譚華僑　胡浩榮　高東奔　劉小娟　葉愛(ài)章　張翠娟

【摘要】 目的 探討緊急床旁血液濾過(guò)治療尿毒癥患者急性左心衰竭伴低氧血癥的臨床療效。方法 采用自身對(duì)照的方法， 對(duì)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）中21例尿毒癥發(fā)作急性左心衰竭伴有低氧血癥的患者行緊急床旁血液濾過(guò)治療， 觀察治療前后心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）以及血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、鉀離子（K+）、碳酸氫根離子（HCO3-）濃度的變化。結(jié)果 21例患者接受單次血液濾過(guò)后急性左心衰竭均有緩解， 與治療前比較， MAP、HR、RR、PaO2均有改善， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；BUN、Scr、K+濃度下降， HCO3-濃度升高， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 緊急床旁血液濾過(guò)治療尿毒癥患者急性左心衰竭伴低氧血癥臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 緊急；床旁；血液濾過(guò)；尿毒癥；急性左心衰竭；低氧血癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.005

Application of emergent bedside hemofiltration for acute left ventricular failure complicated with hyoxemia in uremia patients TAN Hua-qiao， HU Hao-rong， GAO Dong-ben， et al. Department of Intensive Medicine， Guangdong Dongguan City Changping Hospital， Dongguan 523573， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by emergent bedside hemofiltration for acute left ventricular failure complicated with hyoxemia in uremia patients. Methods Treatment by emergent bedside hemofiltration was given to 21 uremia patients with acute left ventricular failure complicated with hyoxemia in intensive care unit （ICU） by self-control method. Observation was made on chagnes of heart rate （HR）， respiratory rate （RR）， mean arterial pressure （MAP）， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， and concentration of serum creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， potassium （K+） and bicarbonate radical （HCO3-） before and after treatment. Results All the 21 patients had relieved acute left ventricular failure after single hemofiltration. Comparing with those before treatment， their had improved MAP， HR， RR and PaO2 after treatment， and their difference had statistical signficance （P<0.01）. Their concentration of BUN， Scr and K+ decreased， and concentration of HCO3- increased， and the difference had statistical signficance （P<0.01）. Conclusion Emergent bedside hemofiltration privdes precisely clinical effect for acute left ventricular failure complicated with hyoxemia in uremia patients.

【Key words】 Emergent； Bedside； Hemofiltration； Uremia； Acute left ventricular failure； Hyoxemia

尿毒癥患者最常見(jiàn)死亡原因?yàn)榧毙宰笮乃ソ??；颊咴诼圆〕讨谐３：喜⒓毙宰笮乃ソ甙l(fā)作， 進(jìn)而引起嚴(yán)重呼吸困難、低氧血癥， 病情可迅速進(jìn)展， 若無(wú)及時(shí)有效干預(yù)可因缺氧猝死[1， 2]。本文通過(guò)研究重癥醫(yī)學(xué)科收治的21例確診尿毒癥并發(fā)急性左心衰竭伴低氧血癥的患者行緊急床旁血液濾過(guò)治療的臨床療效， 發(fā)現(xiàn)左心衰竭及低氧血癥均能有效緩解， 救治成功率高， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月1日～2015年6月30日本院收治慢性腎衰竭尿毒癥并發(fā)急性左心衰竭患者21例， 其中男14例， 女7例， 平均年齡（58±13）歲， 急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）16～31分；病因：慢性腎小球腎炎9例， 糖尿病腎病5例， 高血壓病4例， 梗阻性腎病2例， 首次發(fā)病未明病因1例。急性左心衰竭誘發(fā)因素：未嚴(yán)格控制液體入量6例， 透析不充分5例， 高血壓5例， 肺部感染3例， 勞累2例。所有的患者均有突發(fā)性顯著呼吸困難， 氣促， 端坐呼吸， 雙肺野廣泛濕性啰音伴或不伴哮鳴音， 診斷符合急性左心衰竭[2]， 紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)， 緊急動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾景橛胁煌潭鹊脱跹Y， PaO2（58.3±7.8）mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 所有患者均合并不同程度高血壓。

1. 2 方法 所有患者在轉(zhuǎn)入或直接收入重癥醫(yī)學(xué)科后均接受緊急床旁血液濾過(guò)治療， 采用美國(guó)百特BM25型血液濾過(guò)儀， 血濾器使用Fresenius聚砜膜AV600， 膜面積1.4 m2， 血流量150～200 ml/min， 置換量2000 ml/h， 凈超濾量1.5～2.5 L， 3例首次確診尿毒癥并接受血液凈化治療的患者經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺留置單針雙腔血液凈化管道建立臨時(shí)通道， 既往規(guī)律血透者采用原有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺永久通道， 接受血液濾過(guò)時(shí)間4～6 h。同時(shí)接受氧療、靜脈藥物控制血壓， 合并感染者抗感染對(duì)癥治療， 其中有2例患者因合并嚴(yán)重呼吸困難同時(shí)給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣?？鼓幬镞x用低分子肝素鈣4100 U。

