張 堃，朱 璐

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410007；2.湖南省人民醫(yī)院超聲科，湖南 長沙 410005）

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脊柱側(cè)凸的X線診斷與評估（一）

張 堃1，朱 璐2

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410007；2.湖南省人民醫(yī)院超聲科，湖南 長沙 410005）

脊柱側(cè)凸是青少年常見病，X線是診斷和評估脊柱側(cè)凸的主要手段。X線對側(cè)凸程度、側(cè)凸類型、軀干平衡、進展風險等方面的評估為臨床診斷和治療方案的選擇提供了重要依據(jù)。

脊柱側(cè)凸；Cobb角；放射攝影術(shù)

脊柱側(cè)凸嚴重影響患者的工作和生活。雖然CT、MRI技術(shù)快速發(fā)展，但X線仍是診斷與評估脊柱側(cè)凸的主要手段［1-2］。X線的主要優(yōu)勢在于站立位（持重）時全脊柱成像。站立位能更好地評估側(cè)凸程度、軀干平衡等指標。脊柱側(cè)凸在影像診斷中并不少見，但國內(nèi)缺乏對其較精煉、全面的論述。本文結(jié)合臨床需求，從影像學的視角出發(fā)，對脊柱側(cè)凸的X線診斷與評估進行綜述。

1 定義

脊柱側(cè)凸的定義是：站立正位X線片示Cobb角≥10°［3］。Cobb角＜10°無癥狀、不進展時，這種狀態(tài)叫做脊柱不對稱［4］。脊柱側(cè)凸表現(xiàn)為冠狀面上脊柱向側(cè)方彎曲，可有一個或多個側(cè)彎，常伴橫斷位上的脊柱旋轉(zhuǎn)，矢狀位上的脊柱前凸或后凸［5］。

2 病因分類和脊柱側(cè)凸進展的生物力學機制

脊柱側(cè)凸分為原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性（表1）。原發(fā)性脊柱側(cè)凸最常見，約占脊柱側(cè)凸的80%［6］。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸占原發(fā)性脊柱側(cè)凸的大多數(shù)，可作為理解脊柱側(cè)凸的切入點。繼發(fā)性脊柱側(cè)凸包括：先天性、發(fā)育性、神經(jīng)肌肉性、腫瘤相關(guān)性。其中，先天性脊柱側(cè)凸是指由于骨骼或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常而導致的脊柱側(cè)凸，是第2大常見的病因，約占脊柱側(cè)凸的10%［6］。

理解脊柱側(cè)凸進展的生物力學機制有助于了解脊柱側(cè)凸的三維空間構(gòu)像，冠狀面的脊柱彎曲常伴矢狀面及軸面脊柱椎體的排列紊亂。未成熟期骨骼發(fā)育時，生長板（骺）受壓迫抑制生長，受牽拉促進生長［7］。如正常胸椎的生理曲度是椎體的腹側(cè)部分受壓迫生長慢、背側(cè)部分受牽拉生長快導致的。脊柱側(cè)凸的發(fā)生可能分為2個階段［8-9］：曲度誘發(fā)、繼發(fā)進展。脊柱側(cè)凸是由椎體軸面旋轉(zhuǎn)誘發(fā)的，這導致椎體背側(cè)和腹側(cè)的原有軸向載荷發(fā)生變化，隨著時間推移，這種載荷的差異導致了脊柱彎曲方向的異常；當脊柱曲度達到某臨界點后，脊柱側(cè)凸就形成了惡性循環(huán)，逐漸進展。

