季艷丹 裴瑞霞 張家林 指導(dǎo) 高上林 西安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 (西安710001)

高上林辨治咳嗽經(jīng)驗*

季艷丹 裴瑞霞 張家林 指導(dǎo) 高上林 西安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 (西安710001)

目的：通過總結(jié)高上林主任醫(yī)師多年臨診經(jīng)驗，探尋對咳嗽病行之有效的治法。方法：從病因病機、辨證論治、并附以經(jīng)典病案，進一步證實其療效。結(jié)論：不拘泥于古法，強調(diào)西為中用，最后明確病因病機特點、所累及臟腑、傳變規(guī)律，進行針對性治療，可取得顯著療效。

咳嗽是肺失宣肅，肺氣上逆，沖擊氣道，發(fā)出咳聲或咳吐痰液的一種肺系病證。有聲無痰稱為咳，有痰無聲稱為嗽，有痰有聲謂之咳嗽。臨床上多為痰聲并見，很難截然分開，故以咳嗽并稱，是內(nèi)科中最為常見病證之一，發(fā)病率甚高。臨床醫(yī)者常有“百病惟咳嗽難醫(yī)”之感慨。今有幸跟隨高老臨診，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療咳嗽經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機 《內(nèi)經(jīng)》對咳嗽的成因、癥狀及證候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問題均進行了較為詳細的論述。此后歷代醫(yī)家如漢代張仲景在其著作中體現(xiàn)了對咳嗽進行辨證論治的思想，隋朝巢元方在《內(nèi)經(jīng)》臟腑咳的基礎(chǔ)上，又論述了風(fēng)咳、寒咳等不同咳嗽的臨床證候。此后均有所發(fā)展，尤其到明代，醫(yī)家張景岳首次在《景岳全書·咳嗽》中將咳嗽歸納為外感、內(nèi)傷兩大類，論述了外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽的病理過程，豐富了辨證論治的內(nèi)容，書中指出“咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”。《明代雜著》指出咳嗽“治法須分新久虛實”，至此咳嗽的理論漸趨完善，切合臨床實際。因肺為嬌臟，易受內(nèi)外之邪侵襲為病，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。高老認為外感咳嗽屬于邪實，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致；若不能及時驅(qū)邪外出，可進一步演變轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)風(fēng)寒化熱，風(fēng)熱化燥，或肺熱蒸液成痰，痰熱蘊肺等情況。內(nèi)傷咳嗽多屬邪實與正虛并見。肺失宣降，肺氣上逆是咳嗽的基本病機，病位主要在肺，與肝心脾腎密切相關(guān)。治療時應(yīng)辨清邪正虛實。外感咳嗽多實證，以祛邪利肺為治療原則，選用散寒、清熱、祛風(fēng)、潤燥之法。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實正虛，以祛邪扶正，標本兼顧為治療原則，分別采用益氣養(yǎng)陰、化痰清火之法。此外，還應(yīng)關(guān)注肝脾腎的兼顧治療。

2 辨證論治 高老臨證不拘泥于古法，強調(diào)西為中用，首先通過現(xiàn)代檢查手段明確是否存在肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺部感染等疾病存在，以便對治療方案及效果做出評估。其次排除藥物性致咳。最后才能更深一步明確病因病機特點、所累及臟腑、傳變規(guī)律，進行針對性治療，提高臨床療效。

2.1 早利咽喉 外邪襲肺，發(fā)為咳嗽，高老認為其侵入途徑不外乎有二：其一從皮毛侵入，因肺之合皮毛，外邪從所合到肺；其二從口鼻通過咽喉犯肺，肺之門戶為咽喉。癥見：咽癢、咽干或咽痛、嗆咳為主，治療以解表利咽止咳為法。若為臟腑失調(diào)，久咳老嗽，遷延傷及正氣，致陰虛肺燥，津液被灼，肺失滋潤，致肅降無權(quán)，肺氣上逆發(fā)為咳嗽者，癥見：咽喉干澀，頻頻清嗓作咳，干咳無痰為特征，治療以潤肺利咽止咳為法。隨證及早加入利咽之品，止咳療效顯著。

