黃 光，王海亮，唐 煜

專家論壇

心臟黏液瘤研究進展

黃 光，王海亮，唐 煜

心臟黏液瘤；進展

心臟黏液瘤主要由黏液狀的富含多黏糖細胞外基質(zhì)贅生物構(gòu)成，細胞成分少，大小1～15 cm。典型黏液瘤多為散發(fā)，呈圓形、卵圓形或分葉形，表面光滑。狹窄的蒂多數(shù)附著于心房壁的卵圓凹，少數(shù)游離于心房壁或房室瓣膜，也有寬基底的報道?？煞譃閮煞N類型：一種是卵圓形堅硬而光滑；另一種是乳頭狀突起，軟而易碎。Shimono等[1]發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀與腫瘤的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，堅硬的黏液瘤血運豐富，腫瘤內(nèi)易出血造成腫瘤破裂，瘤細胞成分脫落可以出現(xiàn)顱內(nèi)外血管的栓塞。栓塞的風(fēng)險主要決定于黏液瘤的形狀及其在心臟內(nèi)的部位。半透明凝膠狀黏液瘤比圓形黏液瘤脫落的風(fēng)險大，瓣膜黏液瘤比其他部位的黏液瘤脫落風(fēng)險更大。大多數(shù)患者表現(xiàn)為一至數(shù)種不同的臨床癥狀，約10%的黏液瘤沒有任何癥狀。

1 流行病學(xué)

黏液瘤是最常見的心臟原發(fā)性良性腫瘤，在所有心臟體外循環(huán)手術(shù)中占0.23%。通常發(fā)病年齡30～60歲，男女發(fā)病比為1∶3。60%～75%的黏液瘤位于左心房，90%起源于近心房壁的卵園凹；20%～28%位于右心房；2.5%位于雙側(cè)心房；2.5%是左室黏液瘤，起源于兩個心室者極少見?；颊叨酁樯l(fā)，但有10%的病例有家族史，為常染色體顯性遺傳。25%的黏液瘤切除后會復(fù)發(fā)[2]。

2 病理機制

心臟黏液瘤可以引起細胞因子異常，白介素-6、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)和單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)與黏液瘤的發(fā)生相關(guān)，如白介素-6的過度產(chǎn)生與局部黏液瘤的增生相關(guān)。Mendoza等[3]認為，白介素-6作為黏液瘤細胞自身分泌的生長因子不僅可能有助于心室肥厚的發(fā)生，還可以作為腫瘤復(fù)發(fā)的標(biāo)志物。Koo等[4]分析了15例黏液瘤，發(fā)現(xiàn)所有患者VEGF的表達增高。黏液瘤毛細血管密度增加伴有bFGF或FGFR的表達增高，提示它們在腫瘤血管增生和浸潤活動中起重要作用。Maria等[5]觀察17例手術(shù)切除的黏液瘤，發(fā)現(xiàn)黏液瘤中微血管的密度增加與MCP-1和胸苷磷酸化酶(TP)的細胞表達成正比，表明MCP-1和TP可能是一個重要的伴有腫瘤生長的血管源性信號。白介素-6、VEGF、bFGF、MCP-1和TP可能不僅有致病作用，而且還有助于黏液瘤的復(fù)發(fā)。Sheng等[6]發(fā)現(xiàn)，黏液瘤臨床癥狀與腫瘤的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，栓塞的風(fēng)險主要決定于黏液瘤的形狀而不是它的部位。半透明凝膠狀黏液瘤比圓形黏液瘤脫落風(fēng)險更大，瓣膜黏液瘤比其他部位的黏液瘤栓塞風(fēng)險大。堅硬的黏液瘤血運豐富，腫瘤內(nèi)容易出血。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 心臟癥狀 92%的黏液瘤患者以充血性心力衰竭起病，腫瘤內(nèi)部出血可以引起黏液瘤的迅速增大，造成左心室流入道堵塞或左心房壓力增高，導(dǎo)致出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀[7]。

3.2 副腫瘤樣癥狀 1例17歲女性手足部出現(xiàn)紅疹，伴有燒灼感麻木和瘙癢，活檢提示血管炎，心房黏液瘤摘除后癥狀緩解。1例脫髓鞘神經(jīng)病，心臟黏液瘤切除后神經(jīng)癥狀未經(jīng)治療緩解。Fatimi等[8]報道1例64歲男性，反復(fù)發(fā)生鼻出血，發(fā)現(xiàn)心房黏液瘤伴有凝血因子Ⅶ的缺乏，手術(shù)后Ⅶ因子的活性在4 h內(nèi)恢復(fù)正常，隨診2個月未見異常。Marina等[9]報道1例治療效果不佳的年輕哮喘患者，心臟黏液瘤切除后哮喘緩解。

3.3 血管栓塞癥狀 40%的心臟黏液瘤表面有血栓，29%的心臟黏液瘤出現(xiàn)血管栓塞、皮膚血管的栓塞和缺血，可以為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為皮膚點狀出血、指尖蒼白、末梢性發(fā)紺等真皮下層小動脈栓塞后缺血癥狀[10](圖1)。21%的患者腫瘤碎片脫落引起顱內(nèi)血管受損，表現(xiàn)為單發(fā)頸內(nèi)動脈的栓塞，也可以表現(xiàn)為大小不等、新舊不同的栓塞病灶，以皮質(zhì)和皮質(zhì)下受損為主，病灶區(qū)域不伴有皮質(zhì)回避現(xiàn)象，顱內(nèi)多發(fā)性栓塞常常是診斷線索[11](圖2)。此外，肺動脈、冠狀動脈也可受累。

圖1 黏液瘤血管栓塞表現(xiàn)

