徐林剛，高建凱，趙志強，余 勇，廖 煜

(鄭州市第一人民醫(yī)院 急救醫(yī)學(xué)部，鄭州450004)

多發(fā)傷是指同一致傷因素作用下引起兩個或兩個以上臟器或解剖部位同時或相繼遭受損傷，其中至少一處可能危及生命［1］。隨著機動車輛的普及、高層建筑的增多，交通事故傷及高空墜落傷時有發(fā)生，其中車禍傷約占66.4%，多發(fā)傷約占65%，其傷情復(fù)雜、死亡率高。一體化救治模式是將院前急救、院內(nèi)急救、損傷控制外科理論，術(shù)后監(jiān)護及康復(fù)融為一體的新型創(chuàng)傷救治模式，注重創(chuàng)傷救治的整體性和系統(tǒng)性。鄭州市第一人民醫(yī)院以急救醫(yī)學(xué)部為中心成立區(qū)域急救醫(yī)療聯(lián)合體，組建外科重癥加強治療病房(surgical intensive care unit，SICU)，結(jié)合損傷控制外科理論，開展區(qū)域內(nèi)院前院內(nèi)多發(fā)傷一體化救治模式，明顯提高了搶救成功率，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析該院2013年5月—2014年5月急救醫(yī)學(xué)部共收治126 例多發(fā)傷患者，其中男94 例，女32 例;年齡11 ～72 歲，平均年齡37.6 歲。致傷原因:交通事故傷82 例，高空墜落傷19 例，鈍器擊傷12 例，其他13 例。就診時間為傷后0.5 ～2 h，受傷后直接入本院85 例，區(qū)域聯(lián)合體急救中心轉(zhuǎn)入41 例，并發(fā)創(chuàng)傷性休克99 例。

1.2 損傷部位及類型 以顱腦損傷為主65 例，以胸腹部傷為主47 例，以骨盆傷為主14 例。2 處部位傷86 例，3 處部位傷24 例，≥4 處部位傷16 例。創(chuàng)傷嚴重程度采用損傷嚴重度評分(injury seveoity score，ISS):ISS 16 ～65 分、平均ISS ＞27 分。ISS 16 ～25 分82 例，ISS 25 ～50 分34 例，ISS 50 ～65 分10 例。

1.3 救治方法

1.3.1 院前急救 院前急救到達現(xiàn)場后迅速檢查患者及評估傷情，采取必要措施保持氣道通暢，迅速止血包扎固定，建立靜脈通道。區(qū)域聯(lián)合體院前急救評估傷情如符合多發(fā)傷迅速向醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部匯報，快速安全轉(zhuǎn)運患者至醫(yī)院。

1.3.2 院內(nèi)急救 多發(fā)傷患者至院后，醫(yī)務(wù)人員立即啟動急救綠色通道，迅速完成必要輔助檢查，再次評估傷情?；颊哂诩痹\搶救室行氣管插管、胸穿、腹穿、胸腔閉式引流術(shù)等;休克患者快速補液、輸血和抗休克等治療;患者擬行急診手術(shù)時，快速完成術(shù)前準備。對生命體征能夠維持穩(wěn)定的多發(fā)傷患者，行一期多學(xué)科的確定性手術(shù)治療。

1.3.3 SICU 救治 對生命體征不穩(wěn)定的嚴重多發(fā)傷患者，先期入住外科ICU，積極處理代謝性酸中毒、低溫和凝血障礙“致死性三聯(lián)征”，糾正嚴重休克、低氧血癥，改善呼吸功能，為手術(shù)爭取條件。然后結(jié)合損傷控制外科理念，先期行手術(shù)控制出血和危及生命的損傷，術(shù)后返回SICU，待病情穩(wěn)定后再進行多學(xué)科會診及二期確定性手術(shù)治療。

2 結(jié)果

126 例多發(fā)傷患者中搶救成功104 例(成功率82.54%)，死亡22 例(死亡率17.46%)，其中在搶救室死亡5 例，SICU 內(nèi)死亡17 例(未術(shù)4 例，術(shù)后13 例)。死亡主要原因包括重型顱腦損傷11 例、胸部閉合傷4 例、腹部多臟器損傷7 例，因呼吸心搏驟停及術(shù)后發(fā)生多臟器功能衰竭死亡15 例。

3 討論

組建區(qū)域急救聯(lián)合體，建立完善的急救醫(yī)療流程是成功搶救多發(fā)傷的前提和基礎(chǔ)［2］。該院整合轄區(qū)醫(yī)療資源，組建鄭州市東南區(qū)域急救醫(yī)療聯(lián)合體，完善院前急救通路，(完善院前急救體系)形成了院前急救市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級急救網(wǎng)絡(luò)，下設(shè)急救分站點，縮小急救半徑，使撥打120 急救至急救小組到達現(xiàn)場時間為(8 ±3.6)min(平均8 min 到達現(xiàn)場，受傷至得到救治時間為5 ～13 min)，做到反應(yīng)靈敏、訓(xùn)練有素、信息共享。再造院內(nèi)急救綠色通道，體現(xiàn)“時間就是生命”和“速度就是靈魂”的理念，快速完善必要檢查及操作，使從接診到住院或急診手術(shù)的時間大大縮短，平均29.4 min，保證患者在傷后“黃金1 h”內(nèi)得到有效救治［3］。院內(nèi)成立多發(fā)傷搶救小組，由多學(xué)科、多專業(yè)高年資醫(yī)師組成創(chuàng)傷救治團隊，開展多學(xué)科、跨學(xué)科會診，提高了搶救成功率，充分發(fā)揮該院作為區(qū)域三級醫(yī)院搶救多發(fā)傷的優(yōu)勢。

