楊順云

(文山州人民醫(yī)院 骨一科， 云南 文山 663000)

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解剖鎖定鋼板在老年人股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用效果

楊順云

(文山州人民醫(yī)院 骨一科， 云南 文山 663000)

[摘要]目的探討近端解剖型鎖定鋼板在老年人股骨粗隆間骨折中的臨床應(yīng)用效果。方法對57例股骨粗隆間骨折的老年患者在C臂下行股外上側(cè)切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后觀察并發(fā)癥發(fā)生、骨折愈合時(shí)間及功能恢復(fù)情況等。結(jié)果57例患者經(jīng)8~18個(gè)月不定期隨訪，骨折愈合52例，占91.23%(52/57);不愈合5例(股骨頭塌陷2例，螺釘剪切3例)，占8.77%。結(jié)論近端解剖型鎖定鋼板在治療老年患者股骨粗隆間骨折療效良好，愈合率較高，損傷較小，操作簡便，容易掌握，固定牢固。

[關(guān)鍵詞]解剖鎖定鋼板； 老年人； 股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人最為常見的下肢骨折，占髖部骨折的31%~51%[1]。保守治療因并發(fā)癥多，死亡率高，手術(shù)治療逐漸成為共識(shí)[2]。隨著我國老齡化社會(huì)的到來，老年人活動(dòng)范圍及生活質(zhì)量的要求不斷提升，老年人股骨粗隆間骨折的有效固定治療成了外科醫(yī)生隨時(shí)要面對的問題。文山州人民醫(yī)院對2009年3月-2013年12月收治的股骨粗隆間骨折57例患者，采用近端解剖型鎖定鋼板進(jìn)行固定，效果良好，現(xiàn)進(jìn)行回顧性總結(jié)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料該組老年股骨粗隆間骨折病例57例，男34例，女23例，年齡60~88(70.4±3.1)歲，左側(cè)31例，右側(cè)26例，拆線出院后每1~2個(gè)月復(fù)查X線片1次，并視骨折骨痂生長情況指導(dǎo)患者的扶拐活動(dòng)及負(fù)重行走。

1.2手術(shù)要點(diǎn)及要求對57例股骨粗隆間骨折的老年患者在C臂下行股外上側(cè)切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)口視骨折線決定大小，大轉(zhuǎn)子完全暴露，正確安置鋼板，鋼板頂端位置應(yīng)在粗隆下稍偏后，這樣可自然順應(yīng)前傾角及頸干角，應(yīng)避免多次反復(fù)穿入克氏針，螺釘尖位于股骨頭皮質(zhì)下1 cm左右，良好的復(fù)位也相當(dāng)重要，對于無法一次完成復(fù)位的較大骨折塊可另用鋼絲或螺釘固定。大部分患者并發(fā)小轉(zhuǎn)子骨折，應(yīng)盡量將其復(fù)位及固定。對于骨缺損患者最好給以植入同種異體骨。

1.3功能評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Harris評分[3]進(jìn)行功能評定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比。

2結(jié)果

57例老年股骨粗隆間骨折患者出院后均定期(前半年1~2個(gè)月、后半年3個(gè)月左右)復(fù)查X線片， 3個(gè)月已有骨痂生長者7例，占12.28%(7/57)，6個(gè)月后骨痂生長明顯者35例，占61.40%(35/57)，1 a左右骨折線消失41例，占71.93%(41/57)。所有患者經(jīng)8~18個(gè)月不定期隨訪，骨折愈合52例，占91.23%(52/57)；不愈合5例(股骨頭塌陷2例，螺釘剪切3例)，占8.77%。其中2例股骨頭塌陷患者長期給予鈣片及血塞通治療，活動(dòng)時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛，功能較差；3例螺釘剪切患者中2例骨折端無骨痂生長，斷端骨質(zhì)吸收塌陷嚴(yán)重，斷端錯(cuò)位。1例骨折端骨痂生長可，但股骨頭骨質(zhì)疏松嚴(yán)重， 3例均多次與患者及家屬溝通，患方均不同意植骨或再次手術(shù)，放棄治療出院后失訪。該組全部病例均已告知不再取出內(nèi)置鋼板。

3討論

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是老年人骨折中的最常見骨折和多發(fā)部位，多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，也是老年人多發(fā)的骨質(zhì)疏松骨折[4]。因老年人是癡呆、眩暈、心肺疾病的高危人群，尤其是腦梗死、腦出血患者，患病后肢體功能均不同程度受限、減退甚至障礙，所以長時(shí)間扶拐、坐輪椅及臥床等原因，負(fù)重活動(dòng)明顯減少，故患側(cè)肢體骨質(zhì)疏松情況較為普遍，也較為嚴(yán)重。一旦受到輕微外傷，容易發(fā)生骨折。該骨折發(fā)生在大腿上端，而此處肌肉比較發(fā)達(dá)有力，因疼痛刺激后肌肉收縮痙攣牽拉后骨折端絕大部分發(fā)生錯(cuò)位，粗隆部骨折后如采取手法復(fù)位、石膏、甲板固定或行下肢持續(xù)牽引等保守治療，長期臥床所帶來的并發(fā)癥對有基礎(chǔ)疾病的老年人來說是致命的，因此，大多數(shù)學(xué)者主張采取手術(shù)治療[5]。

