朱大橋，擁李將，張文俊，劉 福，柳錦婷

（昆明市兒童醫(yī)院，昆明 650228）

國(guó)際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）在日常醫(yī)療管理、病案資料檢索、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)以及疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group System，DRGS）作為醫(yī)療費(fèi)用支付和醫(yī)院醫(yī)療績(jī)效考評(píng)等方面尤為重要。因此，在病案首頁(yè)中正確書(shū)寫(xiě)疾病診斷名稱和選擇主要診斷是準(zhǔn)確編碼的關(guān)鍵〔1〕。本文對(duì)某兒童醫(yī)院出院以癥狀體征實(shí)驗(yàn)室異常（即R編碼）為主要診斷的病案進(jìn)行回顧性分析，從而提高出院主要診斷的正確性和編碼準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

采用醫(yī)院病案管理系統(tǒng)檢索某兒童醫(yī)院2014年以R編碼為出院主要診斷的1 270例病案。依據(jù)國(guó)際疾病分類ICD-10（R00-99）分類要求和編碼規(guī)則，對(duì)每份病案資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 R編碼為主要診斷收治情況 2014年出院患兒50 754人，以R編碼為主要診斷有1 270例，占出院總數(shù)的2.50%。在1 270例中內(nèi)科疾病1 106例、外科疾病164例，有手術(shù)與操作的236例占18.58%。其中手術(shù)50例、診斷性操作174例、治療性操作12例，分別占21.18%、73.72%、5.08%。閱讀病案發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)與主要診斷疾病名稱不一致有21例，占42%（21/50）。

2.2 各科室出院主要診斷R編碼填寫(xiě)情況 主要診斷疾病書(shū)寫(xiě)不規(guī)范占5.59%、主要診斷選擇錯(cuò)誤占26.85%、主要診斷編碼選擇錯(cuò)誤占33.54%，其中主要診斷和疾病編碼選擇錯(cuò)誤共有767例，占60.39%。各科在主要診斷疾病書(shū)寫(xiě)和選擇上存在錯(cuò)誤，編碼人員對(duì)各科疾病診斷上均存在編碼選擇錯(cuò)誤。見(jiàn)表1。

3 討論

疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）第十八章：癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室異常、不可歸類在他處者（R00-99）。該章節(jié)的注釋為分類于本章的癥狀及體征如果指出它們的原因，則要選擇這個(gè)原因作為主要編碼。這時(shí)，癥狀及體征可以作為選擇性的編碼，某些不重要的癥狀和體征甚至可以不編碼。只有當(dāng)確實(shí)不能做出臨床診斷或者需要強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)時(shí)，這種非臨床診斷才能替代或作為補(bǔ)充診斷〔2〕。

表1 各科室病案首頁(yè)主要診斷為R編碼檢查情況［n（%）］

3.1 主要診斷名稱書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 本組資料主要診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范占5.59%，表現(xiàn)在疾病診斷名稱未采用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)名詞和將多個(gè)癥狀或體征或與可疑診斷同選為主要診斷填寫(xiě)。例如病毒性感染（應(yīng)選擇感染性腹瀉）、惡性腫瘤可能（應(yīng)選擇腹腔惡性腫瘤）、腹部包塊（應(yīng)選擇雙側(cè)卵巢卵泡發(fā)育不良）、頭面部車禍傷（應(yīng)選擇顱骨骨拆伴頭皮血腫）等，說(shuō)明部分醫(yī)師疏忽大意、輕視病案首頁(yè)填寫(xiě)、醫(yī)學(xué)基本功及臨床經(jīng)驗(yàn)不足是造成醫(yī)療信息缺陷的主要原因〔3〕。臨床醫(yī)師能否正確填寫(xiě)病案首頁(yè)疾病名稱，是做好疾病編碼的基礎(chǔ)和關(guān)鍵〔4〕。

3.2 主要診斷選擇錯(cuò)誤 本組資料主要診斷選擇錯(cuò)誤占26.85%。表現(xiàn)有未選擇病因明確的疾病為主要診斷、過(guò)于強(qiáng)調(diào)本?？茖?dǎo)致所選癥狀與治療疾病不一致、主要診斷疾病與主要手術(shù)不一致、主要診斷體征描述籠統(tǒng)與病案記錄不一致。例如心肌酶譜異常（應(yīng)選擇病毒性心肌炎）、肌酸激酶增高（應(yīng)選擇假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥）、急性腹膜炎（應(yīng)選擇急性闌尾炎穿孔伴腹膜炎）等，說(shuō)明部分醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)出院診斷填寫(xiě)和主要診斷選擇原則不掌握，主要診斷應(yīng)選擇“對(duì)身體危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷”〔5〕。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識(shí)主要診斷，了解書(shū)寫(xiě)主要診斷的目的、意義，以便更清楚地界定主要診斷和其他臨床診斷〔6〕。

