劉 璐 嚴(yán)季瀾 李柳驥 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 (北京 100029)

△通訊作者

淺談陳士鐸著作中的氣機(jī)升降理論

劉 璐 嚴(yán)季瀾△李柳驥 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 (北京 100029)

目的：研究陳士鐸在《外經(jīng)微言》《辨證錄》《本草新編》中的氣機(jī)升降理論。方法：從理、法、方、藥等各方面進(jìn)行綜合分析。結(jié)論：陳氏重視氣機(jī)升降理論，在治療氣機(jī)升降失常時(shí)，強(qiáng)調(diào)氣不足這一病因，提出補(bǔ)氣的重要性。

氣機(jī)升降理論是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，貫穿于中醫(yī)學(xué)各個(gè)方面，是中醫(yī)學(xué)從動(dòng)態(tài)角度出發(fā)，對(duì)臟腑特性、氣化功能以及整個(gè)人體生命活動(dòng)的高度概括。氣的升降出入運(yùn)動(dòng)是人體生命的根本。氣的升降出入運(yùn)動(dòng)一旦停止，就意味著生命的終結(jié)?！端貑?wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！碧接憵鈾C(jī)升降的問(wèn)題，不僅具有理論意義，而且具有臨床價(jià)值[1]。

清代醫(yī)家陳士鐸一生勤于著述，流傳下來(lái)的陳氏諸書(shū)中,醫(yī)理闡釋、臨床診治和方藥都有專(zhuān)著，理、法、方、藥俱全，具有巨大的學(xué)術(shù)價(jià)值。其中，《外經(jīng)微言》、《辨證錄》、《本草新編》三書(shū)分別是醫(yī)理、臨證和藥物專(zhuān)著的代表[2]。以下試就陳士鐸在這三部書(shū)中關(guān)于氣機(jī)升降問(wèn)題的論述作一探討。

1 氣機(jī)升降理論 陳氏重視氣機(jī)的升降，《本草新編·辟繆仲醇十劑內(nèi)增升降二劑論》曰：“升降不外陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)之道何能以一言盡?！辈㈥U述了對(duì)氣機(jī)升降的理解：“夫升即宣之義，降即瀉之義也。況通之中未嘗無(wú)升，通則氣自升矣；補(bǔ)之中未嘗無(wú)升，補(bǔ)則氣自升矣。推而輕重滑澀燥濕，無(wú)不有升之義在也。況通之內(nèi)何常非降，通則氣自降矣；補(bǔ)之內(nèi)何常非降，補(bǔ)則氣自降矣。推而輕重滑澀燥濕，無(wú)不有降之義在也?！贝送?，還提出了用氣機(jī)升降指導(dǎo)辨證論治的內(nèi)容：“有升有降者，病之常也；宜升宜降者，醫(yī)之術(shù)也。切人之脈，即知陰陽(yáng)之升降矣。陰陽(yáng)既知，升降何難辨哉?！痹陉愂系摹锻饨?jīng)微言》中，對(duì)氣機(jī)升降的論述更加豐富。以下從生理、病理、診斷、治療等方面進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)。

2 生理病理 2.1 天地陰陽(yáng)之氣的升降 《外經(jīng)微言·呼吸篇》曰：“天之氣不降，則地之氣不升，地之氣不升，則天之氣不降。天之氣下降者，即天之氣呼出也，地之氣上升者，即地之氣吸入也。故呼出心肺，陽(yáng)氣也，而腎肝陰氣輒隨陽(yáng)而俱出矣。吸入腎肝，陰氣也，而心肺陽(yáng)氣輒隨陰而俱入矣。所以陰陽(yáng)之氣雖有呼吸，而陰陽(yáng)之根無(wú)間隔也。呼吸之間，雖有出入，而陰陽(yáng)之本無(wú)兩岐也?！标愂胯I進(jìn)一步論述道：“呼中有吸，吸中有呼，是一是二，人可參天地也?！苯沂境觥疤烊讼鄳?yīng)”這一中醫(yī)理論的主要特點(diǎn)之一。

對(duì)于陰陽(yáng)之氣的升降，《外經(jīng)微言·陰陽(yáng)上下篇》中曰“岐伯曰陰氣生于陽(yáng)，陽(yáng)氣生于陰，蓋上下相通，無(wú)彼此之離也?！标愂胯I對(duì)陰氣、陽(yáng)氣升降的關(guān)系進(jìn)一步闡述到：“陽(yáng)宜達(dá)，陰宜降也，二者相反，則達(dá)者不達(dá)，降者不降矣。論理陽(yáng)之達(dá)有降之勢(shì)，陰之降有達(dá)之機(jī)，總貴陰陽(yáng)之不可反也”。

