謝浩博 　曹學(xué)成

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安　271000； 2. 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濟(jì)南　250031)

掌背動脈皮支皮瓣修復(fù)指背軟組織缺損*1

謝浩博1、2曹學(xué)成2

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安271000； 2. 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濟(jì)南250031)

摘要：目的探討掌背動脈皮支皮瓣在指背軟組織缺損中的應(yīng)用及臨床療效。方法選取我科單指受傷的典型病例，根據(jù)指背軟組織缺損的面積、形狀，設(shè)計(jì)第2—4掌背動脈皮支皮瓣，逆行修復(fù)軟組織缺損，皮瓣最大面積8.5 cm×4.0 cm，最小2.5 cm×1.8 cm。結(jié)果40例中除早期2例遠(yuǎn)端皮膚部分壞死瘢痕愈合外，其余均一期成活。結(jié)論掌背動脈皮支皮瓣血供可靠，皮膚質(zhì)地優(yōu)良，操作簡便，臨床效果好，值得推廣。

關(guān)鍵詞：軟組織缺損 掌背動脈皮支 外科皮瓣 修復(fù)

手指背側(cè)軟組織缺損在手外傷中占較大比例，治療的方法也多種多樣，治療效果不一[1]。2010年9月至2012年9月，選取我科單指受傷的典型2—4指指背軟組織缺損患者40例，采用于第2—4掌背動脈皮支皮瓣修復(fù)，效果滿意，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組40例，男25例，女15例，左右手不拘。其中示指12例，中指13例，環(huán)指10例，小指5例。均為指背近節(jié)及中節(jié)軟組織缺損。致傷原因：機(jī)器擠壓傷25例，熱壓傷10例，車禍傷5例。其中13例伴有伸指肌腱中央束損傷，10例骨質(zhì)外露。手術(shù)采用第2—4掌背動脈皮支皮瓣，其中第2掌背動脈皮支皮瓣15例，第3掌背動脈皮支皮瓣16例，第4掌背動脈皮支皮瓣9例。皮瓣面積最大8 .5 cm×4.0 cm，最小2.5 cm×1.8 cm。除2例遠(yuǎn)端皮膚部分壞死瘢痕愈合外，其余均一期成活。

1.2 皮瓣的切取方法(以第3掌背動脈皮支皮瓣為例) 患側(cè)上肢不完全驅(qū)血，扎氣囊止血帶。首先患指徹底清創(chuàng)，明確指背創(chuàng)面范圍。如伴有肌腱損傷，先修復(fù)肌腱，必要時(shí)采取掌長肌腱移植修復(fù)。其次設(shè)計(jì)皮瓣，以第3指蹼以近1.5 cm即第3、4掌骨頭連線中點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以3、4掌骨中線為軸線，根據(jù)樣布設(shè)計(jì)皮瓣，可在實(shí)際大小基礎(chǔ)上放大20%。先從皮瓣一側(cè)依次切開皮膚、皮下，達(dá)伸指肌腱腱周膜，然后切開對側(cè)，自腱周膜淺層分離，可見掌背動脈位于背側(cè)骨間肌淺面，予以保留，不切取在皮瓣內(nèi)。仔細(xì)分離皮瓣，勿損傷指動脈皮支, 帶部分皮條使皮瓣呈“網(wǎng)球拍”狀以利縫合.松止血帶，徹底止血。觀察皮瓣血運(yùn)良好后，皮瓣走開放隧道。修復(fù)中指時(shí)皮瓣向橈側(cè)旋轉(zhuǎn)，修復(fù)環(huán)指時(shí)，皮瓣向尺側(cè)旋轉(zhuǎn)，皮瓣的感覺神經(jīng)與指背神經(jīng)吻合。供區(qū)可一期縫合或應(yīng)用全厚皮植皮打包加壓。術(shù)后患側(cè)前臂予以石膏或支具外固定，2周拆線，伴肌腱損傷者術(shù)后4~6周行康復(fù)訓(xùn)練。

