胡美麗，王雅慧，楊 欣，王曉娜

高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤療效觀察

胡美麗，王雅慧，楊 欣，王曉娜

目的 觀察高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)消融治療子宮肌瘤的療效。方法 應(yīng)用HIFU消融技術(shù)治療74例子宮肌瘤患者，術(shù)中應(yīng)用造影劑顯影隨時(shí)觀察治療效果，治療后連續(xù)1周電話詢問患者有無不適反應(yīng)，隨訪治療后1、3、6、12個(gè)月臨床癥狀的改善情況，以及3、6、12個(gè)月復(fù)查B超，與治療前對(duì)比評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多、尿頻、便秘、貧血的患者治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療前共76例次，治療后1、3、6、12個(gè)月分別好轉(zhuǎn)51、63、72、75例次，好轉(zhuǎn)率依次為67.1%、82.9%、94.7%、98.7%；治療后3、6、12個(gè)月子宮肌瘤體積逐漸縮小，中位數(shù)(四分位數(shù)間距)分別為38.43(49.64)cm3、23.07(35.70)cm3、11.67(12.63)cm3，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為7.391、7.424、7.424，P<0.01)，治療后6個(gè)月、12個(gè)月與治療后3個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而治療后6個(gè)月與12個(gè)月比較，變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 HIFU消融技術(shù)可使腫瘤體積明顯縮小，臨床癥狀得到顯著改善，是一種可保留子宮且安全、有效治療子宮肌瘤的理想方法。

高強(qiáng)度聚焦超聲；消融；子宮肌瘤；造影劑；療效

子宮肌瘤是女性生殖器常見的一種良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲女性，因其癥狀與肌瘤生長位置和大小有關(guān)，常給患者日常生活帶來諸多不便，如：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、白帶增多、貧血,以及尿頻、尿急、下腹墜脹、便秘等壓迫癥狀[1]。高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)是一種治療子宮肌瘤新的方法，通過局部治療可保留子宮的正常功能[2]。研究顯示，應(yīng)用MR或超聲引導(dǎo)的HIFU治療有癥狀的子宮肌瘤可以使肌瘤體積縮小或萎縮，從而改變臨床癥狀[3,4]。本研究重點(diǎn)在于觀察HIFU治療有癥狀的子宮肌瘤患者后，不同時(shí)間點(diǎn)癥狀改善情況及肌瘤縮小程度。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013-10至2014-05，伴有臨床癥狀且超聲、MRI檢查診斷明確子宮肌瘤患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有保留子宮的要求；(2)自愿接受HIFU治療；(3)我院海扶中心醫(yī)生通過超聲篩查定位確定能進(jìn)行HIFU治療。共74例，年齡23.0～51.0歲，平均 (40.5±6.7)歲，病程1個(gè)月～10年。其中漿膜下肌瘤7例，黏膜下肌瘤 9例，肌壁間肌瘤32例，多發(fā)性肌瘤26例。

1.2 儀器與試劑 JC200D型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶HIFU技術(shù)有限公司)，聲功率90～400 W；百盛70系列彩色超聲診斷儀；灰度處理軟件(重慶海扶HIFU技術(shù)有限公司)；焦域溫度：60～100 ℃；六氟化硫微泡造影劑(Bracco Suisse SA公司)，主要成分為六氟化硫。

1.3 方法

1.3.1 治療時(shí)機(jī) 治療前3 d無性生活史，非月經(jīng)期，人工流產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月，診刮術(shù)后1個(gè)月。

