馬秀芝，馬麗萍，孫 鵬，王 浩，郭莉萍，楊壽林，王 維

（玉溪市人民醫(yī)院，云南玉溪 653100）

隨著社會(huì)人口的老齡化，腦卒中成為危害我國(guó)中老年人群的主要疾病。在我國(guó)，卒中已成為居民第一位死亡原因，是人民群眾生命健康的第一殺手。更為嚴(yán)重的是，我國(guó)有糖尿病人近1億，高血壓患者2.2億，血脂異常者2億，超重和肥胖者2.4億，吸煙者3.5億，卒中高危人群數(shù)量驚人〔1〕。腦卒中不僅發(fā)病率、致殘率、病死率高，大約半數(shù)的腦卒中病人是帶著終身殘疾出院的，不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。由于我國(guó)醫(yī)療資源有限及病人經(jīng)濟(jì)能力的限制，多數(shù)病人只能在急性期住院。而現(xiàn)在病人出院之后的生活幾乎和醫(yī)院脫離了聯(lián)系。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，高血壓、糖尿病、高脂血脂、吸煙、酗酒等是腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素〔2〕。云南省玉溪市是中國(guó)邊疆城市，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，患者對(duì)健康需求日益增加，2011年玉溪市人民醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理以來(lái)，健康教育、出院指導(dǎo)及出院隨訪成為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的一部分，醫(yī)院神內(nèi)二科對(duì)2011年出院患者進(jìn)行滿意度的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示患者出院后遵醫(yī)行為不高、出院后滿意度不理想，并經(jīng)過(guò)大量循證：延續(xù)護(hù)理可以提高患者滿意度、遵醫(yī)行為等方面指標(biāo)〔3〕，因此神內(nèi)二科就此問(wèn)題作了深入調(diào)查，其主要原因是對(duì)患者健康教育針對(duì)性不強(qiáng)、出院隨訪單一化，患者接受不好，因此本研究旨在對(duì)腦卒中患者實(shí)施出院前準(zhǔn)備、出院后延續(xù)，以提高患者遵醫(yī)行為、患者滿意度、復(fù)診率、降低患者再住院率，提高患者生存質(zhì)量。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院——玉溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2011年1月至2014年4月出院的缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1996年全國(guó)第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI證實(shí)，年齡45～60歲的患者；②腦卒中首次入院患者；③出院時(shí)患者意識(shí)清楚、無(wú)認(rèn)知功能障礙或溝通無(wú)障礙；④患者及家屬自愿參與本研究。排出標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝臟疾病并發(fā)癥；②CISS分型中其他原因和不明原因的腦梗死患者；③不合作患者；④肢端殘疾、心理疾病。依據(jù)隨機(jī)分組原則，分為對(duì)照組及觀察組。

對(duì)照組選取患者99例，其中男性45人，女性44人，平均年齡（60.4±7.6）歲；觀察組患者99例，其中男性47人，女性42人，平均年齡（60.5±7.2）歲。兩組患者病史、并發(fā)癥、一般資料及住院期間用藥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。性別構(gòu)成比χ2=0.090，P=0.764。

