潘姿穎　蔣靜涵

摘要：急性左心衰竭（ALHF）是急診常見危重急癥，及時給予呼吸支持改善缺氧在搶救的過程中尤為重要。近年來由于無創(chuàng)通氣技術(shù)的日趨成熟與不斷發(fā)展，其在循環(huán)系統(tǒng)疾病領(lǐng)域的應(yīng)用越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。進(jìn)一步開展無創(chuàng)機(jī)械通氣在治療急性左心衰方面的基礎(chǔ)及相關(guān)臨床研究將有著重要的意義及廣闊的臨床應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：急性左心衰竭；無創(chuàng)機(jī)械通氣；療效分析

1概述

急性左心衰竭（Acute Left Heart Failure， ALFH）是指由于突然發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，導(dǎo)致急性心排血量顯著降低，組織器官灌注不足，出現(xiàn)受累后靜脈的急性淤血、肺水腫甚至心源性休克[1]。ALFH是心血管疾病最常見也是最為嚴(yán)重的結(jié)局，近年隨著環(huán)境和氣候不斷的變化，心血管病患者數(shù)量逐年增多，急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者也逐年上升，其死亡率亦隨著疾病發(fā)展而逐步增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身體健康的慢性疾病，給社會造成了極大的危害和負(fù)擔(dān)。左心衰竭合并呼吸衰竭患者由于依從性下降，在目前的醫(yī)療技術(shù)下無法治愈因而只能通過規(guī)范化的醫(yī)療治療來控制患者病情的發(fā)展。因此，對急性左心衰竭的積極有效治療和預(yù)防手段的探討與研究具有非常重要的意義。近年來研究顯示[2]，盡早主動使用無創(chuàng)正壓通氣（CPAP）治療ALHF，不僅可以緩解通氣，還能有效緩解病情和提高搶救成功率。在此主要對近年來國內(nèi)外無創(chuàng)機(jī)械通氣在治療急性左心衰方面的研究進(jìn)展予以綜述。

2急性左心衰竭（ALFH）病理生理

急性左心衰患者主要是由于各種誘發(fā)因素引起心排出量急劇減少和或左心室瓣膜性急性反流，引起左心房壓力增高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺泡順應(yīng)性下降，引起氣體交換障礙，并導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭[3]，伴有不同程度的低氧血癥?？砂l(fā)生心源性休克或心搏驟停。如缺氧不能及時改善，很快會造成機(jī)體各重要臟器不可逆的缺氧性損害，如缺氧性腦病、心功能受損、代謝性酸中毒等[4]，病情會迅速進(jìn)展導(dǎo)致死亡。

3急性左心衰的機(jī)械通氣治療

傳統(tǒng)臨床方法多以藥物為主，主要使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力劑等藥物，通常采取鼻管吸氧糾正缺氧，在無效時采用面罩加壓給氧。一般來說，病情較輕的患者經(jīng)常規(guī)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但對于一些危重癥的患者，單純應(yīng)用傳統(tǒng)的常規(guī)治療效果不佳，且有較高的死亡率[5]，預(yù)后極差。

3.1機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)來模仿呼吸生理的改變，代替、控制心肺功能不全的患者自主呼吸運動，根據(jù)是否建立人工氣道分為"有創(chuàng)"或"無創(chuàng)"。有研究顯示適時采用正壓呼吸（機(jī)械通氣）是治療心力衰竭伴嚴(yán)重的低氧血癥最有效的方法[6]。機(jī)械通氣可使血氧飽和度維持在正常范圍，提高心肺功能，有效的防止進(jìn)一步多臟器功能衰竭。在實際操作中根據(jù)不同的情況對患者實施不同方式的機(jī)械通氣對控制病情有積極的意義[7]。

3.1.1無創(chuàng)機(jī)械通氣 有研究認(rèn)為無創(chuàng)機(jī)械通氣對于急性左心衰竭的緩解和搶救有重要的作用[8]。無創(chuàng)性壓力支持呼吸機(jī)對ALHF患者早期給予合理的機(jī)械通氣治療，可迅速的緩解急性左心衰竭的呼吸功能等臨床情況[9]，是急性左心衰竭搶救的有效手段之一[10]。

3.1.2無創(chuàng)通氣治療適應(yīng)癥 無創(chuàng)通氣治療適應(yīng)癥：①有明確心臟病史；②均有不同程度端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺布滿干啰音等急性肺水腫表現(xiàn)；③增加藥物霧化吸入的療效；④神志清醒，自主呼吸存在；⑤經(jīng)傳統(tǒng)抗心衰治療30min，癥狀仍未緩解患者；⑥嚴(yán)重呼吸衰竭。

3.1.3無創(chuàng)通氣治療禁忌癥 絕對禁忌證為：①無心跳或呼吸；②呼吸弱、昏迷；③容易誤吸；④解剖學(xué)異常；⑤伴其他器官功能障礙（血流動力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血等）。

