白德臣

(廣西壯族自治區(qū)玉林市第三人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，廣西 玉林 537001)

糖尿病性胃輕癱(diabetic gastro paresis，DGP)又稱糖尿病性胃麻痹或胃潴留，是糖尿病常見的消化道慢性并發(fā)癥之一，Kassander于 1958年首先提出DGP這一概念，描述糖尿病患者胃排空延遲和無張力，是繼發(fā)于糖尿病基礎(chǔ)上的以胃動力低下為特點的癥候群，主要臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、早飽、嘔吐、腹脹等癥狀。西醫(yī)認(rèn)為，DGP的發(fā)病機制可能與神經(jīng)病變、高血糖、胃腸激素變化、微血管及胃腸平滑肌病變、Cajal間質(zhì)細(xì)胞病變有關(guān)，治療多在控制血糖的基礎(chǔ)上加促胃腸動力藥物，但臨床療效差，有一定副作用，且停藥易復(fù)發(fā)。中醫(yī)文獻(xiàn)中無DGP的病名，臨證多依據(jù)其惡心、嘔吐癥狀，納入嘔吐、痞滿、胃脹等范疇，在治療方面有其特色和優(yōu)勢。近年來，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下中醫(yī)藥治療DGP取得了較大進展，綜述如下。

1 病因病機

DGP病位在肝、脾、胃、腎，病機為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，虛為氣虛、陰虛，實為氣滯、血瘀、痰濕。中醫(yī)文獻(xiàn)中早有關(guān)于DGP的記載，明·張景岳《景岳全書·三消干渴》中有“不能食而渴”的觀點，并用錢氏白術(shù)散倍加葛根治療，認(rèn)為其病機為脾陽脾氣虧虛而失運化。明·孫一奎《赤水玄珠》記載“一日夜小便20馀度……味且甜……飲食減半，神色大瘁……不能食者必傳中滿鼓脹”，所論“中滿”與DGP關(guān)系密切，并以熟地黃為君藥，加鹿角霜、山茱萸、桑螵蛸、鹿角膠、人參、茯苓、枸杞子、遠(yuǎn)志、菟絲子、山藥，針對病機為腎精虧虛，脾陽腎氣不足。近年來中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DGP多為虛實夾雜之證。曾紅文等［1］認(rèn)為，DGP 系因消渴日久，陰損及陽，氣陰兩傷，脾胃虧虛，升降失常，運化無力，內(nèi)生痰濁，瘀阻脈絡(luò)而成。孟蒲磐［2］認(rèn)為，DGP為消渴日久，耗氣傷陰，氣虛則推動無力，陰虛則胃失濡養(yǎng)，久病絡(luò)瘀則氣滯血瘀，胃之受納腐熟失職，胃失和降。秦穎琦［3］認(rèn)為，DGP 發(fā)病與肝、脾、胃關(guān)系密切，消渴日久，脾胃運化受損，肝失疏泄，使食積、氣滯、痰濁、血瘀等阻于中焦脾胃，中焦氣機郁閉，有礙脾胃升降運化功能而發(fā)病。王瑞麗［4］認(rèn)為，消渴病變?nèi)站?，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血生化不足，脾升胃降功能失常，中焦氣機阻滯，升降失和，以致虛實夾雜而成 DGP。楊潔等［5］認(rèn)為，DGP由于久病消渴，致脾胃虛弱，又病久情志不暢，肝失疏泄而致肝郁氣滯，日久則血瘀內(nèi)生而入胃絡(luò)，故基本病機為肝郁脾虛絡(luò)阻。張蕾［6］認(rèn)為，DGP為脾胃虛弱，肝胃不和，痰濕內(nèi)阻而致中焦運化不利，胃氣上逆所致。馮薇［7］認(rèn)為，DGP患者病久正虛，脾陽不健，運化失司，阻遏氣機，運阻水停，濕生為患，久則變生多病。