1.2 方法 對(duì)照組住院期間給予常規(guī)的健康教育，出院時(shí)由護(hù)士進(jìn)行口頭和書面健康指導(dǎo)，向患者家屬講解出院后在服藥、飲食、功能鍛煉等方面的注意事項(xiàng)，出院后給以電話隨訪。觀察組在住院期間由延續(xù)護(hù)理小組（包括主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師及營(yíng)養(yǎng)師）評(píng)估，篩查出腦卒中危險(xiǎn)因素，根據(jù)2010年中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南制定，包括：控制高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病。全程由患者參與，在住院期間，讓患者掌握正確服藥、危險(xiǎn)因素的控制、復(fù)診的時(shí)間、繼續(xù)后期的康復(fù)鍛煉的方法，改變不良的生活方式，在出院前3 d對(duì)患者進(jìn)行訪問(wèn)，根據(jù)患者掌握程度的多少，給以再?gòu)?qiáng)化，出院前一天，登記患者出院個(gè)人檔案（包括：患者姓名、出院時(shí)間、住院號(hào)、出院診斷、體重指數(shù)、血糖及血壓水平等危險(xiǎn)因素、MRS評(píng)分、BI評(píng)分），出院后1周、6個(gè)月延續(xù)性護(hù)理小組成員主要是通過(guò)電話訪問(wèn)、家庭隨訪等形式了解患者對(duì)腦卒中健康知識(shí)的掌握程度、患者的依從性、血糖及血壓控制等方面情況，并進(jìn)行MRS評(píng)分、BI評(píng)分，滿意度評(píng)分，對(duì)每一次隨訪存在的問(wèn)題，采取進(jìn)一步的干預(yù)或改進(jìn)措施。并確定下次隨訪的內(nèi)容及重點(diǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1 患者依從性 患者依從性包括：正確服藥、復(fù)診、血壓達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)、戒煙；在患者每次復(fù)診時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓、血糖。藥物依從性采用 Morisky-Green（MG）〔4〕測(cè)評(píng)表測(cè)量，包含 4個(gè)問(wèn)題，分別為：您是否有時(shí)忘記服藥；您是否偶爾不注意服藥；當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否停止服藥；當(dāng)你自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停止服藥。4個(gè)問(wèn)題答案均為“否”為依從性好，否則為依從性差。其他評(píng)估指標(biāo)定義如下：根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，血壓應(yīng)該控制在≤ 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），高血壓合并糖尿病或腎病的患者，血壓控制在130/80 mmHg之下。因此，定義血壓控制率為將血壓控制在目標(biāo)血壓以下的患者占總?cè)藬?shù)的百分比。美國(guó)TIA防治指南建議，空腹血糖應(yīng)＜7 mmol/L〔5〕。定義血糖控制率為將血糖控制在目標(biāo)值L以下的患者占患者總?cè)藬?shù)的百分比。戒煙控制率是指抽煙患者已戒煙占抽煙總?cè)藬?shù)的百分比。戒酒控制率是指喝酒患者已戒酒占喝酒總?cè)藬?shù)的百分比。運(yùn)動(dòng)依從性好是指每周運(yùn)動(dòng)的次數(shù)＞3次及時(shí)間＞30 min。

1.3.2 生存質(zhì)量 生存質(zhì)量包括反映日常生活活動(dòng)能力的BI指數(shù)、MRS評(píng)分2個(gè)觀察指標(biāo)。

1.3.3 衛(wèi)生服務(wù)利用 衛(wèi)生服務(wù)利用包括再住院率、復(fù)診次數(shù)。

1.3.4 護(hù)理滿意度 滿意度分為住院護(hù)理滿意度和出院護(hù)理滿意度2個(gè)指標(biāo)。

1.4 資料處理與干預(yù) 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)±四分位數(shù)間距（M±Q）表示，比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BI評(píng)分比較 由調(diào)查可知，觀察組與對(duì)照組在出院時(shí)的日常生活能力評(píng)分相同，在出院后半年，觀察組日常生活能力評(píng)分明顯大于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者BI評(píng)分比較（M±Q）

表1結(jié)果顯示：對(duì)照組與觀察組出院時(shí)BI指數(shù)評(píng)分的Mann-Whitney檢驗(yàn)，Z=-0.024，P=0.981，可見觀察組與對(duì)照組在出院時(shí)的日常生活能力評(píng)分相同，兩組治療具有可比性；對(duì)照組與觀察組出院半年后的BI指數(shù)評(píng)分的Mann-Whitney檢驗(yàn)，Z=-3.300，P=0.001，可見觀察組與對(duì)照組在出院半年后的日常生活能力評(píng)分顯著不同，且觀察組評(píng)分大于對(duì)照組。

2.2 兩組患者遵醫(yī)行為比較

2.2.1 兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率比較 由比較可知，觀察組血壓達(dá)標(biāo)率大于對(duì)照組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率比較

2.2.2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)率比較 由結(jié)果可知，觀察組血糖達(dá)標(biāo)率大于對(duì)照組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)率比較

2.2.3 兩組患者規(guī)律服藥情況比較 由結(jié)果可知，觀察組規(guī)律服藥比例大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者規(guī)律服藥情況比較

2.2.4 兩組患者戒煙率的比較 由結(jié)果可知，觀察組戒煙比例大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 兩組患者戒煙率的比較

2.2.5 兩組患者戒酒率的比較 由結(jié)果可知，兩組戒酒比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 兩組患者戒酒率的比較

2.2.6 兩組患者運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率的比較 由結(jié)果可知，觀察組運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7。

表7 兩組患者運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率的比較

2.3 兩組患者復(fù)診率的比較 由結(jié)果可知，觀察組規(guī)律復(fù)診比率大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表8。

表8 兩組患者復(fù)診率的比較

2.4 兩組患者再住院率的比較 由結(jié)果可知，觀察組6個(gè)月再住院率比率小于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表9。

表9 兩組患者再住院率的比較

2.5 兩組患者滿意度比較 由結(jié)果可知，觀察組住院滿意度、出院滿意度較對(duì)照組明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表10。