重視多發(fā)傷的精確傷情評估:多發(fā)傷的救治是與時間賽跑的過程，每個環(huán)節(jié)都必須爭分奪秒。傷情評估要快要準，遵循標準化、高效率的策略可避免超過60%的漏診［4-5］。院前傷情評估限于環(huán)境、時間、條件等因素，主要是快速評估生命受威脅情況;救護車上傷員已經(jīng)處于相對安全的環(huán)境，除密切關(guān)注傷員生命體征變化外，重要任務(wù)就是向醫(yī)院匯報傷情，院內(nèi)啟動綠色通道，為院內(nèi)快速救治爭取時間［6］。院內(nèi)急診搶救室傷情再評估是提高嚴重多發(fā)傷搶救成活率的關(guān)鍵，首先是簡明扼要詢問病史和重點查體，而系統(tǒng)的病史詢問和體格檢查應(yīng)放緩，結(jié)合傷情行ISS 評分，預(yù)測創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷程度和預(yù)后［7］。院內(nèi)外科ICU 傷情評估是一個全面有序?qū)ふ已鲃恿W(xué)不穩(wěn)定因素的過程，對給予患者生命支持，創(chuàng)造手術(shù)條件至關(guān)重要［8］。嚴重多發(fā)傷不是單個損傷系統(tǒng)或器官的累加，而是多器官損傷互相影響、病理生理反應(yīng)互相加劇，次要癥狀常常掩蓋了主要癥狀，造成漏診或誤診率高。有報道多發(fā)傷漏診率為12% ～15%，為了防止漏診，可按公認的系統(tǒng)檢診程序“CRASH PLAN”，評估是否存在需緊急外科處置的損傷，再按各部位傷情輕重緩急安排先后搶救順序。在本組126 例患者中漏診率為8.2%，明顯低于已有的報道。

組建外科重癥加強病房(SICU)，進行有效復(fù)蘇，為嚴重多發(fā)傷患者提供手術(shù)基礎(chǔ)。進入21 世紀以來，全國各地醫(yī)院ICU 逐漸成為獨立科室，然而大部分醫(yī)院ICU 實際上僅有非創(chuàng)傷重癥而無創(chuàng)傷重癥救治，更無完整的創(chuàng)傷重癥急救系統(tǒng)。這要求擁有一支基礎(chǔ)理論扎實、臨床知識全面、可以實施救命手術(shù)和創(chuàng)傷控制手術(shù)的專業(yè)化團隊，但目前絕大多數(shù)醫(yī)院并無這樣的團隊［9］。該院SICU 為專職創(chuàng)傷ICU，配備多專業(yè)的創(chuàng)傷救治團隊，常規(guī)和特殊的操作及檢測儀器，能夠使多發(fā)傷患者得到更及時有效的處理，相對于醫(yī)院的普通ICU，具有明顯的創(chuàng)傷救治優(yōu)越性;且SICU 位置緊鄰手術(shù)室，可以減少轉(zhuǎn)運時間。于外科ICU 中監(jiān)測多項生命指標，調(diào)節(jié)酸堿代謝失調(diào)、糾正嚴重休克，改善通氣，在患者基本具備手術(shù)條件時進行選擇性手術(shù)控制出血和危及生命的損傷，術(shù)后返回SICU，待病情穩(wěn)定后行二期確定性手術(shù)等綜合治療，取得了良好的臨床療效。

損傷控制外科(damage control surgery，DCS)理論是為救治嚴重創(chuàng)傷患者，改變以往在早期進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略，采用快捷、簡單的操作，能控制傷情的進一步惡化，爭取復(fù)蘇的時間和機會進行完整、合理的再次或分期手術(shù)，目前收到了較好的效果［10-13］。傳統(tǒng)的理論提倡按照一期手術(shù)、ICU 復(fù)蘇、確定性手術(shù)的方式進行處理，但仍不可避免較高的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率［14］，而該院急救醫(yī)學(xué)部對嚴重多發(fā)傷患者首先進人SICU 復(fù)蘇，緊接著行損傷控制性手術(shù)，再復(fù)蘇，行確定性手術(shù)治療，比傳統(tǒng)的方式更注重搶救生命和復(fù)蘇［15］。DCS 對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復(fù)，目的在于避免由于體溫不升、凝血障礙、代謝性酸中毒互相促進而引起的不可逆性損害。DCS 的合理應(yīng)用可以有效降低多發(fā)傷患者的死亡率，該院運用損傷控制外科理論，結(jié)合患者傷情個體化進行手術(shù)，取得了較好的臨床療效。嚴重多發(fā)傷死亡率高達25% ～70%［2］，本組死亡率為17.46%，明顯低于已有的報道。

4 結(jié)論

綜上所述，嚴重多發(fā)傷情況復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)、多臟器和多部位，需多學(xué)科協(xié)作處理，是創(chuàng)傷急救面臨的重大挑戰(zhàn)。該院在多發(fā)傷急救方面開展積極探索，成立區(qū)域急救聯(lián)合體，開設(shè)SICU 復(fù)蘇、建立多學(xué)科協(xié)作救治，運用DCS 理論開展控制性手術(shù)，確保患者在黃金時間1 h 內(nèi)得到有效救治。使院前急救、院內(nèi)復(fù)蘇、確定性治療成為3 個相互銜接的連續(xù)階段。該院急救醫(yī)學(xué)部實施一體化的救治模式，經(jīng)實踐證明具有極大優(yōu)越性，有效減低多發(fā)傷患者的死亡率，改善預(yù)后。

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