1.3.2 治療前準(zhǔn)備 治療前3 d清淡、少渣、非產(chǎn)氣飲食。治療前1 d自服導(dǎo)瀉藥物及灌腸，禁食12 h。

1.3.3 治療過程 皮膚脫脂脫氣，留置尿管，膀胱注入脫氣水適當(dāng)充盈，建立靜脈液路，取俯臥位。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血壓、血氧、心率。機(jī)載超聲定位選定治療區(qū)，將子宮肌瘤分為層厚5 mm的層面，按照點(diǎn)-線-面-體的過渡方式，由深至淺地逐層治療。治療參數(shù)：發(fā)射頻率0.9 MHz，焦距150 mm。采用點(diǎn)掃描，超聲換能器功率100～400 W，點(diǎn)治療時(shí)間為1～2 s。均為單次治療。治療中應(yīng)用注射用造影劑經(jīng)生理鹽水5 ml溶解后，每次經(jīng)肘靜脈注入1.0～1.5 ml，在超聲造影模式下觀察3 min，發(fā)現(xiàn)未消融病灶，以便及時(shí)給予補(bǔ)充治療，直到超聲造影顯示瘤體內(nèi)無造影劑充盈便結(jié)束。治療后觀察2 h，同時(shí)低溫生理鹽水膀胱灌注，帶走多余熱量。治療后觀察患者有無皮膚損傷、腹痛、骶尾部疼痛、陰道出血或排液，以及下肢異常感覺或運(yùn)動(dòng)能力下降等，待自解小便后自動(dòng)離院。

1.4 療效評(píng)判 治療后1周電話隨訪患者有無不適反應(yīng)，治療后1、3、6、12個(gè)月隨訪臨床癥狀及子宮肌瘤的變化。與治療前比較，患者自訴臨床癥狀無任何緩解和改變即視為無變化。好轉(zhuǎn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)月經(jīng)量。以患者治療前經(jīng)期所用同一型號(hào)及種類的衛(wèi)生巾的均數(shù)為基數(shù)(100%)，與治療后第1、3、6、12個(gè)月經(jīng)期使用衛(wèi)生巾的比較，由此得知治療后月經(jīng)量占原月經(jīng)量的百分?jǐn)?shù)，減少10%即為好轉(zhuǎn)[5]。(2)壓迫癥狀，如尿頻、便秘。來自患者的自身感覺。(3)貧血。與治療前相比，血紅蛋白(Hb)值增加5 g即視為好轉(zhuǎn)。囑患者回院復(fù)查B超對(duì)比子宮肌瘤大小及有無肌瘤存在情況。腫瘤體積(cm3)=0.523×左右徑×前后徑×長徑[6,7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用配對(duì)樣本的Willcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀改善情況 治療前臨床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)過多、尿頻、便秘、貧血患者共76例次(2例表現(xiàn)為兩種癥狀)；治療1個(gè)月后，各種癥狀均有好轉(zhuǎn)，共好轉(zhuǎn)51例，好轉(zhuǎn)率67.1%； 3個(gè)月后好轉(zhuǎn)率達(dá)82.9%，6、12個(gè)月后好轉(zhuǎn)率接近100%，僅有1例月經(jīng)過多者治療后月經(jīng)量無改變(表1)。

表1 高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤患者后癥狀改善情況 (例次；%)

2.2 子宮肌瘤的大小變化 治療前74例患者子宮肌瘤體積的中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為61.93(115.37) cm3，治療后3、6、12個(gè)月分別為38.43(49.64)cm3、23.07(35.70)cm3、11.67(12.63)cm3，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為7.391、7.424、7.424，均P<0.01)。治療后6個(gè)月、12個(gè)月分別與治療后3個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后6個(gè)月與12個(gè)月比較，變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

子宮肌瘤的傳統(tǒng)治療方法仍以藥物治療和手術(shù)治療為主，還有其他不常用方法，如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)。藥物治療方法效果不明顯，還可能增加子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)治療雖短時(shí)有效，但屬于有創(chuàng)操作，且可能會(huì)發(fā)生腹腔粘連、腸管粘連、膀胱損傷、殘端病變等并發(fā)癥[6]；手術(shù)剔除肌瘤存在復(fù)發(fā)可能，而切除子宮又會(huì)喪失生育功能，給患者心理、精神和生活質(zhì)量帶來重大影響[8]；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)會(huì)引起卵巢功能減退風(fēng)險(xiǎn)。

HIFU是一種不開刀、不打孔、不流血的無創(chuàng)技術(shù)，這種技術(shù)避免了開腹手術(shù)給患者帶來的痛苦、心理負(fù)擔(dān)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。HIFU無需麻醉，僅利用靜脈給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，患者可在清醒狀態(tài)下手術(shù)。對(duì)部分疼痛耐受力較差、出現(xiàn)下腹部疼痛、骶尾部脹痛患者，給予鎮(zhèn)痛藥物的同時(shí)更換治療位置后明確好轉(zhuǎn)，可以順利配合完成治療。

