名 醫(yī) 傳 承

蘇秀海應(yīng)用附子治療消渴及兼證經(jīng)驗

于文霞

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科，河北滄州061000)

【關(guān)鍵詞】消渴；糖尿病并發(fā)癥；中藥療法；附子；名醫(yī)經(jīng)驗；蘇秀海

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.04.001

【中圖分類號】R255.405.31；R286.99；R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)04-0485-03

作者簡介：于文霞(1970—)，女，副主任中醫(yī)師，學(xué)士。從事糖尿病臨床診療工作。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其并發(fā)癥。

收稿日期：(2013-12-16)

蘇秀海(1958—)，男，河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科主任，主任中醫(yī)師，河北省首屆名中醫(yī)，第三、四批河北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)30余年，從事中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病，在中醫(yī)藥治療糖尿病及其慢性并發(fā)癥方面經(jīng)驗豐富，療效顯著。糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇，蘇老師通讀經(jīng)典，博采眾長，喜用張仲景經(jīng)方，善用附子。在治療消渴及其兼證時，亦大膽使用附子，旨在平衡臟腑陰陽，用其“陽中求陰，陽生陰長”之意。茲將蘇老師應(yīng)用附子治療消渴及其兼證驗案舉隅如下。

1消渴，陰陽兩虛證

例1李某，女，71歲。2011-10-10初診?？诟伞⒍囡?、多尿4年，手足怕冷3年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，夜尿頻多。測空腹血糖(FPG)9.7 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)15.9 mmol/L，在他院診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍+格列齊特治療，血糖波動較大，口干多飲癥狀時輕時重，近3年手足怕冷明顯?？淘\：口渴多飲，小便頻多，夜尿尤甚，腰膝痠軟，失眠多夢，四肢不溫，畏寒怕冷，進(jìn)食一般，大便正常，面色黯淡，舌淡紅胖大，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：消渴。證屬陰陽兩虛。治宜陰陽雙補。方用金匱腎氣丸加減。藥物組成：制附子(先煎)15 g，桂枝12 g，生地黃15 g，山茱萸10 g，澤瀉6 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，太子參10 g，黃芪15 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。7 d后二診，患者訴服藥后上述癥狀好轉(zhuǎn)，但仍口渴、怕冷、乏力，舌胖大，苔薄白，脈沉細(xì)。一診方制附子加至30 g，再服7劑，口渴多飲、多尿、怕冷癥狀緩解。繼服金匱腎氣丸3 g，每日2次。4周后隨訪，患者口渴、怕冷、尿頻癥狀消除而停藥。

按：消渴以陰虛為本，但并不是整個疾病過程中僅有陰虛表現(xiàn)，其發(fā)病過程中會有陰損及氣、陰損及陽的變化?；蛴捎陉枤獠蛔?，不能氣化蒸騰水液，進(jìn)而出現(xiàn)口渴、舌面少津等陰虛癥狀。本例老年患者，臟腑氣血陰陽漸衰，陰液不足，口渴多飲，失眠多夢；腎陽虧虛，不能溫煦蒸騰水液上濡脾肺，出現(xiàn)口渴不解，夜尿頻多；手足不溫，畏寒怕冷，腰膝痠軟，舌質(zhì)淡紅、胖大少津，苔薄白，脈沉細(xì)均為陰陽兩虛之象?！督饏T要略》述“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。本例以金匱腎氣丸為主治，方中生地黃滋陰補腎，填精益髓，壯水之主，為君藥。輔以附子、桂枝溫補腎陽，化氣行水；山茱萸、黃芪、太子參補肝健脾益腎，補充精血，共為臣藥。君臣相伍，陽得陰生，陰得陽化，陰陽相濟，生化無窮。茯苓健脾滲濕；澤瀉通調(diào)水道；牡丹皮清瀉虛火，使方中補中有瀉，補而不滯，共為佐使藥。方中重用附子、桂枝，附子溫陽，通行十二經(jīng)，走而不守；桂枝通陽化氣，溫通腎陽，化氣行水，引火歸元，壯其少火，灶底加薪，蒸騰津液，水津四布，消渴緩解。

