鄭麗麗 陳嬋嬋 林新丹

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 溫州325000）

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見的持續(xù)性快速心律失常，發(fā)生率隨年齡而增加，房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是增加血栓栓塞的危險(xiǎn)，如果伴有其它栓塞高危因素，則腦卒中的年發(fā)生率可達(dá)4%，是正常人的5～6倍，而且房顫所致腦卒中具有高致殘率和高病死率［1］。以華法林為代表的香豆素類是用于長期抗凝治療的藥物，缺點(diǎn)主要是頻繁地監(jiān)測INR，增加患者頻繁抽血的痛苦，從而使用依從性差，不能及時(shí)監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)。其次華法林抗凝在特定人群中的應(yīng)用存在爭議，如高齡房顫患者，日本的研究認(rèn)為抗凝強(qiáng)度維持在INR 2.2～3.0時(shí)，房顫內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，華法林抗凝強(qiáng)度在INR 1.5～2.1更安全。雖然近年來新研制口服抗凝藥物（NOAC）療效肯定、安全性高、使用方便，目前在我院使用的Xa因子抑制劑利伐沙班，口服起效快，相對華法林半衰期短，具有良好的劑效關(guān)系，常規(guī)使用無需監(jiān)測，但是與華法林相比，NOAC臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少、價(jià)格高昂，尚未納入醫(yī)保范圍，急性出血情況缺乏檢測手段及拮抗藥。因此，研究房顫血栓栓塞與左心耳關(guān)系的專家經(jīng)過探索將左心耳封堵術(shù)應(yīng)用于臨床。研究發(fā)現(xiàn)非瓣膜病心房顫動(dòng)左心房血栓90%以上在于左心耳，左心耳中血栓形成使腦卒中發(fā)生率增加3倍［2］。根據(jù)美國心律學(xué)會(huì)最新公布研究成果，左心耳封堵術(shù)在預(yù)防房顫腦卒中方面優(yōu)于藥物治療?，F(xiàn)將我院2014年10月4例行左心耳封堵術(shù)的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共4例，男2例，女2例。年齡65～79歲，平均年齡72歲。符合左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)癥：（1）非瓣膜性房顫。（2）房顫病人中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評估（CHADS－VAS）評分≥2分，心房顫動(dòng)抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)HAS－BLED評分≥3分。（3）年齡在75歲以下者須有華法林禁忌癥或者副作用，年齡大于75歲則可視為具有華法林的相對禁忌癥，患者及家屬表示愿意接受手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前心功能（NYHA）分級Ⅰ級、Ⅱ級各2例，術(shù)前INR 1.02～6.68，平均INR 1.35。1例女性患者術(shù)前INR 6.68，術(shù)前合并缺血性腦卒中病史，伴牙齦出血，術(shù)前暫停華法林治療，曾行導(dǎo)管射頻消融效果不佳，同時(shí)不配合INR監(jiān)測。術(shù)前食道心超提示左房內(nèi)經(jīng)50mm，左心耳深27～30mm，開口直徑21～23mm，排除左心房附壁血栓，與術(shù)中造影測量結(jié)果一致。

1.2 方法 手術(shù)醫(yī)生由我院具備豐富的心房消融和心室標(biāo)測消融經(jīng)驗(yàn)，具有對左心房及左心耳解剖結(jié)構(gòu)最了解，操作經(jīng)驗(yàn)最嫻熟的科主任帶頭和臨床導(dǎo)管射頻消融手術(shù)團(tuán)隊(duì)組成。由麻醉師行全麻經(jīng)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，穿刺右橈動(dòng)脈監(jiān)測動(dòng)脈血壓，右側(cè)股靜脈穿刺并行房間隔穿刺，輸送鞘至左房，通過輸送鞘送人豬尾巴造影導(dǎo)管至左心耳，結(jié)合造影及食道心超測量左心耳深度及開口，根據(jù)測量結(jié)果，選擇27mm Watchman左心耳封堵器于左心耳釋放后多角度食道心超證實(shí)無側(cè)漏，釋放封堵器，同時(shí)造影證實(shí)封堵成功，4例患者均獲得手術(shù)成功。

