥舒肝止痛丸等治療，效果不理想。近一周因與家人生氣后，胃脘疼痛較前加重，遂求治于吾師。刻下癥：胃脘疼痛伴脹滿、灼熱，反酸，平素善生悶氣，兩脅脹痛，無(wú)口苦，口干不欲飲，納眠可，二便調(diào)，舌紫暗，苔白膩，脈弦細(xì)。既往史：高血壓病7年余，血壓最高150/90mmHg，現(xiàn)服用代文1粒，1d1次。中醫(yī)診斷：胃痛病。證候診斷：肝氣犯胃，濕濁蘊(yùn)脾。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，反流性食管炎。治法：疏肝理氣，健脾化濕。處方：柴胡、枳殼、白術(shù)、云苓、殼砂、白蔻、白芨、蘇梗、半夏各10g，厚樸12g，木香6g，焦三仙30g。七劑，水煎服，日一劑，早晚食后溫分服。二診(2014年3月18日)患訴兩脅脹痛減輕，無(wú)胃痛，仍感胃脘脹滿，偶反酸燒心，納眠可，二便調(diào)，舌暗，苔白，脈弦細(xì)。處方：黨參、厚樸、云苓各12g，白術(shù)、殼砂、白蔻、半夏、白芨、郁金、佛手、絲瓜絡(luò)各10g，木香6g。七劑，水煎服，日一劑，早晚食后溫分服。后以四君子湯為基礎(chǔ)方，佐以化濕之品治療1月，患者癥除。

按：該患老年女性，素體虧虛，因就診前肝氣郁滯，致使肝氣橫逆犯胃，而見(jiàn)胃脘脹痛，兩脅脹痛，肝氣郁久化熱，橫逆犯胃，胃失和降，胃酸上逆則見(jiàn)反酸、燒心。吾師遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”，先投以疏肝之品以祛病因，后以健脾以善其本，佐以調(diào)氣之品以暢氣機(jī)，取得良好的療效。

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(收稿2014- 09-12；修回2014-10-15)

胃炎，萎縮性 @肝脾論治 中醫(yī)師 @王春生

R573.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.041

*北京市第四批老中醫(yī)藥專家?guī)煶小半p百”工程

△通訊作者