相對禁忌證為：①氣胸；②氣道分泌物多；③心肌梗塞及其他疾病引起的心力衰竭；④休克；⑤嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒。

3.2無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心功能不全的進(jìn)展及療效 歷來認(rèn)為機(jī)械通氣對左心功能不全患者血液循環(huán)有負(fù)面影響：如胸腔內(nèi)壓增高，回心血量減少所致的心排量下降，血壓下降及有可能增加冠脈缺血等。但也有研究認(rèn)為由于降低后負(fù)荷的作用顯著強(qiáng)于前負(fù)荷，故左心室射血量可不下降，甚至可以增加心臟每搏輸出量和左室射血分?jǐn)?shù)。與有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NIPPV在使用方便的同時，可更快的改善生理狀態(tài)，生命體征和血氣指標(biāo)和減少插管的必要性[11]，從而降低了創(chuàng)傷性及感染率，并發(fā)癥少且輕。所以，對于急性左心衰使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療越來越受到人們關(guān)注。特別是在院外急救醫(yī)療中，由急性心源性肺水腫引起的嚴(yán)重呼吸困難是急救醫(yī)療服務(wù)中的常見病癥，無創(chuàng)正壓通氣治療嚴(yán)重的呼吸困難，因操作簡單，并發(fā)癥少，在急救醫(yī)療中的應(yīng)用越來越多[12-14]，Sameer Mal等[15]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用NIPPV使院內(nèi)死亡率下降42%，IPPV需求下降63%，兩組在ICU停留時間或住院時間上無差異，在院外急救醫(yī)療應(yīng)用NiPPV治療成人嚴(yán)重呼吸困難是一種有效的方法。Park M[16]等認(rèn)為Bi-PAP（雙水平氣道正壓通氣）呼吸機(jī)模式更符合患者對通氣壓和呼吸形式的需求，可作為首選。隨著缺氧跟酸中毒不斷的糾正，抗心衰及血管活性藥物能更好的發(fā)揮作用。同樣Dib[17]等應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣治療急性重度心力衰竭，表明患者氧合提高，血壓、心率及呼吸頻率下降都趨于穩(wěn)定，證實其可行而且有效。也有研究發(fā)現(xiàn)，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣，可以有效的改善可改善肺換氣功能，提高動脈氧分壓，并縮短人工氣道保留時間有助于減少并發(fā)癥[18]。

對于應(yīng)用呼吸機(jī)的時間，Cooper等研究證實早期應(yīng)用呼吸機(jī)可以阻止或延緩部分心力衰竭患者的器官功能衰竭轉(zhuǎn)向不可逆。鄧志輝[19]結(jié)論認(rèn)為，只要是急性左心衰竭出現(xiàn)有低氧血癥就可以使用無創(chuàng)機(jī)械通氣，而且療效顯著。這些研究也證實了最大限度地保證供氧，從而防止終末器官功能障礙的重要性[20]。

目前，呼吸機(jī)輔助通氣用于急性心肌梗死所致肺水腫的意見尚不統(tǒng)一，以往考慮機(jī)械通氣對血流動力學(xué)產(chǎn)生的影響，將心肌梗塞列入機(jī)械通氣的禁忌證，心肌梗死引起的肺功能不全是有創(chuàng)通氣指征[21]，Vital FMR等[22，23]研究的35例病例分析證明，急性心源性肺水腫的患者使用NiPPV治療后明顯減少了醫(yī)院的死亡率和需要機(jī)械通氣的概率，且沒有不耐受治療或心肌埂塞等并發(fā)癥明顯增加。解學(xué)貴等[24]研究表明應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）可降低內(nèi)分泌的激活而減少心肌損傷，提高血氧飽和度，提高LVEF，改善心功能，增加冠脈血流，促進(jìn)損傷心肌恢復(fù)。Rusterholtz等主張在急性心肌梗死患者合并心力衰竭中應(yīng)用是安全有效的[25]。也有研究顯示應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療在充血性心力衰竭患者同時監(jiān)測NT-proBNP ，其濃度能有效降低，改善氧合[26，27]。以上研究表明無創(chuàng)機(jī)械通氣首選CPAP（持續(xù)正壓通氣），而BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）可應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2>45mmHg的患者，可改善心源性肺水腫患者的臨床病情，從而能避免氣管插管和降低死亡率。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗死的風(fēng)險，但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。

綜上所述，急性左心衰是一種危重病，處理不及時將危及患者的生命，因此如何采用及時又有效的治療方法，使患者度過危險期，恢復(fù)健康是每個臨床醫(yī)師所面臨的嚴(yán)峻問題；而無創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用，為處理急性左心衰開闊廣泛的前景。近年來，隨著無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)的不斷完善，對于搶救和治療心肌梗死患者，可以越來越多的使用無創(chuàng)機(jī)械通氣這一有效的生命支持措施來緩解患者癥狀，幫助患者安全度過危險期，為下一步的手術(shù)治療提供機(jī)會。