2 治療方法

2.1 辨證論治 辨證分虛實，虛證分氣、血、陰、陽、寒、熱，實證分氣、血、痰、火、食、濕，臟器主要為脾、胃、肝。李國福等［8］將 GDP分為5型論治:①脾胃虛弱型，治宜補氣健脾，升清降濁，方用補中益氣湯加減;②脾虛痰凝型，治宜健脾化痰，方用四君子湯合二陳湯加減;③肝氣郁滯型，治宜疏肝解郁，理氣消滯，方用柴胡疏肝散加減;④肝胃郁熱型，治宜清瀉肝胃，方用玉女煎加減;⑤痰濕內(nèi)阻型，治宜祛濕化痰，順氣寬中，方用二陳湯加減。曹赟等［9］將GDP分為4型論治:①胃陰不足型，治宜滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔，方用麥門冬湯加增液湯;②脾胃虛寒型，治宜溫中健脾，和中降逆，方用香砂六君子湯加味;③肝氣犯胃型，治宜疏肝降氣，和胃止嘔，方用四逆散合半夏厚樸湯;④飲食停滯型，治宜消食化滯，和胃降逆，方用保和丸加味。黃曉華［10］將 GDP 分為 3型論治:①脾氣虛弱型，方用升陽益胃湯加減;②胃陰不足型，方用麥門冬湯加減;③虛實夾雜、濕阻中焦型，方用黃芩湯加減。董璐等［11］將GDP分為3型論治:①脾胃氣虛型，治宜健脾益氣，行氣升清，方用七味白術(shù)散加味;②胃陰虧虛型，治宜滋陰養(yǎng)胃，醒脾和中，方用麥門冬湯加味;③濕熱中阻型，治宜清熱化濕，和胃降濁，方用黃芩滑石湯加味。張友平［12］將GDP分為5型論治:①肝胃不和型，方用柴胡疏肝散加減;②脾胃不和型，方用半夏瀉心湯加減;③脾胃虛弱型，方用香砂六君子湯加減;④胃陰不足型，方用麥門冬湯加減;⑤痰飲停胃型，方用茯苓澤瀉湯加減。