2002年，汪偉等[9]首次報(bào)道了HIFU用于治療子宮肌瘤的臨床效果，6例中5例治療后臨床癥狀明確緩解，隨訪(7.4±2.6)個(gè)月，肌瘤體積縮小63.2%。陳文直等[10]進(jìn)行了多中心的HIFU治療子宮肌瘤的研究后發(fā)現(xiàn)，治療后6個(gè)月，瘤體體積平均縮小59.0%；治療12個(gè)月，瘤體體積平均縮小91.7%。治療后6個(gè)月與12個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，74例子宮肌瘤體積在治療后3、6、12個(gè)月均逐漸縮小，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后6個(gè)月、12個(gè)月與3個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后6個(gè)月與12個(gè)月比較，變化不明顯，與有關(guān)報(bào)道不同。筆者認(rèn)為，在今后的隨訪工作中可觀察到治療后6個(gè)月即可。

HIFU治療后部分患者消融的壞死性組織逐漸被機(jī)體吸收，另有部分患者治療后數(shù)日內(nèi)可從陰道排出爛肉樣組織，B超復(fù)查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)肌瘤明顯減小，同時(shí)無血流信號(hào)，表明達(dá)到了預(yù)期的治療效果。彭松等[11]研究HIFU治療子宮腺肌病結(jié)果表明，治療后6個(gè)月，月經(jīng)量減少50%，所有患者的痛經(jīng)癥狀明確緩解。毛賽平等[12]在研究HIFU治療子宮腺肌病的療效分析表明，40例中有30例癥狀明確緩解，其癥狀的緩解率為75%。本研究中臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多、尿頻便秘、貧血的患者，在治療后1個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)各種癥狀均有好轉(zhuǎn)，3個(gè)月時(shí)好轉(zhuǎn)率達(dá)到67.1%，6、12個(gè)月好轉(zhuǎn)率接近100%，效果較好，同樣提示術(shù)后隨訪6個(gè)月即可。

HIFU治療子宮肌瘤臨床療效初步得到肯定，但也存在一些不足，如影像學(xué)檢查不是金標(biāo)準(zhǔn)，很難區(qū)分潛在的中低度惡性平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，且HIFU治療無法留取病理標(biāo)本，這些問題還有待進(jìn)一步研究。

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(2015-06-05收稿 2015-08-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Effect of high intensity focused ultrasound ablation therapy on uterine myoma

HU Meili, WANG Yahui, YANG Xin, and WANG Xiaona.

Department of Obstetrics and Gynecology, Baoding Maternity and Children Health Care Hospital, Baoding 071000, China

Objective To observe the clinical effect of treatment on uterine myoma in high intensity focused ultrasound ablation. Methods 74 patients with uterine myoma were treated by high intensity focused ultrasound ablation, treatment effect was observed using a contrast agent, asking discomfort of patients after treatment for 1 week in by phone, following-up, after a month, three months, six months, one-year, improvement of clinical symptoms, while re-examing by ultrasound B, comparatively evaluating treatment results. Results After treatment, clinical manifestations of menorrhagia, urinary frequency, constipation, anemia were improved. Among a total of 76 patients with these symptoms before treatment, one month, three months, six months, 12 months after treatment, 51 cases, 63 cases, 72 cases, 75 cases improved, with average improvement rates of 67.1%, 82.9 %, 94.7%, 98.7%. After three months, six months, 12 months, uterine fibroid volume gradually reduced, medians were 38.43(49.64), 23.07(35.70), 11.67(12.63) cm3, respectively, compared with before treatment, the differences were statistically significant (Zvalues were 7.391, 7.424, 7.424,P<0.01); Comparing 6 months, 12 months with 3 months after treatment respectively, the difference was statistically significant(P<0.01). Comparing 12 months with six months, uterine fibroid volume little changed, the difference was not statistically significant. Conclusions High intensity focused ultrasound ablation technique can significantly reduce the tumor volume, clinical symptoms improved significantly, it is a safe and effective ideal way to conserve uterus and cure uterine myoma.

high intensity focused ultrasound; ablation; uterine myoma; contrast agents; efficacy

保定市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目 (14ZF007)

胡美麗，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：humeili001@126.com

071000，河北省保定市婦幼保健院婦產(chǎn)科

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