1.3 結(jié)果 4例患者中，1例男性患者全麻術(shù)后蘇醒延遲，于刺激術(shù)后4h清醒，4例患者術(shù)后均無胸悶、胸痛不適，3例患者術(shù)后第3天出院。蘇醒延遲患者術(shù)后訴咽喉部經(jīng)氣管插管引起不適，伴有血絲痰，患者術(shù)后第2天開始訴頭痛，神經(jīng)科會(huì)診CT檢查排除顱內(nèi)出血，需進(jìn)一步行頭顱MRI檢查，行左心耳手術(shù)材料Watchman封堵器是以鎳鈦合金作為自膨脹結(jié)構(gòu)的框架，周圍有固定倒鉤，至少半年后方可行MRI檢查。該患者術(shù)后第5天觀察后無頭痛不適，出院。4例患者術(shù)后出院前平均INR 1.89。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 雖然導(dǎo)管消融已成為藥物無效的陣發(fā)性房顫的一線治療，一次導(dǎo)管消融術(shù)的成功率在80%左右，兩次之后可以達(dá)到90%。慢性房顫，一次導(dǎo)管消融術(shù)的成功率在70%左右，兩次之后可以達(dá)到80%～90%［1］，但給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)帶來更大的心理壓力甚至恐懼。栓塞高危人群大多數(shù)同時(shí)為出血高危人群，約有14%～44%的患者存在禁忌癥而無法接受長期藥物抗凝治療，而左心耳封堵術(shù)是目前對于高齡非瓣膜性房顫預(yù)防腦卒中的新的技術(shù)嘗試，其遠(yuǎn)期療效仍需要跟蹤隨訪。需對患者進(jìn)行耐心細(xì)致地解釋，本組4例患者經(jīng)過術(shù)前訪視，整個(gè)團(tuán)隊(duì)的分工合作，建立起患者和家屬對醫(yī)生的信任，樹立信心，共同配合醫(yī)生完成手術(shù)。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前醫(yī)生需要與家屬談話，簽署左心耳封堵術(shù)前知情同意書，包括麻醉知情同意書，告知手術(shù)耗材及整個(gè)手術(shù)需要的費(fèi)用，簡單介紹手術(shù)目的和程序，說明手術(shù)配合的方法，解答病人和家屬的手術(shù)疑問。根據(jù)醫(yī)囑行術(shù)前準(zhǔn)備，做好會(huì)陰部皮膚清潔，避免手術(shù)區(qū)皮膚破損，清水洗去滑石粉，保持會(huì)陰部皮膚清潔。術(shù)前取下患者身上飾品及活動(dòng)性假牙，以防術(shù)后麻醉誤入氣管。了解患者的食物與藥物過敏史，做好抗生素和碘過敏試驗(yàn)，指導(dǎo)患者術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，預(yù)防術(shù)后尿潴留。術(shù)前保證患者充分的休息和睡眠，觀察記錄患者術(shù)前生命體征?；颊呷朐浩陂g開始予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)前評估雙側(cè)足背動(dòng)脈是否存在。術(shù)前需要全面檢查體格、血常規(guī)、血生化全套、凝血功能、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、甲狀腺功能以及CT左房三維重建。術(shù)前至少皮下注射低分子肝素鈉針0.4mL，Bid，共3d，有輕度腎功能不全的患者給予水化治療。手術(shù)前24h食道超聲CT檢查排除左心房附壁血栓，左心耳形態(tài)適合封堵［3］。做好左心耳手術(shù)對于老年患者行全麻的風(fēng)險(xiǎn)分析，患者由于代謝功能低，術(shù)后蘇醒延遲，囑患者術(shù)前8h禁食水，術(shù)前建立靜脈通道，常規(guī)給予靜脈輸液，做好充分準(zhǔn)備后，排空膀胱，由醫(yī)生護(hù)工及家屬陪同攜病歷護(hù)送病人至心導(dǎo)管室。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道管理 3例患者術(shù)后返回病房已蘇醒，其中1例男性患者術(shù)后蘇醒延長，處于嗜睡狀態(tài)，術(shù)后醫(yī)囑均改一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，備好搶救藥物和器械、如開口器、拉舌鉗、呼吸皮囊、氣管插管全套、負(fù)壓吸引器等置于搶救車內(nèi)放置病房門口。全麻術(shù)后患者呼吸道分泌物增加，全麻術(shù)后會(huì)并發(fā)嘔吐，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者平臥位休息，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止呼吸道分泌物及嘔吐物誤吸入，6h后，患者可以活動(dòng)下肢，指導(dǎo)其取半臥位，有利于呼吸。

2.2.2 一般護(hù)理 術(shù)后患者口渴，予棉花簽口唇濕潤，術(shù)后6h指導(dǎo)患者進(jìn)食水，繼續(xù)靜脈輸液以促進(jìn)造影劑的排泄，同時(shí)避免患者低血糖的發(fā)生。術(shù)后即刻行心電圖檢查，詢問患者有無胸悶、胸痛、心悸不適，密切觀察血壓波動(dòng)情況，注意患者頸靜脈有無怒張表現(xiàn)。