1. 3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)患者治療前后肺部濕啰音、MAP、HR、RR及PaO2變化， 同時(shí)監(jiān)測(cè)治療前后血清Scr、BUN、K+及HCO3-濃度。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療有效性觀察 21例患者經(jīng)過(guò)單次緊急床旁4～6 h的血液濾過(guò)治療后， 急性左心衰竭癥狀改善， 呼吸困難均有緩解， 濕性啰音肺野減少， 心功能由Ⅳ級(jí)提高到Ⅱ～Ⅲ級(jí)， 低氧血癥改善?；颊進(jìn)AP、HR、RR下降， PaO2上升， 與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2. 2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 比較血液濾過(guò)治療前后患者的血清BUN、Scr、K+、HCO3-濃度的變化發(fā)現(xiàn)， 血清BUN、Scr、K+濃度下降， HCO3-濃度升高， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

慢性腎衰竭尿毒癥期的并發(fā)癥呈多樣性， 其中急性左心衰竭是主要的急性危重并發(fā)癥之一， 少部分患者甚至是發(fā)作急性左心衰竭后方確診尿毒癥[3-7]。尿毒癥并發(fā)急性左心衰竭的常見(jiàn)誘因?yàn)槲磭?yán)格控制入量導(dǎo)致容量過(guò)負(fù)荷、感染、透析不充分、血壓急驟上升等， 以前者較為常見(jiàn)， 合并明顯水鈉潴留。對(duì)于尿毒癥合并急性左心衰竭的患者， 往往因肺水腫、氧合功能障礙導(dǎo)致顯著低氧血癥， 常規(guī)處理和藥物治療效果不佳， 尤其是意圖通過(guò)利尿減輕容量負(fù)荷難以奏效， 特別是無(wú)尿患者[8-10]。慢性病程患者多選擇規(guī)律血液透析， 但隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)步， 血液濾過(guò)較血液透析在重癥患者的使用更加充分[3]。血液濾過(guò)， 因其為等滲濾過(guò)， 治療過(guò)程中血漿滲透壓維持不變， 而溶質(zhì)濃度逐漸降低。隨著短時(shí)間大量水分排出體外， 心臟前負(fù)荷減輕， 血漿蛋白濃度相對(duì)升高， 組織間液加快進(jìn)入血管內(nèi)， 從而肺水腫減輕， 氧合改善， 動(dòng)脈血氧分壓提升， 低氧血癥糾正， 避免病情進(jìn)一步惡化， 并可解除心肌抑制分子對(duì)心臟的影響， 因此血液濾過(guò)是改善利尿劑治療無(wú)效的患者心力衰竭的有效方法[11-13]。血液濾過(guò)在維持穩(wěn)定心血管系統(tǒng)狀態(tài)下同時(shí)能短時(shí)間清除過(guò)重負(fù)荷， 即在脫水時(shí)增加外周血管阻力， 維持血壓穩(wěn)定， 在心血管功能不穩(wěn)定、耐受差的老年人尤為適合[4， 5]。

在本研究中， 21例患者在行單次緊急床旁血液濾過(guò)治療后， 短時(shí)間內(nèi)減輕了過(guò)重的心臟負(fù)荷， 均可顯著改善心功能， 紐約心功能分級(jí)均可升至Ⅱ～Ⅲ級(jí)， 有效改善低氧血癥， 動(dòng)脈血氧分壓顯著提升， 有2例更為嚴(yán)重病例只需要同時(shí)給予無(wú)創(chuàng)輔助呼吸2 h則改善了呼吸困難， 避免了因低氧血癥無(wú)法糾正導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸衰竭、組織缺氧、需要進(jìn)一步有創(chuàng)通氣的操作， 同時(shí)經(jīng)過(guò)血液濾過(guò)治療后血清K+、Scr、BUN顯著清除， 代謝性酸中毒改善。急性左心衰竭發(fā)作伴有低氧血癥時(shí)患者生命體征不穩(wěn)定， 嚴(yán)重低氧者發(fā)紺顯著， 且容易在夜間發(fā)作， 普通血液透析風(fēng)險(xiǎn)大， 且部分基層醫(yī)院并不常規(guī)開(kāi)展緊急血液透析， 此時(shí)可轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征下接受緊急床旁血液濾過(guò)， 并可在監(jiān)測(cè)血氧分壓下必要時(shí)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)輔助呼吸支持治療， 從而為此類(lèi)處于緊急狀態(tài)的危重患者提供了及時(shí)、安全且有效的途徑。

總之， 尿毒癥患者合并急性左心衰竭發(fā)作時(shí)， 在低氧血癥的狀態(tài)下， 選擇緊急床旁血液濾過(guò)治療可有效的改善心功能， 改善氧合后糾正低氧血癥， 其較常規(guī)血液透析更好維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 不失為此類(lèi)緊急危重患者安全高效的救治措施。

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[收稿日期：2015-12-24]