3.2.1 使用BiPAP呼吸機(jī)造成患者不耐受和影響療效的原因及處理措施 使用呼吸機(jī)治療急性左心衰時，部分患者因極度煩躁常出現(xiàn)人機(jī)不適，從而加重缺氧及心功能不全的惡性循環(huán)；由于面罩引起不適，患者常不能耐受；當(dāng)壓力過大時出現(xiàn)胃脹氣等并發(fā)癥；不合理的操作也是造成患者不耐受和影響療效的重要原因，如設(shè)置合理的通氣壓力，尤其PEEP，是治療成敗的關(guān)鍵。若壓力過低，萎陷的肺泡容易復(fù)張，會使患者呼吸費力，難以改善低氧血癥，從而達(dá)不到正壓通氣治療左心衰的目的；若氣壓大于所給氧流壓力，不僅會引起氣壓傷，而且可抑制循環(huán)的壓力，使得血壓下降，心輸出量減少，導(dǎo)致PaO2下降。

處理措施：①評估病情及選擇合適的監(jiān)護(hù)條件；②告知患者無創(chuàng)機(jī)械通氣的重要性以及相關(guān)的操作；③選擇合適的連接方式（鼻罩或口鼻面罩）；④壓力選擇：開始時選用較低壓力，氧流量為2.5L/min，逐漸增加氣壓至18～20cm H2O[28]，既能有效改善血氧飽和度，且對血壓影響不大；⑤血氧飽和度保持在90%以上；⑥檢查是否漏氣；因此，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和對治療的反應(yīng)來調(diào)整參數(shù)，具體通氣模式壓力調(diào)整均應(yīng)根據(jù)患者治療反應(yīng)隨時進(jìn)行，以獲得合適的治療水平；一般來說，I型呼吸衰竭通氣模式首選持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP），II型呼吸衰竭首選壓力支持通氣+呼吸末正壓通氣（PSV+PEEP）。同時要加強(qiáng)與患者的溝通，防止（鼻面）罩漏氣等，從而確保順利通氣。

無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于心血管領(lǐng)域具有以下的優(yōu)勢：①無創(chuàng)性和操作簡便；②避免氣管插管引起的心臟驟停以及插入食管等并發(fā)癥；③氣道壓力穩(wěn)定，人機(jī)配合良好，能提高患者的舒適感；④感染等并發(fā)癥發(fā)生概率少；⑤不影響正常的進(jìn)食、說話功能；⑥患者均較易撤機(jī)。

3.2.2無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰的機(jī)理 ①改善肺功能：增加肺泡通氣量，呼吸機(jī)直接提供高濃度氧，增加氣體交換和動脈內(nèi)氧含量[29]，能夠提高血氧飽和度，改善氧合；②機(jī)械通氣可減輕呼吸肌做功及氧耗量，減少CO2產(chǎn)生，減少酸中毒；③PEEP的功能，可增加肺泡內(nèi)壓，防止或減少肺泡毛細(xì)血管的滲出，提高功能殘氣量和有效氣體交換面積[30]；④使胸內(nèi)壓增加，使靜脈回流適當(dāng)減少，左室前負(fù)荷減低[31]；⑤雙向正壓通氣使胸腔負(fù)壓下降，降低左心室后負(fù)荷[32]。因此，無創(chuàng)機(jī)械通氣可與常規(guī)藥物協(xié)同作用，迅速有效提改善呼吸循環(huán)，降低心肌耗氧量，從而改善心功能，是治療ACPE的有效手段[33]。

4結(jié)論

BiPAP和CAPA治療ACPE的療效已得到國內(nèi)外許多學(xué)者的肯定[34，35]。機(jī)械通氣能迅速改善缺氧，已經(jīng)成為急性左心衰竭治療的起始治療方案[36]。其作為臨床上的重要醫(yī)療設(shè)備，隨著人類對急性左心衰竭病理生理以及無創(chuàng)機(jī)械通氣對RSSA系統(tǒng)影響的認(rèn)識，通過正確選擇無創(chuàng)通氣模式和參數(shù)，以及呼吸機(jī)技術(shù)的不斷完善，相信不久人們能看到在藥物療效不佳的情況下，無創(chuàng)機(jī)械通氣在治療急性左心衰竭患者中顯示出明顯的優(yōu)勢，如：無創(chuàng)通氣治療急診急性左心衰竭安全有效，有助于左心衰竭的糾正和呼吸肌疲勞的恢復(fù)，減輕了患者的癥狀，并且顯著降低病死率[37]，可以使很多ALHF患者避免氣管插管[38]，減少氣管插管的發(fā)生率，縮短治療療程，減少費用，可作為有適應(yīng)癥的ALHF患者首選的機(jī)械通氣方式。值得臨床推廣，從而成為一線治療的有效方法。

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編輯/申磊