表1 脊柱側(cè)凸的病因分類

3 術(shù)語

掌握描述脊柱側(cè)凸的專業(yè)術(shù)語是正確診斷與評估的開始。常用術(shù)語包括（圖1）：C7鉛垂線（C7plumb line，C7PL）、骶骨中垂線（center sacral vertical line，CSVL）、頂（Apex）、終椎（end vertebrae，EV）、中立椎（neutral vertebrae，NV）、穩(wěn)定椎（satble vertebrae，SV）。C7PL指從C7椎體中點垂直向下，并平行于X線片邊緣的直線。CSVL指從S1幾何中心垂直向上，并平行于X線片邊緣的直線。Apex指最水平、旋轉(zhuǎn)畸形最明顯并最遠離中線的椎體或椎間盤。EV指相對于曲線頂，傾斜角度最大的椎體，用來測Cobb角。NV指旋轉(zhuǎn)最少的脊椎，椎弓根在X線片的椎體輪廓上表現(xiàn)對稱，其一定比終椎距離頂遠［10］。SV指位于主彎終椎下方，并被CSVL（幾乎）平分的最頭側(cè)脊椎。

4 測量

脊柱側(cè)凸的測量主要包括：側(cè)凸程度、椎體旋轉(zhuǎn)程度、軀干平衡三方面。側(cè)凸程度用Cobb角表示。測量Cobb角需采用站立前后位片，分為三步（圖2）：①定位上EV，即側(cè)凸區(qū)上端最傾斜的脊椎；②定位下EV，即側(cè)凸區(qū)下端最傾斜的脊椎；③沿上終椎上終板及下終椎下終板劃線，兩線交角或兩線垂線的交角即Cobb角。如果終板不清楚，可用椎弓根代替。一般來說，在側(cè)凸范圍之內(nèi)，凸側(cè)的椎間隙寬于凹側(cè)，自凸側(cè)的頂開始，下EV下方或上EV上方的椎間隙在側(cè)凸的凹側(cè)開始增寬。測量Cobb角的目的在于對脊柱側(cè)凸進行診斷、分類和進展風險評估。用Cobb角表示側(cè)凸程度的缺陷是用二維圖像展示三維畸形，未考慮椎體旋轉(zhuǎn)。Cobb角的影響因素包括：日變化（晝夜差5°）、體位（非正前后位、臥位等）、終椎定位不準、觀察者間誤差［11-15］等。目前公認的診斷脊柱側(cè)凸進展或惡化的標準［16-17］為：2次連續(xù)測量中Cobb角變化≥5°。椎體旋轉(zhuǎn)程度一般采用nash-moe法粗略估計，其將凸側(cè)半個椎體均分為3份，根據(jù)正位X線片上椎弓根與椎體側(cè)壁的位置關(guān)系判定，旋轉(zhuǎn)分為5°（圖3）。外科干預一般不對椎體旋轉(zhuǎn)進行矯正。椎體旋轉(zhuǎn)程度越大，側(cè)凸進展的可能性越高，術(shù)后失代償?shù)目赡苄栽礁?。軀干平衡包括冠狀平衡和矢狀平衡，平衡程度與患者臨床癥狀相關(guān)，失平衡可能導致畸形進展，恢復平衡是外科干預的主要目的之一（圖 4）［5，18-19］。 冠狀位平衡是指站立正位時，CSVL（基準）與C7PL間的距離。矢狀位平衡是指站立側(cè)位時，S1后上角（基準）與C7PL間的距離。失平衡指，距離≥2 cm。正常人為中立平衡，測量線通過基準。

圖1 ［7］ 脊柱側(cè)凸患者站立前后位X線片。E為終椎；A為頂；N為中立椎；S為穩(wěn)定椎；虛線為骶骨中垂線；實線為過雙側(cè)髂嵴的切線 圖2 Cobb角測量模式圖。虛線即由上終椎上終板及下終椎下終板引出的直線，二者的交角a（或兩線垂線夾角b）即是Cobb角 圖3［7］ 椎體旋轉(zhuǎn)的Nash-moe分度 圖3a 0度（正常），雙側(cè)椎弓根對稱 圖3b Ⅰ度，凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超過第1格，凹側(cè)椎弓根變小 圖3c Ⅱ度，凸側(cè)椎弓根移至第2格，凹側(cè)椎弓根消失 圖3d Ⅲ度，凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失 圖3e Ⅳ度，凸側(cè)椎弓根越過中線 圖4［5］ 軀干平衡的測量示意圖

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2014-09-28）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.048

湖南省自然科學基金（2015JJ6057）。

朱璐，E-mail：zhulu_zl@126.com。