2.2 宣肅有度 宣法適用于外感犯肺所致咳嗽，高老認為此時邪氣輕淺，應(yīng)以疏散外邪、宣通肺氣為法，因勢利導(dǎo)，予邪出路，開門逐寇，邪去則肺復(fù)清虛，咳嗽止。常在方中加入桔梗等輕宣肺氣之品，不可宣肺太過避免傷及正氣。此時忌斂肺止咳，若過早選用收澀鎮(zhèn)咳之品，勢必引邪入里，閉門留寇，反使咳嗽經(jīng)久不愈。宣法同樣可用于內(nèi)傷咳嗽，即咳嗽日久，由實轉(zhuǎn)虛者，可加入少量宣肺之品，順勢以助肺之力，達到較好療效。若表證已解，咳嗽不止，甚則肺脹胸滿，咳喘痰多，氣逆上涌，嗆咳頻作，脈多見弦滑，多由臟腑失調(diào)，影響肺氣肅降所致。此時當(dāng)用肅肺降氣之法，使上逆之肺氣得以下降。高老認為宣肅之法需相輔相成，主次有序，同時根據(jù)辨證聯(lián)合清肺、潤肺、化痰、祛痰血之品。

2.3 不忘健脾 脾胃與肺具有土金相生母子關(guān)系，機體氣得生成主要依賴于肺的呼吸功能和脾的運化功能。這說明脾運化功能的強弱決定肺氣的盛衰，肺氣不足多與脾氣虛弱有關(guān)。所謂肺不傷不咳，脾不傷不久咳。如陳士鐸《石室秘錄》中所載“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣由養(yǎng)，則土自生金”。肺與脾在病理上相互影響，主要表現(xiàn)在氣的生成不足與津液的代謝失常。其一，脾胃為人體氣機升降之樞，脾胃升降與肺主宣發(fā)肅降功能的相互影響。其二，土能生金，當(dāng)脾受病時，脾土不能生養(yǎng)肺金，則可導(dǎo)致肺氣不足，皮毛不固，易感受外邪而引起咳嗽等。其三，在津液輸布和代謝方面，脾失健運，津液代謝障礙，水濕停滯，則聚而生痰成飲，多影響肺的宣發(fā)和肅降，可出現(xiàn)咳痰喘等臨床表現(xiàn)。故前人云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。趙獻可在《醫(yī)貫》中說：“咳嗽治之之法，不在于肺而在于脾”。高老常說痰由脾生，脾病及肺；咳嗽日久亦可損傷脾胃，致正氣虧虛。故臨證既注重痰濁阻肺、肺失宣肅之標，更需兼顧脾虛痰濕內(nèi)生之本。選用健脾滲濕之品以振脾運，脾旺則濕氣不留，痰無從以生；脾旺則正氣充足，方能驅(qū)邪外出。臨床常用四君子湯合二陳湯化裁，常用藥物由北沙參、黨參、茯苓、白術(shù)、姜半夏、陳皮、薏苡仁等，體現(xiàn)高老“治病必求于本”的觀點。

2.4 巧從肝治 肺居上焦，主降，其氣清肅，肝居下焦，主升、主疏泄，其氣升發(fā)，二者一降一升，相互協(xié)調(diào)，共同維持氣機升降，使氣息勻和。如情志不遂，肝氣郁結(jié)，樞機不利，可誘發(fā)或加重肺主肅降功能失調(diào)，肝肺失調(diào)，可導(dǎo)致咳發(fā)不止。肝火上炎，木火刑金，肺失清肅，發(fā)為咳嗽。根據(jù)辨證，適時選用疏肝、清肝、養(yǎng)肝、平肝、柔肝之品，從肝論治，拓展思路，巧用肝肺之間聯(lián)系，重視肝病及肺的病機特點，加以治療該病，臨床收效甚佳。

2.5 止咳固本 肺主氣，脾為氣之源，腎為氣之根，故臟腑傳變而言，主要是肺脾腎三臟之間的相移?！毒霸廊珪た人浴分刑峒啊拔迮K皆有精氣而又惟腎為元精之本，肺為元氣之主，故五臟之氣分受傷，則病必自上而下，由肺由脾以極于腎。”故此可推知，由肺及脾至腎的傳變是病情由輕轉(zhuǎn)重的過程。高老在治療外感或內(nèi)傷咳嗽均以扶正固本為基本大法，喜在方中加用山藥平補肺脾腎三臟之氣，脾腎旺盛，正氣充足，驅(qū)邪外出。

