梁 莉，柯根杰，顧永昊，王 林，顧起宏

細(xì)菌性眼內(nèi)炎31例

梁 莉，柯根杰，顧永昊，王 林，顧起宏

眼內(nèi)炎；細(xì)菌性

細(xì)菌性眼內(nèi)炎可分為感染性、非感染性或偽裝綜合征。臨床中最常見(jiàn)的是以細(xì)菌為致病菌的感染性眼內(nèi)炎，病情兇險(xiǎn)，對(duì)眼組織和視功能破壞極大，甚至發(fā)展為眼球周?chē)?。筆者對(duì)我院2011-12至2014-12收治的31例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的眼內(nèi)炎診斷、治療進(jìn)行分析總結(jié)，旨在提高該病早期診斷率，選擇正確的治療方法，改善預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例中，眼部手術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性眼內(nèi)炎20例，占64.52%，男10例，女10例，年齡45～90歲，平均(67.7±11.7)歲，其中白內(nèi)障術(shù)后17例，占54.84%， 其他手術(shù)后的包括玻璃體切割術(shù)后2例，青光眼術(shù)后1例。另外，眼外傷11例，占35.48%，男8例，女3例，年齡24～49歲，平均(40.0±7.8)歲。31例中有糖尿病史4例，有高血壓病史1例，合并糖尿病及高血壓病史的1例，甲亢及肺結(jié)核病史各1例，均為眼部手術(shù)后患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)視力下降、眼部疼痛、分泌物增多、眼瞼腫脹、角膜水腫、結(jié)膜充血和水腫、前房滲出或積膿、玻璃體炎性混濁、視網(wǎng)膜表面膿胎等臨床表現(xiàn)，以及眼部B型超聲波顯示診斷為眼內(nèi)炎，通過(guò)手術(shù)獲得玻璃體進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，凡是培養(yǎng)出細(xì)菌的患者均被統(tǒng)計(jì)入組。

1.3 標(biāo)本采集及病原檢查 急診提取玻璃體標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)?；颊咔蚝舐樽砗螅砸淮涡宰⑸淦骱?5-gauge針頭從角膜緣后約3 mm進(jìn)入玻璃體腔中央部緩慢吸出0.5～1.0 ml玻璃體，立刻注入兒童血增菌培養(yǎng)瓶中，送至檢驗(yàn)科進(jìn)行37 ℃條件下培養(yǎng)5～7 d。陽(yáng)性者根據(jù)情況轉(zhuǎn)種不同培養(yǎng)液，并用西門(mén)子Micro Scan Walkway 40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定及體外藥物敏感試驗(yàn)。

1.4 治療措施 確診眼內(nèi)炎后，輕度眼內(nèi)炎急診行玻璃體腔注藥；重度眼內(nèi)炎即行玻璃體切割及玻璃體腔注藥術(shù)。玻璃體腔注藥術(shù)中注入萬(wàn)古霉素1 mg，術(shù)后患者全身靜滴地塞米松10 mg，1次/d。觀察治療效果，2～4 d如無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，及早行玻璃體切割術(shù)治療，再根據(jù)眼底病變程度決定硅油還是惰性氣體(C3F8)充填。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整全身及局部抗生素使用。對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后的眼內(nèi)炎玻璃體切除術(shù)，應(yīng)注意晶體后囊的切除，打開(kāi)囊袋，以利于抗菌藥物彌散。如發(fā)生復(fù)發(fā)或繼續(xù)惡化，再次行玻璃體切割術(shù)，并取出人工晶狀體，徹底清除晶狀體囊膜，再次注藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS14.0軟件，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。對(duì)于不同年度眼內(nèi)炎細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率的比較采用Chi-square檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 結(jié)果

1.6.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 2011-12至2014-12細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為：12.90%、20.00%、37.50%、41.70%，其中2013年及2014年明顯高于2011年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010，P=0.006)，2011年與2012年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。31例中，培養(yǎng)出革蘭陰性桿菌3例(9.68%)，革蘭陽(yáng)性球菌28例(90.32%)，其中最多的表皮葡萄球菌(48.39%)。見(jiàn)表1。

1.6.2 體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果 28例革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素100%敏感，其中1例草綠色鏈球菌對(duì)青霉素中介(MIC=2)。3例革蘭陰性桿菌中弗勞地枸櫞酸桿菌對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、妥布霉素、頭孢他啶耐藥，對(duì)阿米卡星等敏感；奇異變形桿菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥，頭孢他啶及四代頭孢菌素、阿米卡星敏感；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、哌拉西林中介(≤2，≤16)，阿米卡星敏感。

1.6.3 治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 31例中單行玻璃體腔注藥術(shù)10例(32.26%)，其中1例病情加重行眼球摘除術(shù)；其余21例均行玻璃體切割術(shù)，術(shù)后11例注入硅油，C3F8氣體充填1例，其中2例術(shù)后病情加重行眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除術(shù)；17例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎患者中除8例行單純玻璃體腔注藥及2例行眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除術(shù)外，余下7例均行人工晶體取出及玻璃體切割術(shù)?；颊呔驮\后視力呈總體好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，患者的視力分布見(jiàn)圖1。

