張倩，李亞，馬衛(wèi)國(guó)

（西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077）

0 引言

目前根據(jù)病因的不同可將胃輕癱分為原發(fā)性胃輕癱、繼發(fā)性胃輕癱。其中原發(fā)性胃輕癱稱為特發(fā)性胃輕癱，年輕女性多見，發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)胃的肌層或者支配肌肉的肌間神經(jīng)叢可能為原發(fā)性胃輕癱的病變部位；繼發(fā)性胃輕癱常見病因包括糖尿病、胃腸手術(shù)、感染等；按照病程即可分為急性胃輕癱和慢性胃輕癱；急性胃輕癱目前常見于電解質(zhì)紊亂、全身感染、糖尿病酮癥酸中毒及急性腹部外傷等；慢性胃輕癱是目前最常見的一類胃輕癱，研究發(fā)現(xiàn)其可能與焦慮、抑郁，食物中毒、呼吸道、消化道感染、帕金森病、淀粉樣變、硬皮病等因素有密切相關(guān)性。而在胃輕癱中，糖尿病胃輕癱及其特發(fā)性胃輕癱占到了30%。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院胃輕癱臨 床研究協(xié)會(huì)研究表明，糖尿病胃輕癱和特發(fā)性胃輕 癱患者胃組織內(nèi)細(xì)胞數(shù)目有明顯的改變。其中以胃體 Cajal間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cells of Cajal,ICC）數(shù)目減少和免疫滲透增加為主。CD206（+）巨噬細(xì)胞數(shù)目增加則不會(huì)引起胃排空延遲。在糖尿病胃輕癱和糖尿病對(duì)照組研究中表明CD206（+）細(xì)胞數(shù)目和Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)目有緊密聯(lián)系[1]。胃輕癱可造成營(yíng)養(yǎng)缺陷，同時(shí)降低工作、生活能力, 嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2-3]。急性胃輕癱可導(dǎo)致患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量惡心、嘔吐，從而導(dǎo)致急性脫水及電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者可致休克；慢性胃輕癱主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良及體重持續(xù)下降。目前針對(duì)胃輕癱的治療主要以內(nèi)科保守治療為主，包括藥物治療（促胃動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)藥、解痙、止痛藥、止吐藥等）及飲食調(diào)節(jié)（少食多餐、低脂飲食）等，但大多數(shù)患者存在療效差、療程長(zhǎng)、容易復(fù)發(fā)等不足之處。近年來(lái)關(guān)于胃輕癱的中醫(yī)療法得到業(yè)內(nèi)人士的一定認(rèn)可，主要針對(duì)輕度胃輕癱及其以神經(jīng)病變?yōu)橹鞯奈篙p癱，對(duì)于嚴(yán)重胃輕癱的相關(guān)研究較少，療效有待進(jìn)一步探究，中醫(yī)學(xué)是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)寶庫(kù), 具有辨證論治、整體治療及相對(duì)廉價(jià)、非侵入性等優(yōu)點(diǎn),從中醫(yī)藥中尋找治療重度胃輕癱的方法具有廣闊前景，需更多的從事中醫(yī)研究的專業(yè)人士進(jìn)一步探究[4]。用于胃輕癱的治療存在多種外科手術(shù)，包括胃電刺激，幽門成形術(shù)，胃大部切除術(shù)，胃造口，幽門口擴(kuò)張，以上操作均療效方面已得到一定肯定，但均具有創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)[5]。經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門肌切開術(shù)（G-POEM）是一種較新的、微創(chuàng)的腔內(nèi)介入治療，目前受到廣泛關(guān)注。本文就經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門肌切開術(shù)（G-POEM）治療胃輕癱研究進(jìn)展做一綜述。

1 介紹

胃輕癱是一種影響患者身心健康的慢性衰弱型疾病，約4%的人口受其困擾[6]。明尼蘇達(dá)州的大規(guī)模調(diào)查顯示，胃輕癱女性與男性患病率之比接近4:1，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率顯著升高[7]。引起胃輕癱的原因復(fù)雜、多樣，其中特發(fā)性、糖尿病、胃切除術(shù)或迷走神經(jīng)離斷、感染等為常見原因，而最終均可導(dǎo)致胃排空障礙。幽門是胃排空的最后一個(gè)解剖裝置，極其重要。1985年，有學(xué)者對(duì)24 名惡心和嘔吐的糖尿病患者與 12 名健康對(duì)照者進(jìn)行幽門壓力測(cè)量評(píng)估，首次正式驗(yàn)證了大部分胃輕癱患者存在幽門功能障礙。Mearin[8]等結(jié)果顯示，糖尿病胃輕癱患者幽門收縮的持續(xù)時(shí)間超過 5 h，甚至更長(zhǎng)，幅度更大，這種情況即被稱為幽門痙攣[9]。從機(jī)制上講，這種異常的幽門運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象與血流阻力的增加有關(guān)，從而導(dǎo)致胃排空延遲。其他研究表明[10]，幽門的局部機(jī)械變化也會(huì)影響胃竇和十二指腸的運(yùn)動(dòng)，這表明存在更復(fù)雜的潛在反饋機(jī)制。而這種幽門痙攣的發(fā)現(xiàn)，則啟發(fā)了現(xiàn)階段關(guān)于幽門針對(duì)療法的臨床探索。最近發(fā)現(xiàn)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展， G-POEM具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)[11]。數(shù)據(jù)表明約70%的患者在G-POEM術(shù)后，無(wú)論是主觀臨床癥狀還是客觀的改善胃排空，都有不錯(cuò)的療效。目前認(rèn)為G-POEM將成為胃輕癱手術(shù)治療的一種新選擇[12]。