2.6 久咳宜化 咳嗽日久不愈，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，原因有二：其一久咳臟腑失調(diào)，痰濁內(nèi)生，痰濁痹阻，氣機壅遏，血行瘀滯；其二久咳由肺及腎，耗氣傷陰，氣不煦血不濡，陰不足血不暢。應(yīng)“怪病亦當(dāng)責(zé)之于郁”之理，對此久咳頑疾者，仍用常法，效果欠佳[1]。高老在臨證中，隨證寒熱虛實酌情加用郁金、丹皮、川芎、當(dāng)歸等活血化瘀之品，使氣血暢通，脈絡(luò)宣達，痰濁隨之而化，達通瘀止咳之效，臨床療效顯著。

3 經(jīng)典病例 例1.張某，男，34歲，形體肥胖，反復(fù)咳嗽、咳痰3d為主訴就診。5d前不慎受寒，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽，咳痰，自服感冒藥后，惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕癥狀消失，但咳嗽、痰多色黃，口干、口苦，舌紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬痰熱內(nèi)蘊，治宜清熱化痰，方用小柴胡湯合二陳湯化裁：柴胡、姜半夏、生甘草、竹茹各10g，黃芩6g，陳皮，茯苓各15g，薏苡仁、生山藥各30g。本方體現(xiàn)祛邪扶正思想，在劉惠霞等使用的“補母止嗽湯”的重要成分之一即為半夏，對久咳患者的療效十分顯著，陳皮理氣健脾，現(xiàn)代藥理研究表明其揮發(fā)油有祛痰、止咳、平喘作用[2，3]。竹茹加強清熱化痰之效，服藥6劑而愈。

例2.孔某，女，40歲，陣咳無痰1月余，服中西藥治療，效果欠佳，上癥漸重?？葧r牽引胸及兩脅肋作痛，不喜揉按，雙太陽穴陣發(fā)作痛，口干口苦，心煩，納可，夜休差，二變正常，舌紅，苔薄黃，脈弦。證屬肝火犯肺，肝肺氣機升降失調(diào),肺氣上逆,從而影響肺氣肅降，引發(fā)咳嗽[4、5]。治宜清肝瀉火、理氣止痛，方用四逆散化裁：柴胡、厚樸、郁金、竹茹、生甘草各10g，枳殼12g，白芍、陳皮各15g，川楝子9g，生山藥30g。上方服用3劑后，癥狀明顯減輕，舌質(zhì)正常，苔薄黃，脈弦。提示肝氣已疏，氣機稍暢，但余火未熄，須防其復(fù)燃。上方去川楝子，繼續(xù)服用3劑，以善其后。

4 小 結(jié) 治咳高老常告誡我輩臨診需注意以下幾點：不能見咳單純止咳，須根據(jù)病因?qū)σ蛑委?；外感咳嗽忌斂咳致閉門留寇；內(nèi)傷咳嗽當(dāng)避免宣散太過傷及正氣，治療時勿忘護正；整體出發(fā)，肺脾腎肝心兼顧之；久病致咳，分清虛實主次。只要辨證準確，緊扣病機，遣方用藥方能效佳。

[1] 蘇建華.怪病亦當(dāng)責(zé)之于“郁”[J].陜西中醫(yī)，2013年，34(11):1550.

[2] 劉惠霞,葉永利.補母止嗽湯化裁治療久咳48例[J].陜西中醫(yī),2010,31(6):694-695.

[3] 俞森洋.特發(fā)性慢性咳嗽[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014,39(5)：18-21.

[4] 胡 乾.運用培土生金法治療小兒肺虛咳嗽[J].河南中醫(yī)，2014,34(3)：15-16.

[5] 吳嘉瑞，郭位先，張曉朦，等.基于數(shù)據(jù)挖掘的國醫(yī)大師顔正華治療咳嗽用藥規(guī)律研究[J].中國中藥雜志，2014,26(4)：79-82.

(收稿2014- 10-11；修回2014-11-10)

*國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目

咳嗽 中醫(yī)師 @高上林

R256.11

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.042