陳光耀

（江蘇省如皋市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇 如皋 226500）

食管癌術(shù)后吻合口瘺的X線及CT診斷體會(huì)

陳光耀

（江蘇省如皋市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇 如皋 226500）

食管腫瘤；吻合口瘺；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；造影劑

食管癌術(shù)后吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是患者死亡的最主要原因。早期發(fā)現(xiàn)對(duì)后期治療，如再手術(shù)、引流管的放置很重要［1-4］。目前隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、圍術(shù)期高質(zhì)量處理及臨床醫(yī)師的重視，吻合口瘺的發(fā)生率約2%，但病死率仍達(dá)45%［1］。口服對(duì)比劑行X線造影及16排CT掃描，可明確診斷瘺的位置、大小、分布，少數(shù)由于各種原因引起的隱匿性瘺患者，可根據(jù)CT特征性征象作出診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年6月至2015年1月臨床高度懷疑為吻合口瘺的患者6例，其中男4例，女2例；年齡54～71歲，平均64歲。食管上段癌2例，中下段癌3例，下段癌1例；鱗癌5例，腺癌1例。主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)胸悶、胸痛、發(fā)熱，體溫均在38℃以上，心率＞95次/min，白細(xì)胞總數(shù)＞12×109/L。其中4例胸腔引流3 d后無明顯減少，每天引流量＞60 mL。

1.2 儀器與方法 采用800 mA島津胃腸機(jī)及Siemens 16排Emotion CT機(jī)?；颊呔诜夥鸫?0 mL行X線造影及CT掃描。X線攝胸部正位片、左前斜位片、右前斜位片與及時(shí)抓拍。CT檢查采用層厚5 mm，層距5 mm。掃描結(jié)束后及時(shí)調(diào)整窗寬、窗位，分析吻合口及周圍組織情況。

2 結(jié)果

6例影像學(xué)檢查考慮為術(shù)后吻合口瘺，其中2例X線示縱隔影增寬，邊緣模糊毛糙，CT示縱隔內(nèi)見游離對(duì)比劑影（圖1），并見瘺口位置，瘺口3～6 mm；1例對(duì)比劑進(jìn)入支氣管，呈“樹枝狀”改變；2例X線提示雙肺野密度增高，CT示兩側(cè)胸腔積液，對(duì)比劑進(jìn)入右側(cè)胸腔，其中1例呈包裹性積液，對(duì)比劑沿瘺道進(jìn)入其中，積液密度明顯增高，CT值90～120 HU。1例X線未見明確吻合口瘺征象，CT示吻合口周圍見小氣泡及包裹性積液，初步判斷為隱匿性吻合口瘺，建議結(jié)合臨床進(jìn)一步判斷。

圖1 男，57歲，食管中段癌術(shù)后2周，咳嗽、發(fā)熱、胸痛3 d，食管造影后胸部攝片以及胸部CT檢查圖1a 吻合口左下方縱膈內(nèi)見對(duì)比劑影 圖1b～1d 胸部CT冠狀及軸位示縱隔內(nèi)見游離對(duì)比劑影，右側(cè)胸腔積液

3 討論

吻合口瘺發(fā)生的原因較多，主要與手術(shù)操作、吻合技術(shù)及吻合口情況等密切相關(guān)［5］。危險(xiǎn)因素，如術(shù)后頻繁劇烈咳嗽，引起呼吸道壓力的變化傳導(dǎo)到消化道，致食管和胃腔內(nèi)壓力急劇變化產(chǎn)生沖擊波；還有過量飲食致使胃自身重力牽拉等，均可使愈合過程中脆弱水腫的吻合口組織撕裂而形成吻合口瘺。

早期吻合口瘺常發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)，與手術(shù)操作有關(guān)，如吻合口不嚴(yán)密、局部供血不佳、吻合口張力過大或吻合器失誤等導(dǎo)致，常以胸腔積液為主要表現(xiàn)，約占3%［1-2］，對(duì)比劑可經(jīng)瘺口不規(guī)則進(jìn)入胸腔，胸腔密度明顯增高，本組1例表現(xiàn)為胸腔積液且積液密度增高。中期吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后4～14 d，以1周最常見，發(fā)生原因較復(fù)雜，如術(shù)后胸腔積液未及時(shí)處理、組織愈合能力欠佳、吻合口局部縫線感染、組織切割壞死、肺膨脹不全、劇烈頻繁咳嗽、胃排空障礙、胃自身重力對(duì)吻合口的牽拉等，約 70%～80%［3，5］，本組 3例縱隔瘺分別于術(shù)后7、9、12 d出現(xiàn)。晚期吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后2周后，多因吻合口周圍的局部感染引起繼發(fā)性吻合口瘺或由于吻合瘺口較小引起，約占15%［6］，本組1例CT示吻合口周圍見小氣泡及少量包裹性積液，2周后復(fù)查考慮吻合口瘺。

對(duì)于食管癌術(shù)后懷疑吻合口瘺的診斷，普通X線無法連續(xù)攝影，無法抓住最佳拍攝時(shí)機(jī)，而CT具有無創(chuàng)傷、無結(jié)構(gòu)重疊現(xiàn)象、空間分辨力高等優(yōu)勢(shì)，能準(zhǔn)確測(cè)量數(shù)據(jù)，多窗寬、窗位觀察分析處理圖像。雖然根據(jù)臨床表現(xiàn)及美藍(lán)試驗(yàn)可初步診斷吻合口瘺，但CT檢查可明確瘺口大小、具體位置、胸腔積液及吻合口情況。對(duì)于包裹性積液及其他并發(fā)癥診斷更為清楚。但手術(shù)使用吻合器的患者CT檢查顯示吻合口欠佳，不如X線造影敏感，觀察吻合口時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)拇皩捈按拔唬荒苓z漏小的瘺口。

食管癌術(shù)后患者臨床懷疑有吻合口瘺時(shí)，常規(guī)X線造影及口服對(duì)比劑后CT掃描有重要意義。根據(jù)特征性影像表現(xiàn)可初步診斷，為臨床治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，若發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外滲或吻合口周圍出現(xiàn)小氣泡及包裹性積液，即使沒發(fā)現(xiàn)瘺口，也可初步診斷為隱匿性吻合口瘺，對(duì)臨床治療、挽救患者的生命有著重要意義。

［1］彭忠民，楊愛民.胃食管吻合口瘺［J］.山東醫(yī)藥，2001，45（2）：52-53.

［2］劉明，李彩英，萬欣，等.304例放射治療為主的食管癌CT分期研究［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2004，18（1）：18-19.

［3］李鐵一.現(xiàn)代胸部影像診斷學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1998：326.

［4］張春明，趙松.高齡食管癌賁門癌外科治療臨床分析［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28（19）：11-12.

［5］朱正奎，李小平，吳其琛.食管癌和賁門癌胸內(nèi)吻合術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防［J］.中國綜合臨床，2012，28（8）：801-803.

［6］陳桂榮，鐘鋒，鐘文熹，等.食管賁門癌術(shù)后食管吻合口瘺的27例治療體會(huì)［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23（12）：52-54.

2015-04-17）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.040