表1 細(xì)菌性眼內(nèi)炎培養(yǎng)分離出的細(xì)菌 (n=31)

圖1 細(xì)菌性眼內(nèi)炎患者的視力分布

2 討 論

本組急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎致病因素主要為眼部手術(shù)及眼部外傷，其中眼部手術(shù)中的85%為白內(nèi)障摘除合并人工晶體植入術(shù)后，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果表明，白內(nèi)障術(shù)后的眼內(nèi)炎分離得到最多的是表皮葡萄球菌(占52.94%)。研究表明，表皮葡萄球菌是醫(yī)院感染的主要條件致病菌，常伴隨生物材料的植入進(jìn)入人體內(nèi)，并通過(guò)黏附在生物材料表面形成細(xì)菌生物膜[1，2]，而細(xì)菌生物膜的形成能抵御機(jī)體的防御反應(yīng)和抗生素治療，可能導(dǎo)致感染較難控制[2，3]?；谶@一點(diǎn)，此組白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎患者在玻璃體腔注藥后仍無(wú)法控制感染時(shí)，筆者常規(guī)選擇人工晶體取出、切除后囊膜及玻璃體切除術(shù)。

細(xì)菌性眼內(nèi)炎的治療中，明確致病菌以選擇有效抗生素是眼內(nèi)炎藥物治療的關(guān)鍵。眼內(nèi)液微生物學(xué)檢查是眼內(nèi)炎最有價(jià)值和最可靠的診斷方法[4]，但眼內(nèi)炎患者玻璃體及前房液樣本量少，送檢標(biāo)本中微生物數(shù)量低，造成細(xì)菌檢出率較低。本組資料中，針對(duì)前期細(xì)菌檢出率低的問(wèn)題，2012-05起將常規(guī)的血瓊脂培養(yǎng)改進(jìn)為先注入增菌培養(yǎng)瓶進(jìn)行增菌后再接種于不同培養(yǎng)液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，因此2013年及2014年標(biāo)本的細(xì)菌檢出率較2011年明顯增加。另外，標(biāo)本細(xì)菌檢出率低還可能與患者來(lái)院前已行廣譜抗生素治療、某些菌種培養(yǎng)技術(shù)存在缺陷以及有的革蘭陰性菌釋放內(nèi)毒素導(dǎo)致細(xì)菌死亡等因素有關(guān)。

眼內(nèi)炎治療上早期應(yīng)選用敏感性高，毒性小的抗生素。鹽酸萬(wàn)古霉素是治療眼內(nèi)炎首選藥物，但由于玻璃體腔及前房中無(wú)血管，存在血眼屏障，因此，局部及全身用藥無(wú)法在眼內(nèi)達(dá)到有效濃度。所以，本組患者均急診采用玻璃體腔注入0.1 mg鹽酸萬(wàn)古霉素的方式。本組試驗(yàn)結(jié)果表明，眼內(nèi)炎主要致病細(xì)菌為革蘭陽(yáng)性球菌，對(duì)鹽酸萬(wàn)古霉素均敏感。文獻(xiàn)[5]研究表明，鹽酸萬(wàn)古霉素對(duì)全部革蘭陽(yáng)性菌均敏感，但對(duì)革蘭陰性菌的敏感度低。因此，眼內(nèi)術(shù)后應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整全身抗生素應(yīng)用，必要時(shí)配合玻璃體切割術(shù)。另外，眼內(nèi)炎患者術(shù)后應(yīng)注意合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制炎性反應(yīng)，有效防止炎性反應(yīng)介導(dǎo)引起的眼部損傷。

本組患者治療后視力出現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，表明采用玻璃體腔注藥及玻璃體切割手術(shù)治療有效，能有效清除細(xì)菌并遏制炎性反應(yīng)，但術(shù)后出院時(shí)的視力沒(méi)有顯著提高?？紤]原因，一方面此組患者均為急性眼內(nèi)炎，癥狀重，預(yù)后差[6]；另一方面，可能是因?yàn)槌鲈簳r(shí)仍會(huì)有細(xì)菌保持一定程度致病力，同時(shí)，眼內(nèi)注射或玻璃體切割術(shù)后萬(wàn)古霉素的混懸狀態(tài)影響視力的恢復(fù)。最終視力恢復(fù)大約出現(xiàn)在術(shù)后第四周[7]。本組中有3例行眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除術(shù)，均為白內(nèi)障術(shù)后患者，2例年齡分別為84歲及90歲，符合高齡是結(jié)膜囊?guī)Ь枯^高的危險(xiǎn)因素的觀點(diǎn)[8]。另1例感染后至治療間隔時(shí)間過(guò)久，于發(fā)病后5 d才入院，導(dǎo)致預(yù)后不良。

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(2015-04-25收稿 2015-05-25修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

梁 莉，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:doctorlily@126.com

230001 合肥,安徽省立醫(yī)院眼科

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