趙曉明，許 昌，羅 超，王宗麗

（1.中國人民解放軍第107醫(yī)院，山東煙臺 264002；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明 650101；3.中國人民解放軍77200部隊(duì)門診部，昆明 650032）

肝內(nèi)膽管結(jié)石（Intrahepatic Cholelithiasis，IHL）是一種常見的膽系疾病，是指左右肝管匯合部以上的肝膽管內(nèi)的結(jié)石，常伴有肝內(nèi)膽管狹窄，具有高復(fù)發(fā)率、高殘石率及高再次手術(shù)率等特點(diǎn)，是肝膽外科手術(shù)治療的難點(diǎn)〔1-2〕。自20世紀(jì)50年代黃志強(qiáng)院士首次報(bào)道以來，通過肝部分切除達(dá)到治愈效果的理念已廣泛得到重視，肝切除已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效的方法〔3〕。根據(jù)結(jié)石位置、數(shù)量及大小，是否伴有膽管狹窄程度及肝臟萎縮等情況進(jìn)行不同的處理，現(xiàn)將67例病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2013年8月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科一病區(qū)收治的行肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的67例患者，其中男性27例（40.3%），女性40例（59.7%），年齡42～56歲，平均年齡46.8歲。

1.2 癥狀、體征及既往手術(shù)史 上腹痛55例（82.1%）、發(fā)熱22例（32.8%）、黃疸21例（31.3%），體征為上腹壓痛、肝區(qū)叩痛、鞏膜黃染等。病程4個(gè)月～8年，既往有膽道手術(shù)史者11例（16.4%），既往手術(shù)包括膽囊切除6例（9.0%）、膽總管切開取石探查+T管引流術(shù)4例（6.0%）、膽總管空腸Roux-en-Y吻合1例（1.5%）。

1.3 影像學(xué)檢查及分布位置 術(shù)前均經(jīng)彩超、CT、核磁共振、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管成像（ERCP）一項(xiàng)或多項(xiàng)確診。左肝內(nèi)膽管結(jié)石45例（67.2%），右肝內(nèi)膽管結(jié)石10例（14.9%），左右肝內(nèi)膽管結(jié)石12例（17.9%）。其中合并肝外膽管結(jié)石19例（28.4%），合并膽管狹窄35例（52.2%）。

1.4 治療方法 患者入院后經(jīng)對癥支持治療，待全身狀況良好時(shí)接受手術(shù)治療。手術(shù)方式：根據(jù)患者結(jié)石的位置、大小及數(shù)量，除肝部分切除外，部分病例附加膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石探查+T管引流術(shù)、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)中的一種或多種術(shù)式，術(shù)中配合使用彩超、膽道鏡及膽道造影。術(shù)后影像學(xué)提示有結(jié)石殘留者，附加經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。術(shù)后均給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、保肝等對癥治療。

1.5 療效判斷 術(shù)后均給予影像學(xué)檢查，統(tǒng)計(jì)手術(shù)病死率、手術(shù)并發(fā)癥率、殘石率。根據(jù)黃志強(qiáng)的療效標(biāo)準(zhǔn)〔4〕判定遠(yuǎn)期療效，標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)后臨床癥狀消失，恢復(fù)正常工作和生活，為優(yōu)良；偶有輕度膽管炎癥狀復(fù)發(fā)，服藥后緩解，能繼續(xù)正常工作和生活者，為好轉(zhuǎn)；反復(fù)發(fā)作的膽管炎癥狀，發(fā)作頻繁，癥狀較重，影響正常生活和工作，較術(shù)前改善不明顯或沒有改善，為無效。

2 結(jié)果

本組67例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，采用手術(shù)治療后，無死亡病例，殘留膽管結(jié)石5例（7.5%），手術(shù)切口感染5例（7.5%），膈下膿腫1例（1.5%），膽漏1例（1.5%），胸腔積液7例（10.4%）。全部患者隨訪12～26個(gè)月，根據(jù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良59例（88.0%），好轉(zhuǎn)6例（9.0%），無效2例（3.0%），總有效率為97.0%（65/67），遠(yuǎn)期總體療效顯著。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石引起的主要病理改變?yōu)椋焊文懝艿墓Ｗ?、反?fù)發(fā)作膽管炎、肝膽管癌〔5-6〕。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的阻塞，膽汁流出不暢，甚至完全梗阻，繼發(fā)膽管炎、黃疸、肝膿腫等。長期的反復(fù)膽管炎可導(dǎo)致肝纖維化，甚至膽汁性肝硬化，并發(fā)門脈高壓。膽汁的長期刺激下還可使膽管進(jìn)一步發(fā)生不典型增生而癌變。因此，應(yīng)重視對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，治療上要“取盡結(jié)石，去除病灶，解除梗阻，暢通引流”〔7〕，最大限度地減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。肝部分切除的理論基礎(chǔ)是肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于肝內(nèi)膽管的節(jié)段性病變〔8〕。肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的適應(yīng)證包括：①肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于一側(cè)或一段，難以取盡結(jié)石者；②一側(cè)或一段肝內(nèi)膽管梗阻，呈明顯纖維化、萎縮者；③肝膽管狹窄、梗阻合并梗阻部位慢性肝膿腫；④肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)膽管癌，或懷疑有癌變者；⑤肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管先天性解剖異常、區(qū)域性肝臟損毀等；⑥合并難以控制的膽管出血〔9〕。術(shù)前嚴(yán)格評估病人的基礎(chǔ)狀況是否能耐受手術(shù)，術(shù)后殘留肝臟組織的代償是否能滿足機(jī)體的需要。