表10 兩組患者滿意度的比較（M±Q）

表10結(jié)果顯示：對(duì)照組與觀察組的住院滿意度的Mann-Whitney檢驗(yàn)，Z=-7.463，P=0.000，觀察組的住院期間滿意度明顯提高；對(duì)照組與觀察組出院半年后的出院滿意度的Mann-Whitney檢驗(yàn)，Z=-10.568，P=0.000，可見觀察組與對(duì)照組在出院半年后的出院滿意度相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組大于對(duì)照組。綜上所述，通過(guò)干預(yù)，患者的住院滿意度和出院滿意度均有顯著提高。

2.6 兩組患者M(jìn)RS比較 由結(jié)果可知，觀察組與對(duì)照組在出院時(shí)的MRS評(píng)分相同，在出院半年后，觀察組與對(duì)照組的MRS評(píng)分顯著不同。見表11。

表11 兩組患者M(jìn)RS的比較（M±Q）

表11結(jié)果顯示：對(duì)照組與觀察組出院時(shí)MRS評(píng)分的Mann-Whitney檢驗(yàn)，Z=-1.060，P=0.289，可見觀察組與對(duì)照組在出院時(shí)的日常生活能力評(píng)分相近，兩組治療具有可比性；對(duì)照組與觀察組出院半年后的MRS評(píng)分的Mann-Whitney檢驗(yàn)，Z=-3.192，P=0.001，可見觀察組與對(duì)照組在出院半年后的日常生活能力評(píng)分顯著不同。

3 結(jié)論

腦卒中延續(xù)護(hù)理能顯著提高患者規(guī)律服藥依從性、運(yùn)動(dòng)合格率，住院及出院護(hù)理滿意度；同時(shí)提高患者復(fù)診率及患者生存能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血壓達(dá)標(biāo)率及血糖達(dá)標(biāo)率得到提高，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

延續(xù)護(hù)理內(nèi)涵是向患者提供集護(hù)理、康復(fù)、預(yù)防和保健于一體的連續(xù)性服務(wù)。由于腦卒中具有高發(fā)病率、致殘率、病死率，因此，做好腦卒中的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防尤為重要。本研究通過(guò)住院期間做好患者出院前準(zhǔn)備及出院后延伸，提高患者依從性，從而控制患者血壓、血糖、改變不良生活習(xí)慣，降低缺血性腦卒中的發(fā)病，本調(diào)查結(jié)果顯示：通過(guò)做好出院前患者個(gè)性化健康教育、讓患者在住院期間掌握腦卒中危險(xiǎn)因素，出院后通過(guò)電話、家庭訪視可以提高患者服藥依從性，提高患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度，但是此次研究發(fā)現(xiàn)雖然可以提高患者血壓達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因我院是本市內(nèi)唯一所三級(jí)甲等醫(yī)院，承擔(dān)全市危重患者的救治工作，服務(wù)社區(qū)的時(shí)間相對(duì)較少，而且我市屬于農(nóng)村城市，農(nóng)村人口基數(shù)大，對(duì)健康需求有進(jìn)一步提升的空間，在調(diào)查的部分患者認(rèn)為按時(shí)服藥、無(wú)主觀癥狀、血壓、血糖沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值也不會(huì)引起重視；而且我市少數(shù)民族居多，在隨訪過(guò)程發(fā)現(xiàn)溝通存在一定問(wèn)題，部分不良生活習(xí)慣很難改變。如何聯(lián)合社區(qū)共同加強(qiáng)患者健康教育，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣是將來(lái)努力的方向之一。周士芬等〔5〕研究提出通過(guò)對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，可降低患者再住院率，本研究中對(duì)患者再住院率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因與樣本量少及調(diào)查時(shí)間短存在相關(guān)性。

5 綜合效益分析

延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及對(duì)住院護(hù)理的延伸，使出院的患者仍能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，提高生活能力及患者依從性，從而降低患者再住院率，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。

〔1〕朱昭，徐峰，陳虹.延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者生存質(zhì)量的影響〔J〕.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（11）：122-123.

〔2〕李葆華，王艷，董玉靜，等.缺血性腦卒中患者出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)的效果研究〔J〕.中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（3）：309-312.

〔3〕李明娥，毛艷華，王蕓.定期電話隨訪對(duì)缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的影響〔J〕.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（1）：45-47.

〔4〕吳江，賈建平，崔麗英.神經(jīng)病學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：54.

〔5〕周士芬，李春梅，陳凱琦，等.腦卒中患者出院后電話隨訪的應(yīng)用及效果〔J〕.護(hù)理管理雜志，2009，9（6）：55-56.