2.2 先后天之氣的升降 《外經(jīng)微言·三關(guān)升降篇》曰：“然而后天之氣必得先天之氣，先交而后生，而先天之氣必由下而上升，降諸脾胃，以分散于各臟腑。三關(guān)者，先天之氣所行之徑道也。氣旺則升降無(wú)礙，氣衰則阻，阻則人病矣?！痹趶?qiáng)調(diào)三關(guān)(“三關(guān)者，河車(chē)之關(guān)也。上玉枕，中腎脊，下尾閭?！?的重要性的同時(shí)，也說(shuō)明了先天之氣的運(yùn)行路線。

2.3 營(yíng)氣、衛(wèi)氣的升降 《外經(jīng)微言·營(yíng)衛(wèi)交重篇》曰：“衛(wèi)氣即陽(yáng)也，由下焦至中焦，以升于上焦，從陰出陽(yáng)也。營(yíng)氣即陰也，由中焦至上焦，以降于下焦，從陽(yáng)入陰也。二氣并重，交相上下，交相出入，交相升降，而后能生氣于無(wú)窮也。”說(shuō)明了營(yíng)氣、衛(wèi)氣的升降運(yùn)行路徑。

2.4 心腎的升降 陳士鐸臟腑理論的特色之一是從五行生克角度闡發(fā)心腎相交的理論。陳氏指出心腎相克是假克，心腎相生是真生，實(shí)質(zhì)上就是說(shuō)心腎相交時(shí)水火相生，心腎不交時(shí)水火相克。這樣，陳氏就把心腎相交理論與五行生克理論結(jié)合起來(lái)。

陳氏對(duì)心火、腎水的升降及心腎相交有著豐富的論述?！锻饨?jīng)微言·膀胱水篇》載：“岐伯曰心火下交于腎，則心包三焦之火齊來(lái)相濟(jì)，助胃以化膀胱之水，倘心不交腎，心包三焦之火各奉心火以上炎，何敢下降以私通于腎。”

若心火不下交于腎水，則可出現(xiàn)膀胱病證?！锻饨?jīng)微言·膀胱水篇》載：“岐伯曰：君臣一德而天下治，君火交而相火降，則膀胱得火而水化，君火離而相火降，則膀胱得火而水干。雖君火恃相火而行，亦相火必藉君火而治。腎得心火之交，又得包絡(luò)之降，陰陽(yáng)合為一性，竟不能分腎為陰、心為陽(yáng)矣。少師曰：心腎之離合，膀胱之得失，如此乎？岐伯曰：膀胱可寒而不可過(guò)寒，可熱而不可過(guò)熱。過(guò)寒則遺，過(guò)熱則閉，皆心腎不交之故也，此水火所以重既濟(jì)耳?！标愂胯I對(duì)此進(jìn)一步闡釋道：“膀胱本為水腑，然水中藏火，無(wú)水不交，無(wú)火亦不交也。故心腎二臟皆通于膀胱之腑，膀胱不通，又何交乎。交心腎正藏水火也”。

陳氏在《黃帝內(nèi)經(jīng)》藏象理論的基礎(chǔ)上，提出了“六臟七腑”學(xué)說(shuō)，以胞胎為一臟，以包絡(luò)為一腑，并稱(chēng)六臟七腑。賦予了胞胎和包絡(luò)以新的概念。陳氏重視胞胎、包絡(luò)的作用，是他重視人身之水火理論依據(jù)之一。胞胎對(duì)心腎相交有著重要的作用。“岐伯曰：胞胎處水火之兩歧，心腎之交，非胞胎之系不能通達(dá)上下，寧獨(dú)婦人有之，男子未嘗無(wú)也。吾因其兩歧，置于五臟之外，非胞胎之不為臟也?！?出自《外經(jīng)微言·臟腑闡微篇》)

陳氏強(qiáng)調(diào)肝木在心腎相交中的重要作用。“少師曰心在上，腎在下，地位懸殊，何彼此樂(lè)交無(wú)間乎？岐伯曰心腎之交，雖胞胎導(dǎo)之，實(shí)肝木介之也。肝木氣通，腎無(wú)阻隔；肝木氣郁，心腎即閉塞也。”(出自《外經(jīng)微言·心火篇》)