2.2.3 局部皮膚穿刺護(hù)理 患者經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺及右股靜脈穿刺，術(shù)后遵醫(yī)囑予右橈動(dòng)脈止血器壓迫止血6h，注意觀察橈動(dòng)脈止血器上方穿刺手臂有無腫脹、麻木、疼痛不適，指導(dǎo)右手腕關(guān)節(jié)減少屈曲活動(dòng)，右手掌及指頭末梢壓迫，若末梢冰冷，要觀察是否有壓迫尺動(dòng)脈，如有要及時(shí)告知醫(yī)生，予血壓計(jì)充氣后固定調(diào)整壓迫位置。指導(dǎo)患者適當(dāng)抬高右手掌，讓末梢血液充分回流。右腹股溝靜脈穿刺處，遵醫(yī)囑予紗布加彈力繃帶加壓包扎，予沙袋壓迫2h，制動(dòng)6h，要嚴(yán)密觀察右腹股溝處有無皮下血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，雙側(cè)比較。指導(dǎo)活動(dòng)足指關(guān)節(jié)，本組4例患者穿刺處無血管并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 有無心包積液的觀察 左心耳封堵術(shù)并發(fā)癥包括嚴(yán)重的心包積液，主要與手術(shù)操作過程有關(guān)，根據(jù)心包積液量的多少，臨床表現(xiàn)也不一樣，量多者可以引起心包填塞，量少者可以無任何癥狀。術(shù)后常規(guī)即刻行床旁心超檢查，無心包積液者術(shù)后6h予低分子肝素鈉0.6mL bid皮下注射聯(lián)合進(jìn)口華法林3mg qd口服抗凝治療，如果檢出有心包積液者，術(shù)后觀察24～48h。根據(jù)心包積液量多少再行治療。

2.2.5 有無出血和栓塞的觀察 主要包括缺血或出血性卒中、體循環(huán)栓塞、器械導(dǎo)致的栓塞，需治療的心包積液、顱內(nèi)或消化道出血或任何需要輸血的出血。所有這些風(fēng)險(xiǎn)均可以通過正規(guī)和系統(tǒng)訓(xùn)練和經(jīng)常性操作大大降低。護(hù)理上最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血和腦卒中，應(yīng)詢問患者有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀、觀察患者神志、瞳孔、四肢肌力情況。消化道的出血、觀察患者有無黑便、嘔血，動(dòng)態(tài)監(jiān)測大便隱血試驗(yàn)，對于嚴(yán)重的出血要停止抗凝治療，根據(jù)失血情況適當(dāng)輸血。預(yù)防血栓的治療，術(shù)后6h開始皮下注射低分子肝素鈉0.6mL，qd加華法林2.5mg聯(lián)合抗栓治療，待INR升至2.0以上，停用。每天監(jiān)測INR的變化，根據(jù)INR調(diào)整藥物治療。

2.2.6 健康宣教 本組4例患者行左心耳封堵術(shù)均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良的并發(fā)癥，于術(shù)后第2天開始指導(dǎo)逐漸下床活動(dòng)，患者四肢活動(dòng)均自如，指導(dǎo)患者出院后1周門診隨訪復(fù)查INR并調(diào)整華法林用量，繼續(xù)服用華法林45d并監(jiān)測調(diào)整INR至2.0～3.0后復(fù)查食道心超決定是否停用華法林，若無左心房血栓可停用華法林，改用拜阿司匹林100mg加氯吡格雷75mg雙聯(lián)抗栓治療6個(gè)月，6個(gè)月后單用拜阿司匹林100mg服用終身。雖然Watchman封堵系統(tǒng)安全性和可行性已得到證實(shí)，但是目前對于4位患者由于器械本身導(dǎo)致的栓塞，近期還無法監(jiān)測，遠(yuǎn)期治療效果還未得到跟蹤調(diào)查，因此，患者術(shù)后仍需行抗栓治療。

3 小結(jié)

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)是目前預(yù)防非瓣膜性房顫腦卒中的新技術(shù)，該技術(shù)是高疑難的技術(shù)，需要具有介入手術(shù)非常嫻熟的帶頭人及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)組成，目前我院采用的Watchman封堵系統(tǒng)，在術(shù)中要經(jīng)食道心超指導(dǎo)房間隔穿刺，操作過程對老年患者而言會(huì)增加痛苦，而采用全麻方式，給老年人術(shù)后護(hù)理又帶來問題，其次目前該技術(shù)的樣本例數(shù)還不足，遠(yuǎn)期效果未顯現(xiàn)，同時(shí)左心耳也是左心房的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，對心臟功能及內(nèi)分泌均有影響，對于術(shù)后是否能長期預(yù)防血栓栓塞還未十分明確，因此目前我院行經(jīng)皮封堵術(shù)的入選標(biāo)準(zhǔn)都是經(jīng)過目前國際認(rèn)可的適應(yīng)癥。但左心耳封堵術(shù)作為一種替代華法林治療的方法，目前多用于有常規(guī)抗凝禁忌的患者，封堵左心耳后能否長期預(yù)防房顫患者栓塞并發(fā)癥以及對心臟功能及內(nèi)分泌的影響依然需要更長時(shí)間的觀察［4］。

［1］李鐵軍，孫英賢.心房顫動(dòng)的治療選擇［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（6）：149－422.

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［3］Maisch B，Seferovic PM，Ristic A D，et al.Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary［J］.Eur Heart J，2004，25（7）：587－610.

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