2消渴腎病，脾腎兩虛證

例2張某，女，46歲。2012-09-17初診。間斷口干、多飲、多尿、多食12年，下肢水腫1個月?；颊?2年前診斷為2型糖尿病，未按時用藥治療，不控制飲食，近1個月出現(xiàn)倦怠乏力，下肢水腫?？淘\：下肢水腫，耳鳴眼花，夜尿頻，手足不溫，畏寒怕冷，大便秘結(jié)，舌黯紅胖大，苔白膩，脈沉細(xì)弱。FPG 12.6 mmol/L，尿蛋白(+++)，血漿白蛋白30.2 g/L。中醫(yī)診斷：消渴腎病。證屬脾腎兩虛。治宜健脾溫腎，利水消腫。方用平秘補腎湯(自擬方)。藥物組成：制附子(先煎)10 g，桂枝12 g，黃芪30 g，茯苓15 g，山藥12 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，益母草30 g，車前子(包煎)30 g，牛膝12 g，當(dāng)歸15 g，三七粉(沖)3 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。7 d后二診，患者訴服藥后下肢水腫明顯減輕，仍乏力，怕冷，夜尿2～3次，舌黯紅胖大，苔薄白，脈沉細(xì)，陽虛仍較明顯，增加附子用量至30 g，再服14劑諸癥緩解。

按：本例患者平日飲食失節(jié)，損傷脾胃，脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，日久發(fā)為消渴，久病及腎，陰損及陽，陰陽兩虛，發(fā)為消渴腎病。脾腎陽氣虧虛，水濕運化不利，停聚于內(nèi)，溢于肌膚，則雙下肢水腫。脾腎陽虛，固攝失權(quán)，精微隨小便下泄，則尿濁。平秘補腎湯方中附子、桂枝溫陽利水，為君藥。生地黃、山藥健脾補腎，為臣藥。黃芪益氣健脾利水；益母草、當(dāng)歸、三七、牡丹皮化瘀利水，共為佐藥。同時加入茯苓、車前子、牛膝等利水滲濕之品，為使藥。蘇老師重用附子溫陽化氣，利水消腫；附子配伍桂枝，溫通脾陽，蠲除水濕痰飲，化氣行水。附子辛熱，溫腎壯陽，散在里之水；茯苓甘平，健脾和中，淡滲利水，附子配茯苓有溫陽化氣利水之功。方中附子用量一般為10 g，蘇老師根據(jù)患者癥狀及舌脈變化，酌情加減，常用至30 g。

3消渴脫疽，血瘀寒凝證

例3李某，男，67歲。2012-02-16初診。消渴8年，左足拇趾潰爛10 d。患者間斷多飲、多尿8年，雙下肢冷痛2年，10 d前左足拇趾潰爛。刻診：口干舌燥，肌膚甲錯，四肢厥冷，趾端潰爛疼痛，腐肉附著，肉芽不鮮，分泌物清稀，舌黯紅，苔白，寸口脈沉澀，趺陽脈微細(xì)欲絕。中醫(yī)診斷：消渴脫疽。證屬血瘀寒凝。治宜溫陽通脈，托毒生肌。方用麻黃附子細(xì)辛湯合黃芪桂枝五物湯加減。藥物組成：制附子(先煎)15 g，麻黃12 g，細(xì)辛6 g，黃芪30 g，桂枝15 g，白芍藥15 g，當(dāng)歸30 g，甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。7劑后患者雙足溫暖，疼痛明顯減輕，創(chuàng)面無繼續(xù)壞死，分泌物少，舌黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)。繼服上方5劑，創(chuàng)面隱約有淡紅肉芽生長，清除創(chuàng)面附著腐肉，生肌膏外敷。上方加減治療1個月，創(chuàng)面愈合。

按：消渴病久，五臟氣血陰陽俱虧，陽氣虛不能鼓動血液運行，血脈瘀滯，不通而痛，體虛則虛邪賊風(fēng)易于侵襲，陰寒凝滯。趾端破潰后，陽氣不能達(dá)于四末，而見滲液清冷。應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯合黃芪桂枝五物湯加減以溫通血脈。方中附子配麻黃，附子大辛大熱，溫經(jīng)助陽，麻黃鼓邪外出，祛寒邪而不傷正氣，扶正而不礙邪；附子配桂枝，通行十二經(jīng)，散寒祛瘀；附子配甘草，緩和附子大辛大燥之性，以防過燥傷陰；附子配白芍藥，入血分，補血柔肝，解痙止痛；大補真陰。加細(xì)辛溫經(jīng)散寒止痛；黃芪、當(dāng)歸益氣活血。諸藥合用，溫陽通脈，散寒止痛。

4消渴癃閉，腎陽不足證

例4周某，女，71歲。2012-12-17初診。糖尿病病史22年，排尿無力、尿不盡2個月?；颊?型糖尿病病史22年，口服降糖藥物治療14年，8年前因2型糖尿病合并多種慢性并發(fā)癥而應(yīng)用胰島素降糖至今，血糖控制不佳。近2個月排尿無力，尿不盡感，漸進(jìn)性加重，曾口服甲鈷胺、依帕司他等藥物效果不佳。刻診：排尿無力，尿不盡，尿頻，偶有尿失禁，小腹脹滿，腰膝痠軟，畏寒怕冷，周身乏力，舌淡苔白，脈沉細(xì)。導(dǎo)尿測膀胱殘余尿量520 mL，尿白細(xì)胞(-)。中醫(yī)診斷：消渴癃閉。證屬腎陽不足。治宜溫腎利水。方用濟生腎氣方。藥物組成：制附子(先煎)20 g，肉桂6 g，牛膝12 g，車前子30 g，山藥15 g，熟地黃12 g，山茱萸12 g，茯苓18 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。7劑而獲顯效，14劑后諸癥消失，膀胱殘余尿量20 mL而獲愈。