陳氏在《外經(jīng)微言·五行生克篇》中還闡述了腎火的特性：“岐伯曰：克不全克者，專(zhuān)言腎火也。腎火易動(dòng)難靜，易逆難順，易上難下。故一動(dòng)則無(wú)不動(dòng)矣，一逆則無(wú)不逆矣，一上則無(wú)不上矣?！?/p>

此外，陳氏對(duì)單個(gè)臟腑的氣機(jī)升降也有論述，比如小腸水火的升降，《外經(jīng)微言·小腸火篇》中載：“小腸之火有水以濟(jì)之，故火不上焚而水始下降也?；鸩簧戏僬?，有水以引之也；水不下降者，有火以升之也，有升有引，皆既濟(jì)之道也?！敝赋隽巳乖跉鈾C(jī)升降中的重要作用，《外經(jīng)微言·三焦火篇》載：“岐伯曰：各臟腑之氣，非三焦不能通達(dá)上下?！睂?duì)陽(yáng)邪、陰邪的升降，陳氏也進(jìn)行了論述說(shuō)明，《外經(jīng)微言·親陽(yáng)親陰篇》載：“岐伯曰風(fēng)，陽(yáng)邪；寒，陰邪。陽(yáng)邪主降，陰邪主升。主降者，由風(fēng)府之穴而入，自上而下也；主升者，不由風(fēng)府，由臍之穴而入，自下而上也?！?/p>

綜上可知，陳氏非常重視氣機(jī)升降理論，不僅在天地陰陽(yáng)之氣、先后天之氣、營(yíng)氣衛(wèi)氣的運(yùn)行中都論述了氣機(jī)升降的相關(guān)問(wèn)題，在臟腑理論中也有氣機(jī)升降的闡釋?zhuān)谊愂显谇叭说幕A(chǔ)上還進(jìn)行了發(fā)揮和創(chuàng)新，尤其強(qiáng)調(diào)心腎相交的重要性。

3 診斷治療 陳氏在《外經(jīng)微言·三關(guān)升降篇》中論述先后天之氣的升降時(shí)，提出了“氣衰”這一病因，以及“氣旺”的重要性：“氣旺則升降無(wú)礙，氣衰則阻，阻則人病矣?！敝笥诌M(jìn)一步論述了使人氣旺的方法：“巫咸曰氣衰安旺乎？岐伯曰：助命門(mén)之火，益腎陰之水，則氣自旺矣。”提出助命門(mén)之火，益腎陰之水而使氣旺的方法。《外經(jīng)微言·瞳子散大篇》載：“瞳子散大，不止于酒，大約腎水不足，亦能散大。然水之不足，乃火之有余也，益其陰而火降，火降而散大者不散大也?！标愂弦酝由⒋筮@一病證為例，提出水不足、火有余的治法為“益陰而火降”。《外經(jīng)微言·陰寒格陽(yáng)篇》曰：“腎寒則陽(yáng)無(wú)所附，升而不降矣。”并且闡釋了上熱下寒證的病機(jī)及治法：“岐伯曰上熱者，下逼之使熱也。陽(yáng)升者，陰?kù)钪股?。故上熱者下正寒也，以陰寒折之轉(zhuǎn)害之矣，故不若以陽(yáng)熱之品，順其性而從治之，則陽(yáng)回而陰且交散也?！碧岢鲆躁?yáng)熱之品治療上熱下寒證的方法。

陳氏還重視肝木在心腎相交中的作用，對(duì)如何養(yǎng)肝也進(jìn)行了論述?！锻饨?jīng)微言·心火篇》載：“少師曰然則肝木又何以養(yǎng)之？岐伯曰腎水為肝木之母，補(bǔ)腎即所以通肝。木非水不旺，火非木不生。欲心液之不枯，必肝血之常足；欲肝血之不乏，必腎水之常盈。補(bǔ)肝木，要不外補(bǔ)腎水也?！碧岢鲅a(bǔ)腎水以補(bǔ)肝木的治法。

綜上所述，陳氏在治療氣機(jī)升降失常時(shí)，強(qiáng)調(diào)氣不足這一病因，提出補(bǔ)氣的重要性，且重視肝腎，提出了腎水不足、腎寒和補(bǔ)腎水以補(bǔ)肝木的理論。