2.2 專方治療 常用香砂六君子湯、四君子湯、參苓白術(shù)散益氣健脾和胃，保和丸消食導(dǎo)滯，小柴胡湯、四磨湯、四逆散、左金丸、越鞠丸理氣降逆，半夏瀉心湯、枳實消痞丸消痞除滿，通幽湯消積化瘀，溫膽湯降濁化痰。李扭扭［13］用枳術(shù)丸合越鞠丸治療GDP 50例，治療后各癥狀均有明顯改善(P＜0.05)，總有效率94.0%。曾凌文［14］用枳術(shù)丸加味治療GDP 78例，顯效59例，有效15例，無效4例，總有效率94.87%，平均用藥6.4劑。尤金擱等［15］以香砂六君子湯加減治療DGP 32例，并與多潘立酮片或莫沙必利治療33例對照。結(jié)果:治療組總有效率(96.9%)優(yōu)于對照組(69.7%，P＜0.01)。高云峰［16］運用半夏瀉心湯合四逆散加味治療DGP 35例，并與多潘立酮治療32例對照觀察。結(jié)果:治療組總有效率88.6%，對照組總有效率75.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。劉曉琳等［17］采用四磨湯加減治療DGP 30例，并與西沙必利治療28例對照觀察。結(jié)果:治療組總有效率93.33%，對照組總有效率57.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。孫占有［18］應(yīng)用加味旋覆代赭湯治療DGP 62例。結(jié)果:總有效率 100%。楊開來［19］應(yīng)用加味枳實消痞湯治療DGP 60例，并與對照組應(yīng)用莫沙必利片治療51例對照觀察。結(jié)果:治療組總有效率93.33%，對照組總有效率78.43%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。黃敏［20］應(yīng)用參斛湯(藥物組成:黨參 15 g，石斛 15 g，陳皮10 g，白術(shù) 10 g，旋覆花 10 g)治療DGP 30例，并與對照組應(yīng)用西沙必利片治療30例對照觀察。結(jié)果:治療組有效率93.3%，對照組有效率67.0%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 楊方才［21］采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療DGP 38例，西藥為口服枸櫞酸莫沙必利片，中藥為口服健中益氣湯(藥物組成:黃芪30 g，白術(shù)15 g，山藥 30 g，薏苡仁 30 g，大棗5 枚，丹參 30 g，石斛 15 g，陳皮9 g，雞內(nèi)金12 g)，并與單純西藥治療36例對照觀察。結(jié)果:治療組臨床療效(92.11%)優(yōu)于對照組(69.44%，P＜0.05)，主要癥狀積分低于對照組(P＜0.05)。孟蒲磐［22］采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療DGP 35例，西藥采用多潘立酮口服，中藥采用理氣健脾活血方(藥物組成:黃芪20 ～30 g，山藥 15 g，黃連 5 g，法半夏10 g，陳皮 10 g，砂仁 10 g，白術(shù) 20 g，茯苓 15 g，炒枳實10 g，天花粉 15 g，丹參 15 g，蒺藜10 g)，并與單純多潘立酮治療35例對照。結(jié)果:治療組總有效率100%，對照組總有效率65.7%，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。盧晨等［23］采用加味麥門冬湯(藥物組成:麥門冬30 g，沙參 20 g，太子參 15 g，姜半夏10 g，陳皮 10 g，木香 5 g，砂仁5 g，大棗3枚，生甘草10 g)聯(lián)合西沙必利治療氣陰兩虛型DGP 28例，并與西沙必利治療24例對照觀察。結(jié)果:治療組總有效率89.3%，對照組總有效率66.7%，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)，癥狀積分改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。于淑華［24］采用健脾益胃消食法(藥物組成:黨參 15 g，白術(shù) 20 g，茯苓15 g，姜半夏 10 g，枳實 12 g，白芍藥15 g，竹茹 10 g，陳皮 10 g，當(dāng)歸 15 g，丹參 15 g，雞內(nèi)金15 g，炙甘草6 g)聯(lián)合多潘立酮治療DGP 30例。結(jié)果:總有效率86.7%。

2.4 針灸治療 針灸多以健脾養(yǎng)胃、理氣和中、化濕導(dǎo)滯、降逆止嘔等為治則，選穴常用中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、天樞、脾俞、胃俞、肝俞、膻中、關(guān)元、神闕等穴。針刺可直通三焦氣機，降逆止嘔和胃，其中足三里、天樞、脾俞、胃俞健脾和胃，化濕消滯;肝俞、膻中疏肝理氣導(dǎo)滯，助脾胃運化;關(guān)元是人體重要補穴之一，配合神闕補氣健脾和胃。葛佳伊等［25］將60例DGP患者隨機分為治療組和對照組各30例。治療組取中脘、足三里 (雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))針刺治療。對照組采用多潘立酮治療。結(jié)果:治療組總有效率(96.7%)優(yōu)于對照組(76.7%，P＜0.05)。張必萌等［26］將45例DGP患者隨機分為針灸組26例和藥物組19例。針灸組取足三里(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、中脘，常規(guī)消毒后直刺，施以大幅度提插瀉法。藥物組予以多潘立酮口服。結(jié)果:針灸組總有效率92.3%，藥物組總有效率63.2%，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。付國春等［27］將 60 例DGP患者隨機分為2組，每組各30例。治療組采用艾灸治療，選胃俞、脾俞、三焦俞、中脘、章門、太溪、三陰交，施以溫和灸。對照組30例采用多潘立酮口服治療。結(jié)果:治療組總有效率90%，對照組總有效率60%，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。陳云等［28］將 80例 DGP患者隨機分為2組。治療組40例采用熱敏點艾灸(操作:在脾俞、胃俞、中脘、足三里穴附近找到熱敏點后，用點燃的艾條在距離皮膚2 cm左右施以溫和灸)聯(lián)合多潘立酮治療。對照組40例采用多潘立酮治療。結(jié)果:治療組胃排空時間和消化不良癥狀積分均較對照組明顯減少(P＜0.01)。