按：《素問·奇病論》云“有癃者，一日數(shù)十溲，此不足也”，謂腎陽不足，無以氣化。本例老年患者，消渴病久，氣陰兩虛，陰損及陽，腎陽不足，膀胱氣化無力，出現(xiàn)排尿無力，尿不盡，尿頻，小腹脹滿，腰膝痠軟，畏寒怕冷等癥。濟生腎氣方方中附子、肉桂補下焦之陽，以鼓動腎氣，使膀胱氣化有力，為君藥；車前子通利小便，為臣藥；六味地黃滋補腎陰，填精益髓，陰陽互應(yīng)，為佐藥；牛膝引附子溫?zé)嵯滦?，直溫腎陽，化氣行水，為使藥。諸藥合用，溫陽化氣行水。

5消渴痞證，脾胃虛弱，失于和降

例5李某，女，34歲。2013-03-05初診。間斷口干多飲25年，腹脹、惡心、厭食3個月，嘔吐1周?；颊?5年前被診斷為1型糖尿病，胰島素降糖，但血糖波動較大，曾多次出現(xiàn)糖尿病酮癥及低血糖。近3個月腹脹、惡心、厭食，體質(zhì)量減輕5 kg，嘔吐1周，嘔吐物為胃內(nèi)容物或清水，每日嘔吐2～10次不等?？淘\：腹脹，惡心，嘔吐，嘔吐清涎，口干，食水難進(jìn)，消瘦，手足不溫，面色萎黃，周身乏力，舌黯淡水滑有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱。FPG 8.9 mmol/L，尿酮體(-)。中醫(yī)診斷：消渴痞證。證屬脾胃虛弱，失于和降。治宜溫中健脾，升清降濁。方用附子理中湯加味。藥物組成：制附子(先煎)15 g，干姜10 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g，清半夏12 g，陳皮15 g，砂仁6 g，山藥15 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2劑后患者嘔吐停止，5劑后惡心、腹脹、厭食癥狀緩解，舌苔偏黃。7 d后二診，將上方干姜改為生姜10 g，黨參改為西洋參10 g，繼服5劑，癥狀消失。

按：本例患者體質(zhì)虛弱，幼年發(fā)病，消渴日久，脾胃功能失調(diào)，脾不運化，濕濁內(nèi)生，阻礙氣機，清陽不升，濁陰不降，腹脹嘔惡。附子理中湯方中附子配干姜溫通脾陽，助中州運化，溫化水濕；陳皮、半夏、砂仁輸脾土之濕氣；黨參、白術(shù)、炙甘草、山藥甘溫益氣。諸藥共奏溫中健脾化濕、和胃降逆之效。

小結(jié)附子，味大辛，性大熱，具有溫補脾腎、散寒止痛、回陽救逆的功效，臨床常用于治療心、肺、脾、腎陽虛及寒凝血痹等癥?！督饏T要略》立腎氣丸治療消渴，開附子治療消渴先河。蘇老師認(rèn)為，陰虛為消渴的表象，而肺、脾、腎陰陽失調(diào)是消渴發(fā)病的內(nèi)在原因?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中明確論述水液代謝的生理過程為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。因此，肺、脾、腎任何一臟或多臟功能失調(diào)，均可引發(fā)消渴。在治療消渴時，重視調(diào)整臟腑功能，陰虛者滋陰，陽虛者溫陽。而在消渴漫長的病程中，氣血陰陽失調(diào)更加明顯，變證迭出，產(chǎn)生水濕、痰濁、瘀血，阻礙臟腑氣機，進(jìn)而出現(xiàn)消渴腎病、脫疽、癃閉、痞證等兼證，病情復(fù)雜，纏綿難愈。蘇老師用附子扶陽助陰治療消渴；溫脾益腎，利水消腫，治療消渴腎??；溫經(jīng)通脈，通陽化氣，散陰寒瘀血，治療消渴脫疽；溫腎陽，釜底加薪，助膀胱化氣行水，治療消渴癃閉；應(yīng)用附子溫脾陽，助運化祛痰濕，升清降濁，治療消渴痞證。蘇老師師古而不泥古，應(yīng)用附子治療消渴及兼證，收效明顯。

(本文編輯：曹志娟)