4 病案分析 《辨證錄·小便不通門(mén)》：“人有飲食失節(jié)，傷其胃氣，遂至小便不通，人以為肺氣之虛也，誰(shuí)知是胃氣下陷于下焦，不能升舉之故乎。”陳氏提出“胃氣下陷于下焦，不能升舉”是小便不通的病因之一，接著論述了氣盛在氣機(jī)升降中的作用以及胃氣的重要性，并說(shuō)明治法和方藥：“治法必須提其至陽(yáng)之氣，而提氣必從胃始也。方用補(bǔ)中益氣湯?！毖a(bǔ)中益氣湯的藥物組成是：人參二錢(qián)、黃芪三錢(qián)、白術(shù)三錢(qián)、當(dāng)歸二錢(qián)、甘草一錢(qián)、陳皮三分、柴胡一錢(qián)、升麻五分，水煎服，服后“一劑而小便通矣，再劑全愈”。陳氏闡釋方義曰：“此方用參、芪甘溫之味，補(bǔ)其胃氣；以升麻、柴胡從化源之下而升提之，則清升濁降，而肺氣不虛，自能行其清肅之令，何至有閉結(jié)之患哉?！?/p>

在陳氏的藥物學(xué)專(zhuān)著《本草新編》中，對(duì)以上藥物有更詳盡的論述，且闡述了部分藥物在李東垣的補(bǔ)中益氣湯中的特殊作用：人參“可升可降”，“乃補(bǔ)氣之圣藥，活人之靈苗也”，陳氏提出人參要提氣，必加升麻、柴胡；要和中，必加陳皮、甘草[3]。黃芪“氣薄而味厚，可升可降”，“專(zhuān)補(bǔ)氣”，補(bǔ)中益氣湯中用黃芪和人參，是因?yàn)椤叭藚⒌命S芪，兼能補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)而固腠理，健脾胃而消痰食，助升麻、柴胡，以提氣于至陰之中，故益氣湯中無(wú)人參，則升提乏力，多加黃芪、白術(shù)，始能升舉”。白術(shù)“可升可降”，功效健脾去濕，為后天培土圣藥。當(dāng)歸“可升可降”，“入之補(bǔ)氣藥中則補(bǔ)氣，入之補(bǔ)血藥中則補(bǔ)血，入之升提藥中則提氣”，陳氏提出當(dāng)歸可以補(bǔ)氣補(bǔ)血，還可以生氣生血。甘草“可升可降”，“能調(diào)和攻補(bǔ)之藥”。陳氏指出陳皮在補(bǔ)中益氣湯中的作用不是寬中，而是轉(zhuǎn)氣以防壅滯，“得陳皮，以分消于其間，則補(bǔ)不絕補(bǔ)，而氣轉(zhuǎn)得益。東垣以益氣名湯者，謂陳皮而非謂參、芪、歸、術(shù)也”。柴胡“升而不降”，用于補(bǔ)氣藥中才有提氣之效，柴胡在補(bǔ)中益氣湯中不但提氣，而且舒肝解郁，“蓋氣虛下陷，未有不氣郁者也……得柴胡同用以舒肝，而肝不克土，則土氣易于升騰”。升麻“浮而升”，從右而提氣，柴胡從左而升氣，“柴胡、升麻同用之補(bǔ)中益氣湯者，各升提其氣，兩不相顧，而兩相益也”。

5 結(jié) 論 在前人的基礎(chǔ)上，陳氏進(jìn)行了發(fā)揮和創(chuàng)新，尤其強(qiáng)調(diào)心腎相交的重要性。在治療氣機(jī)升降失常導(dǎo)致的病證時(shí)，強(qiáng)調(diào)氣不足這一病因，提出補(bǔ)氣的重要性，且重視肝腎，提出了腎水不足、腎寒和補(bǔ)腎水以補(bǔ)肝木的理論。在具體的病案中也充分體現(xiàn)了以上特點(diǎn)。陳氏從理、法、方、藥的全面角度對(duì)氣機(jī)升降相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了比較系統(tǒng)的論述，值得我們進(jìn)一步深入分析研究，以期提高臨床療效。

[1] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1956.

[2] 柳長(zhǎng)華主編.陳士鐸醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999.

[3] 李志更.陳士鐸《本草新編》中的用藥思想[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(9)：996-997.

(收稿2014-11-02;2014-12-06)

氣機(jī) @陳士鐸

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A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.038