在進(jìn)行肝切除時(shí)，應(yīng)盡可能以肝段或肝葉為單位作嚴(yán)格的規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域〔10〕。但肝部分切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石時(shí)，處理較為棘手，有關(guān)文獻(xiàn)介紹應(yīng)選用多方位、多區(qū)段肝部分切除，膽管結(jié)石手術(shù)清除率為73.9%，術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石后，結(jié)石清除率為94.2%；術(shù)中大出血（出血量≥1 000 mL）、肝功能不全發(fā)生率分別為24.6%、21.7%。多方位、多區(qū)段肝部分切除的并發(fā)癥發(fā)生率雖然較高，但只要有手術(shù)指征的嚴(yán)格把握、切肝技術(shù)的熟練掌握，以及適當(dāng)肝部分切除方式的選擇，配合術(shù)中彩超、膽道鏡及術(shù)中膽道造影，術(shù)后給予積極的圍手術(shù)期處理，還是能有效地降低結(jié)石殘留率及并發(fā)癥的發(fā)生率〔11〕。

根據(jù)患者具體的病變，可考慮附加膽腸吻合術(shù)。但從大量臨床實(shí)踐中逐漸認(rèn)識到膽腸吻合有如下缺點(diǎn)：①Oddi括約肌正常解剖結(jié)構(gòu)的喪失，改變了正常的生理功能，促使了腸液的返流，膽管炎反復(fù)發(fā)作；②吻合口瘺、狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)導(dǎo)致膽道再梗阻；③復(fù)發(fā)結(jié)石的再次手術(shù)難度增加；④可能導(dǎo)致膽管癌的發(fā)生率增高〔12〕。作為肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的附加手術(shù)，以膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)為主的各種膽腸吻合術(shù)，只是保障暢通引流的技術(shù)環(huán)節(jié)，只有梗阻和病灶被清除的條件下方可實(shí)施，一般不作為單獨(dú)的外科手術(shù)治療膽管結(jié)石或膽管狹窄。必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證：主要為肝內(nèi)膽管結(jié)石合并有肝外膽管基礎(chǔ)病變，肝部分切除后仍不能恢復(fù)膽汁的通常引流，如腫瘤、炎性狹窄、囊性擴(kuò)張、Oddi括約肌功能障礙不能恢復(fù)或炎性狹窄者〔13〕。

隨著肝移植技術(shù)的成熟，許多良性終末期肝病患者可以選擇肝移植而獲得良好的遠(yuǎn)期效果。正確界定手術(shù)指征和反指征，可以使處于終末期肝病的患者避免不必要的手術(shù)，而直接進(jìn)行肝移植以獲得最大可能的成功機(jī)會〔14〕。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者是否行肝移植手術(shù)，Ⅲ型和IV型肝內(nèi)膽管結(jié)石是有可能接受肝移植治療的主要類型。復(fù)雜膽管結(jié)石，嚴(yán)重的膽管狹窄、阻塞性黃疸、伴有反復(fù)感染，肝實(shí)質(zhì)萎縮、纖維化，淤膽，最終可出現(xiàn)膽汁性肝硬化，可考慮肝移植。如果同時(shí)伴有其他的疾病，如肝內(nèi)膽管癌、自身免疫性肝病（原發(fā)性膽汁性肝硬化和硬化性膽管炎）、先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥（Caroli病），則更應(yīng)該考慮肝移植手術(shù)。而肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝移植，不存在腫瘤復(fù)發(fā)及乙肝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可取得較好的效果〔15-16〕。

大量臨床實(shí)踐證明，肝內(nèi)膽管結(jié)石的早期，病變比較局限，臨床癥狀比較輕，又是良性疾病〔17〕，所以肝部分切除是其最有效的手段，結(jié)石清除率高，可明顯緩解患者的臨床癥狀，有助于患者術(shù)后病情的恢復(fù)〔18〕。如果病情發(fā)展至終末期肝病，肝移植術(shù)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇?？傊瑢τ诟蝺?nèi)膽管結(jié)石的認(rèn)識，必須從全方位考慮，而且要結(jié)合多學(xué)科綜合治療，目前對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的成因，缺乏一整套深入的理論研究成果，對于結(jié)石的防治仍存在許多難點(diǎn)和疑點(diǎn)，不僅需要手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，更需要從病因和發(fā)病機(jī)制方面積極探索，進(jìn)一步提高治療效果〔8〕。

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