A.手掌部有多發(fā)紅紫色斑丘疹；B.活檢病理皮下小動脈管腔充滿松散的黏液樣組織

圖2 顱內(nèi)栓塞的MRI表現(xiàn)

A.左側(cè)大腦中動脈支配區(qū)多發(fā)大面積梗死；B.左頸內(nèi)動脈血管造影，顯示多個梭形動脈瘤，箭頭所指為左側(cè)大腦中動脈巨大動脈瘤

3.4 腦血管“浸潤”現(xiàn)象 目前為止，全世界大約有50例繼發(fā)于心房黏液瘤的腦動脈瘤的報道，91%是梭形動脈瘤，可以單發(fā)也可以多發(fā)，大部分位于雙側(cè)大腦中動脈的遠端[12]。Sabolek等[13]報道34例患者中有19例是在心臟黏液瘤切除2～300個月，平均36個月發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)動脈瘤，其余15例是在診斷為顱內(nèi)動脈瘤后發(fā)現(xiàn)為心臟黏液瘤所致。黏液瘤脫落的成分可以轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)，通過在血管壁內(nèi)的有絲分裂和增殖活動破壞血管彈力層，導(dǎo)致血管擴張和動脈瘤形成(圖3)。Yaguchi等[14]報道了1例心臟黏液瘤切除后新生成的腦動脈瘤。

圖3 繼發(fā)于心房黏液瘤的腦動脈瘤MRI表現(xiàn)

A. 血管擴張致大腦后動脈動脈瘤；B.雙邊大腦后動脈的近端梭形和囊狀動脈瘤或不規(guī)則膨脹的動脈瘤

圖4 心房黏液瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移

A.MRI增強掃描顯示左枕葉和顳枕交界區(qū)多灶性混雜強度信號病灶；B.波形蛋白染色提示大腦實質(zhì)腫瘤和心臟黏液瘤具有相同的腺上皮細胞角蛋白的特征性表現(xiàn)(HE×400)

4 診 斷

心臟黏液瘤的特異性癥狀不多，X線胸片可以發(fā)現(xiàn)左心房擴大和肺充血等肺動脈高壓的一些癥狀(圖5A)，經(jīng)食管超聲(transesophageal echocardiography, TEE)的敏感度優(yōu)于經(jīng)胸超聲(transthoracic echocardiography, TTE )。一個多中心研究報道，在心臟黏液瘤的檢查中TEE的敏感度是100%。TEE可以很好地描述黏液瘤的部位和特性，包括大小、形態(tài)、附著、移動性、瓣膜的形態(tài)和腫瘤血流動力學(xué)的結(jié)果。3D TEE增加了臨床的實用性，如Tolstrup等[17]報道，3D TEE可以精確鑒定心臟黏液瘤，提供詳細形態(tài)學(xué)和部位的描述(圖5B)。MRI是另一種非侵襲性的診斷工具，能提供詳細組織學(xué)特點、轉(zhuǎn)移和浸潤程度的信息。MRI可以發(fā)現(xiàn)腦溝內(nèi)的動脈管狀擴張和出血，DSA可以清楚地顯示腦血管擴張，表現(xiàn)為不規(guī)則梭形外翻或囊形擴張(圖5C)。74.2%動脈瘤位于大腦中動脈，13%位于大腦前動脈，7%位于小腦，5%位于大腦后動脈，1%位于基底動脈[18]。

圖5 心臟黏液瘤影像學(xué)表現(xiàn)

A.胸部X線片示肺動脈段明顯凸起，左心擴大；B.超聲心動圖示左心房有一個5.0 cm×2.5 cm 的團塊回聲；C.心臟MRI增強示心臟黏液瘤呈低信號

5 鑒別診斷

5.1 血管病 29%心臟黏液瘤伴有血管事件，最常見的栓塞部位是大腦，也可以栓塞或轉(zhuǎn)移到內(nèi)臟、周圍血管。出現(xiàn)單發(fā)性血管事件時需要考慮到動脈硬化性血管病，出現(xiàn)多發(fā)血管事件時需要與其他心源性栓塞鑒別。

5.2 心臟瓣膜病 心臟黏液瘤可以影響心臟血液動力學(xué)，當(dāng)直徑大于5 cm時出現(xiàn)瓣膜狹窄樣癥狀，會減少心臟血液的流出。超聲心動圖在鑒別原發(fā)性瓣膜病中有重要的作用。

5.3 心功能衰竭 心臟黏液瘤引起血流動力學(xué)的異?？蓪?dǎo)致充血性心力衰竭、肺動脈高壓、暈厥和突然死亡。充血性心力衰竭是除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和全身栓塞事件外的最常見表現(xiàn)[19]。

6 治 療

該病一旦診斷明確，需要立刻行手術(shù)治療。10年長期觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后生存率為80%～98%[19]。術(shù)前使用抗凝藥可以減少血栓的形成。當(dāng)瘤體不能手術(shù)切除時，可選擇放射治療。有報道將放療聯(lián)合化療用于減少黏液瘤轉(zhuǎn)移，但是化療效果并不肯定[19]。對于繼發(fā)于心臟黏液瘤的多發(fā)性腦動脈瘤彈簧圈栓塞的治療效果有限，因為大多數(shù)此類患者為梭形動脈瘤，但也有黏液瘤后巨大動脈瘤成功進行彈簧圈栓塞治療的報道[20]。心房黏液瘤散發(fā)病例的復(fù)發(fā)率為1%～3%，手術(shù)邊緣不清是復(fù)發(fā)的主要原因，85%的復(fù)發(fā)病灶鄰近原發(fā)病灶[20]。

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(2015-01-30收稿 2015-04-20修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

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黃 光，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:hsmmt@sina.com

100038 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

唐 煜，E-mail:tangtang0602@126.com

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