2 G-POEM的手術(shù)操作

2.1 建立黏膜下隧道

胃鏡前端安裝透明帽，用10%的利多卡因在距幽門管上方約5.0cm的黏膜下注射，同時(shí)注射甘油果糖及美藍(lán)配置液。繼而用針刀縱行切開黏膜表面，從上到下用T型刀和IT刀將黏膜下層和基層進(jìn)行分離，同時(shí)反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，直至幽門環(huán)形肌處。

2.2 內(nèi)鏡下幽門環(huán)肌切開

以T型刀切斷幽門環(huán)形肌束，完整切斷環(huán)形肌后，以氬氣刀和熱活檢鉗處理創(chuàng)面和裸露血管。

2.3 隧道入口的閉合

退鏡至黏膜層切口處以結(jié)扎夾、生物夾及尼龍繩做荷包縫合切口，抽出胃內(nèi)氣體[13]。

3 G-POEM治療胃輕癱的臨床療效

Malik等觀察了13例胃輕癱患者（糖尿病胃輕癱1例、特發(fā)性4例、手術(shù)后胃輕癱8例）接受G-POEM治療后的療效。結(jié)果有13人完成了隨訪，8人主觀癥狀改善，尤其是惡心、嘔吐、食欲不振，2人無(wú)明顯變化，1人更嚴(yán)重。無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生[14]。Li等將臨床現(xiàn)有數(shù)據(jù)資源做了一描述性研究，結(jié)果顯示70%-80%胃輕癱患者在術(shù)后的6個(gè)月隨訪中，短期生活質(zhì)量及全身癥狀均有顯著改善[15]。有學(xué)者對(duì)47例接受G-POEM治療的胃輕癱患者進(jìn)行為期1年的前瞻性隨訪，其中1人在隨訪中去世。剩余46例完成隨訪，其中進(jìn)食后4h食物殘留率從術(shù)前的37%降至20%（P<0.03）；糖尿病胃輕癱癥狀指數(shù)（GCSI）從4.6%降至3.3%（P<0.001）[16]。早在2015年就有學(xué)者觀察了7例G-POEM女性患者，同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后有6例患者胃輕癱癥狀得到明顯改善，1人無(wú)明顯變化，同時(shí)有5人完成了為期3個(gè)月的隨訪，其中4人胃排空功能正常[17]。我國(guó)一三甲醫(yī)院消化內(nèi)科對(duì)6名胃輕癱患者實(shí)施了G-POEM手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該6名患者胃輕癱癥狀指數(shù)（GCSI）較前明顯下降，復(fù)查胃鏡提示患者,幽門阻力較前明顯降低，且創(chuàng)面愈合良好，經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，該6名胃輕癱患者中，有5名患者胃輕癱癥狀較前明顯緩解，1名癥狀加重患者為糖尿病胃輕癱患者。以上研究均可表明G-POEM是一種安全可行的內(nèi)鏡治療內(nèi)科難治性胃輕癱方法。

4 G-POEM的并發(fā)癥

G-POEM并發(fā)癥發(fā)生率為10%-30%，有出血、穿孔、感染、氣腹、低血糖、黏膜層損傷等，其中最多見的是出血、穿孔[18]。以上并發(fā)癥均可在術(shù)者及護(hù)理人員的相應(yīng)處理下（包括精細(xì)操作、充分止血、清潔、飲食指導(dǎo)等）得到妥善解決，并隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)累積，并發(fā)癥的發(fā)生率將會(huì)不斷下降。

5 結(jié)論

綜上所述，G-POEM是一種較新的NOTES，將其應(yīng)用到胃輕癱患者的治療中，不但能減少創(chuàng)傷、縮短住院日，還能使患者臨床癥狀得到明顯改善[19]。尤其是對(duì)于大多數(shù)藥物治療無(wú)效的特發(fā)性胃輕癱患者，相比傳統(tǒng)的外科手術(shù)，無(wú)論是療效還是創(chuàng)傷、并發(fā)癥方面，G-POEM似乎是一個(gè)更好的選擇。這項(xiàng)新技術(shù)經(jīng)過最近的匯總分析，技術(shù)成功率 100%，且手術(shù)安全性有所保障，癥狀改善率高達(dá) 81.5%，臨床效果良好值得期待。G-POEM 治療胃輕癱有著巨大的臨床應(yīng)用前景[20]。目前G-POEM在胃輕癱患者的應(yīng)用報(bào)道相對(duì)較少，其遠(yuǎn)期療效及安全性還有待進(jìn)一步追蹤、評(píng)估。但隨著醫(yī)療器械及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，G-POEM將會(huì)是一種安全有效的內(nèi)鏡治療胃輕癱的方法。