2.5 其他療法 張英澤等［29］以甲鈷胺注射液胃俞穴注射治療DGP 60例，并與多潘立酮治療60例對照觀察。結(jié)果:治療組總有效率93.3%，對照組總有效率68.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。沈黎等［30］將 60例DGP患者隨機分為治療組及對照組各30例，治療組采取針刺(取穴雙側(cè)內(nèi)關(guān)、中脘、氣海、足三里、三陰交，進針后行平補平瀉，留針30 min)聯(lián)合穴位貼敷(取胰俞、脾俞、胃俞、天樞;以蒼術(shù)、茯苓、厚樸、黃芩、黃芪藥物制成貼劑后貼敷于所選穴位)治療，對照組采用多潘立酮口服治療。結(jié)果:治療組總有效率93.3%，對照組總有效率76.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。趙東風(fēng)［31］以壯醫(yī)藥線點灸(取穴:①四肢部穴位:雙側(cè)內(nèi)關(guān)、公孫、足三里、上巨虛、下巨虛;②腹部穴位:上脘、中脘、下脘、氣海及雙側(cè)天樞;③背部穴位:雙側(cè)肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、大腸俞。以上3組穴位輪流交替使用，采用廣西中醫(yī)學(xué)院壯醫(yī)藥推廣中心精制的壯醫(yī)藥線中的2號藥線，將此線頭在酒精燈上點燃，輕輕甩滅火焰成圓珠狀炭火，后將火星對準(zhǔn)穴位直接點按于穴位上，以按火滅為1壯)治療DGP 50例，并與多潘立酮治療50例對照觀察。結(jié)果:治療組愈顯率明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。王曙輝等［32］將 70例 DGP患者隨機分為2組。治療組35例予以針刺配合捏脊(從長強穴開始，沿督脈由下向上隨捏、隨按、隨拿、隨推、隨捻、隨提、隨放，捏至大椎穴)治療。對照組35例采用莫沙必利口服治療。結(jié)果:治療組總有效率91.4%，對照組總有效率71.4%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 小結(jié)

中醫(yī)藥無論是辨證論治，還是固定方劑加減治療DGP都具有一定的臨床療效，與西藥相比優(yōu)勢顯著，積極使用中藥、針灸和中西醫(yī)結(jié)合等手段，作用于DGP致病因素的眾多環(huán)節(jié)，標(biāo)本兼治，在多層次上發(fā)揮作用，以達(dá)到緩解癥狀、提高療效的目的。中西醫(yī)結(jié)合治療DGP的前景廣闊。進一步加強中醫(yī)藥治療DGP臨床和作用機制的研究，為中西醫(yī)結(jié)合治療DGP提供更好的切入點。然而也存在一些問題:①臨床試驗設(shè)計欠嚴(yán)謹(jǐn)，試驗結(jié)果可重復(fù)性差，符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)多中心、大樣本、隨機對照的臨床觀察及藥物作用機制研究較少;②主觀性強，缺少客觀標(biāo)準(zhǔn)，缺乏特異性、敏感性反應(yīng) DGP的指標(biāo)，表現(xiàn)在中醫(yī)診斷、病因病機、辨證分型、治療等方面;③DGP基礎(chǔ)實驗研究少，動物實驗及藥理研究少，缺乏進一步的分子生物學(xué)研究機制，需結(jié)合現(xiàn)代實驗手段對有效中藥方劑進行系統(tǒng)深入的研究;④跟蹤隨訪不足，中醫(yī)藥治療療程多為1個月，DGP多為慢性病程，若能延長治療療程，進行臨床觀察，療效可能更加明顯;⑤統(tǒng)計分析欠缺;⑥中醫(yī)現(xiàn)代化論述較少。以后的研究中應(yīng)重點解決以上問題，為DGP的治療提供更多有效方案。

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