3.3 主要診斷編碼錯(cuò)誤 從表1可以看出主要診斷編碼錯(cuò)誤占33.54%。本組資料中有將新生兒母乳性黃疸（P59.301）錯(cuò)編為黃疸（R17XX01）；未仔細(xì)閱讀病案誤將患兒某部位包塊籠統(tǒng)編為“某部位腫物”和未對(duì)“發(fā)熱、發(fā)熱驚厥、不明原因抽搐、腹痛、嘔吐、腫物”等臨床表現(xiàn)病因清楚、出院診斷明確及手術(shù)治療明確的病案進(jìn)行主要診斷和編碼修正。其原因是編碼員沒(méi)有認(rèn)真閱讀病案和R編碼規(guī)則掌握不準(zhǔn)確及臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺〔7〕。ICD-10國(guó)際疾病編碼具有科學(xué)性、技術(shù)性和專業(yè)性的特點(diǎn)，是病案管理質(zhì)量的重要組成部分〔8〕。因此，編碼員對(duì)有疑問(wèn)或不明確的診斷要詳細(xì)閱讀病案并及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通、增加責(zé)任心，虛心請(qǐng)教以保證編碼的準(zhǔn)確性〔9〕。

3.4 R編碼選擇規(guī)則 依據(jù)ICD-10疾病分類編碼總規(guī)則和R編碼章節(jié)的解釋：癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室異常所見(jiàn)，一般不作為主要診斷選擇。在實(shí)際工作中臨床醫(yī)師和編碼員應(yīng)按下列的原則，選擇恰當(dāng)?shù)腞編碼為主要編碼。

有下列情況發(fā)生時(shí)，可以選擇R編碼作為主要編碼：①當(dāng)癥狀體征的臨床表現(xiàn)病因不明確時(shí)（如短暫性肢體麻痹R29.8）；②診斷做出之前病人已轉(zhuǎn)院、出院或死亡（如急腹癥R10.0）；③當(dāng)晚期效應(yīng)的一些臨床表現(xiàn)作為入院治療理由時(shí)（如失語(yǔ)R47.0，腦損傷1年后T90.9）；④當(dāng)懷疑癥狀或體征是某個(gè)或多個(gè)可疑診斷的表現(xiàn)時(shí)（如腹痛、腸梗阻可疑，選腹痛；顱內(nèi)感染或急性鼻竇炎可疑引起的頭痛，選頭痛）；⑤當(dāng)治療結(jié)束時(shí)仍未明確臨床診斷，這時(shí)癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)異常所見(jiàn)可以作為主要診斷。

有下列情況發(fā)生時(shí)，不能選擇R編碼作為主要編碼，只能根據(jù)情況作為選擇性編碼：①當(dāng)病因明確時(shí)，應(yīng)選擇病因作為主要編碼（如尿潴留R33、前列腺肥大N40）；②當(dāng)癥狀體征是某個(gè)明確診斷所表現(xiàn)的癥狀或體征，則選擇那個(gè)明確診斷為主要診斷（如診斷為血尿，下肢靜脈曲張，膀胱移行性乳頭瘤，后者可選擇主要診斷）；③當(dāng)出院臨床診斷有一個(gè)或多個(gè)明確且治療的疾病時(shí)，癥狀體征或?qū)嶒?yàn)室異常所見(jiàn)不宜作為主要編碼（如不明原因抽搐、急性咽炎或上呼吸道感染）；④不包括起源于圍生期的某些情況（P00-96）〔10〕。另外，當(dāng)某些癥狀或體征可能導(dǎo)致醫(yī)療上的重要問(wèn)題時(shí)，除了對(duì)已治疾病編碼外，還要對(duì)其癥狀、體征進(jìn)行編碼（如顱腦閉合性損傷S06.90，失語(yǔ)R47.0）。

3.5 具體改進(jìn)措施 將本組數(shù)據(jù)和案例匯總并制作成PPT學(xué)習(xí)課件。首先組織病案編目人員對(duì)R編碼選擇錯(cuò)誤的案例進(jìn)行剖析，學(xué)習(xí)和要求掌握R的編碼規(guī)則，并要求編碼員每周參加一次所負(fù)責(zé)臨床科室交班會(huì)，及時(shí)反饋病案首頁(yè)醫(yī)療診斷信息填寫(xiě)情況，加強(qiáng)與醫(yī)師溝通，向醫(yī)師學(xué)習(xí)、不斷積累臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。二是結(jié)合各科檢索資料，有針對(duì)性地加強(qiáng)培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師熟悉ICD-10知識(shí)，了解主要診斷選擇和正確書(shū)寫(xiě)疾病名稱，以提高病案首頁(yè)填寫(xiě)的完整性和診斷疾病名稱書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性。三是建立病案首頁(yè)檢查和編碼質(zhì)量審核制度，每月將匯總檢查情況通報(bào)科室并上報(bào)醫(yī)院考核講評(píng)，以增強(qiáng)臨床醫(yī)師和編碼員工作的責(zé)任心，保證出院診斷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、主要診斷選擇的正確和疾病編碼的準(zhǔn)確性。

〔1〕倪俊，徐獻(xiàn)榮，顧海峰，等.燒傷外科疾病診斷和ICD-10編碼探討〔J〕.中國(guó)病案，2014，15（8）：28-29.

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〔5〕衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)，衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知〔S〕.2001.

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〔10〕北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族合作中心.疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的同際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）〔M〕.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：669.