目前，臨床上的固定方式以髖動(dòng)力加壓鋼板(DHS),動(dòng)力髁螺釘(DCS),股重建釘(PFN)等內(nèi)固定材料為多見。長期的臨床證實(shí)，DHS對股骨粗隆下骨折的內(nèi)固定效果較好，對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折療效欠佳，其內(nèi)固定失敗率較高。以PFN釘為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)彌補(bǔ)了髓外固定的不足，適用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，但同樣面臨髖螺釘切割及內(nèi)固定失敗之可能[6]。上述兩種固定方法在固定股骨頸及股骨頭時(shí)均僅為一顆主釘，老年人骨質(zhì)疏松時(shí)會(huì)對主釘?shù)淖コ至γ黠@不足，容易造成主釘松動(dòng)，偏移，加上固定材料頸干角固定不變，骨折端的對位及穩(wěn)定將難以維系，從而增加失敗的概率。文獻(xiàn)報(bào)道[7]對于老年骨質(zhì)疏松患者在嚴(yán)格遵守醫(yī)囑及配合康復(fù)的情況下鎖定鋼板更有優(yōu)勢。筆者資料也證明了這一點(diǎn)，本組應(yīng)用近端解剖型鎖定鋼板進(jìn)行固定愈合率達(dá)91.23%。與文獻(xiàn)報(bào)道的85.2%[8]、93.5%[9]、96.6%[10]較接近。

股骨近端解剖鎖定鋼板與其他內(nèi)固定器材相比具有許多優(yōu)勢：①整合各種固定材料的方法及特點(diǎn)，外形與股骨上端充分貼合，滿足鎖定及加壓的要求，操作簡單。②鋼板上端3顆鎖定松質(zhì)骨螺釘不在同一平面，應(yīng)力分散，與鋼板有螺紋鎖定，3點(diǎn)固定與1點(diǎn)固定比較穩(wěn)定性要強(qiáng)得多，解決了松動(dòng)及退訂的可能。螺釘相對較細(xì)，對股骨頸、股骨頭骨質(zhì)的損傷亦較小。③用3顆松質(zhì)骨螺釘固定可有效防止旋轉(zhuǎn)，能很好地維持頸干角的穩(wěn)定性，故而可以用于內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)粉碎嚴(yán)重失去支撐的A3型骨折。④必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整個(gè)別松質(zhì)骨螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向，只要不穿出股骨頸骨皮質(zhì)。⑤鎖定鋼板不要求與骨的緊密接觸，不需要進(jìn)行廣泛的骨膜剝離，從而最大限度地減少了對骨折端的血供影響。所以容易得到骨科醫(yī)生的青睞，已被廣泛用于治療老年人股骨粗隆間骨折。

術(shù)后疼痛感及肢體功能恢復(fù)情況，與患者個(gè)人術(shù)前狀態(tài)、耐受程度、鍛煉毅力、家人關(guān)注和幫助等諸多因素密切相關(guān)，有部分老年患者對手術(shù)缺乏信心，術(shù)后害怕疼痛，懼怕再次跌倒，從而不愿意主動(dòng)進(jìn)行肢體功能鍛煉，故筆者認(rèn)為術(shù)后用關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、生活自理等情況來作為手術(shù)效果的評判標(biāo)準(zhǔn)并不太全面，即使不能自主行走，只要骨折愈合解決疼痛問題，能坐輪椅、扶拐活動(dòng)，也應(yīng)視為治療有效。術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用抗生素及低分子肝素鈣,預(yù)防感染及血栓形成。24～36 h后可半臥位,指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉, 3～5 d后開始于床上行無重力下膝、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,6～7周復(fù)查X光片,視具體情況離床逐漸負(fù)重活動(dòng),對于嚴(yán)重粉碎性骨折可適當(dāng)延長關(guān)節(jié)活動(dòng)及患肢負(fù)重的時(shí)間[11]。

總之，股骨粗隆間骨折是骨科臨床上較為常見的股骨頭下骨折，高齡老年患者是該類骨折的多發(fā)人群[12]。其治療觀念由傳統(tǒng)的對骨折單純治療轉(zhuǎn)變?yōu)榫戎紊恼w治療，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，選用股骨鎖定鋼板固定，具有損傷較小，操作簡便，容易掌握，固定牢固的優(yōu)點(diǎn)，療效好，治愈率高，值得骨科臨床推廣應(yīng)用。

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[責(zé)任編校：柯莉]

[中圖分類號(hào)]R 681.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-9276(2015)01-0021-02

作者簡介：楊順云(1967-)，男，云南省文山州人，本科，主治醫(yī)師，從事骨科臨床工作。

收稿日期：2014-07-16