2結(jié)果

40例中除早期2例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死瘢痕愈合外，其余均一期愈合。皮瓣外觀良好，無臃腫。所有皮瓣獲得隨訪3~12個(gè)月。5例因指背肌腱術(shù)后粘連行松解術(shù)。皮瓣深感覺良好，痛溫覺稍差，兩點(diǎn)辨別覺可達(dá)1.0 cm。所有患者對治療效果滿意。

3討論

手指背軟組織缺損的修復(fù)多種多樣，比如腹部皮瓣、交臂皮瓣、鎖骨下皮瓣、游離皮瓣等，其中前3種皮瓣具有操作簡單，成功率高等優(yōu)點(diǎn)。但是，皮瓣一般都較臃腫，需要再次斷蒂并且相當(dāng)一部分患者需要行2期整形修薄，增加了治療費(fèi)用和延長了住院時(shí)間，皮瓣的感覺恢復(fù)也較差。游離皮瓣要求術(shù)者有較高的顯微外科水平，以及對術(shù)后的監(jiān)測和護(hù)理都有較高要求，限于技術(shù)及醫(yī)院硬件，不利于基層醫(yī)院開展。

掌背動脈皮支皮瓣最早是由路來金[3]于1991年在國內(nèi)最先報(bào)道應(yīng)用，王英華等[4]于2006年對該皮瓣進(jìn)行了臨床解剖學(xué)研究，并撰文闡述掌背動脈皮支的詳細(xì)解剖，為皮瓣提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。該皮瓣以其血管蒂恒定、手術(shù)操作簡便、供區(qū)易于直接縫合等優(yōu)點(diǎn)，已成為修復(fù)手指多種組織缺損的常用的手術(shù)方法之一。它具有皮膚質(zhì)地好，厚薄與指背接近。其血運(yùn)可靠，不需要吻合血管，對顯微血管吻合技術(shù)及硬件如顯微鏡等要求不高，可以廣泛應(yīng)用于復(fù)雜手外傷所導(dǎo)致的手指軟組織缺損或伴有肌腱及骨骼外露，也可根據(jù)受區(qū)損傷情況，設(shè)計(jì)成逆行皮瓣、帶血運(yùn)的掌骨瓣、帶指固有伸肌腱的逆行皮瓣修復(fù)伸指肌腱的缺損，適于基層醫(yī)院廣泛開展。

手術(shù)中需要注意的幾個(gè)問題：1徹底清創(chuàng)，同時(shí)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)。2皮瓣可根據(jù)樣布大小適當(dāng)放大約20%。3皮瓣切取時(shí)注意勿損傷皮支血管。4皮瓣縫合時(shí)切勿縫合過緊，以免影響回流。最好走開放性隧道，蒂部帶部分皮膚以利縫合。5供區(qū)創(chuàng)面小于3.5 cm可以直接縫合而不需要植皮。6避免手背同時(shí)設(shè)計(jì)兩個(gè)掌背動脈皮支皮瓣導(dǎo)致供區(qū)創(chuàng)面過大，難于封閉。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧玉東，王澍寰，侍德.手外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002.335-342.

[2]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].第2版.上海：上?？萍汲霭嫔?，2013.506-510.

[3]路來金，姜永沖.手背逆行島狀皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,1991,9(3):135-137.

[4]王英華,王增濤,李常輝,等.掌背動脈皮支皮瓣的臨床應(yīng)用解剖[J].山東醫(yī)藥雜志,2006,15:42-43.

作者簡介：謝浩博(1981—)，泰山醫(yī)學(xué)院碩士研究生在讀，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科及顯微外科學(xué)習(xí)研究。

通訊作者：曹學(xué)成(1963—)，山東濟(jì)南人，主任醫(yī)師，教授，博士，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事創(chuàng)傷骨科及顯微外科臨床及教學(xué)、科研工作。

中圖分類號：R628

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1004-7115(2015)04-0428-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.024

(收稿日期2015-1-29)