戴進(jìn)　王曉東　方建鋒

【摘要】 目的 探討兒童脛骨骨折彈性髓內(nèi)釘治療后并發(fā)癥的預(yù)防及處理。方法 205例兒童脛骨骨折在C 形臂X線機(jī)監(jiān)視下行閉合復(fù)位和切開復(fù)位， 應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘固定。術(shù)后定期復(fù)查X線片， 對骨折愈合及臨床功能恢復(fù)行回顧性分析總結(jié)。約6～12個(gè)月左右取出內(nèi)固定。結(jié)果 術(shù)后隨訪2～10年， 骨折全部骨性愈合。3例出現(xiàn)<10°側(cè)方成角；10例出現(xiàn)<2.0 cm肢體不等長；8例出現(xiàn)釘尾激惹反應(yīng)；1例早期出現(xiàn)膝外翻， 后期隨訪明顯改善。所有患兒無明顯跛行， 患肢關(guān)節(jié)功能無異常。結(jié)論 彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折具有技術(shù)簡單、切口小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等特點(diǎn)， 可作為兒童脛骨骨折首先考慮的有效內(nèi)固定方法。

【關(guān)鍵詞】 彈性髓內(nèi)釘；兒童；脛骨骨折

脛骨干骨折是兒童常見骨折之一， 治療方法較多， 因兒童骨折愈合過程中自體塑形能力強(qiáng)， 對穩(wěn)定、沒有明顯移位的骨折， 可行牽引、復(fù)位后石膏固定或小夾板固定等方法[1]。手術(shù)適應(yīng)證包括：①骨折極度不穩(wěn)定， 外固定無法維持復(fù)位。②隨診過程中骨折移位， 楔形劈開石膏管型不能矯正者[2]。③骨折粉碎且傷肢嚴(yán)重短縮， 保守治療無法矯正者。④骨骼發(fā)育成熟患兒， 骨折移位明顯者。應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨干骨折首先是由法國的Metarizeau和羅馬利亞的Firica等應(yīng)用于股骨干骨折， 近年來， 該技術(shù)已在發(fā)達(dá)國家和城市廣泛使用。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2002年1月～2012年1月， 205例兒童脛骨骨折在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下行閉合復(fù)位和切開復(fù)位， 應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘固定。年齡3～15歲， 其中172例閉合復(fù)位， 33例采用切開復(fù)位， 術(shù)后定期復(fù)查X線片， 對骨折愈合及臨床功能恢復(fù)行回顧性分析總結(jié)。約6～12個(gè)月左右取出內(nèi)固定。

1. 2 內(nèi)固定材料 使用髓內(nèi)釘為AO/辛迪思醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司， 直徑2.0 mm、2.5 mm、3.0 mm、3.5 mm及4.0 mm。

1. 3 手術(shù)方法 入院后患肢皮膚牽引、跟骨牽引或石膏托固定， 完善術(shù)前準(zhǔn)備， 待腫脹消退后手術(shù)治療， 開放性骨折和腫脹不明顯者可急診手術(shù)。采用全身麻醉， 平臥位。常規(guī)消毒鋪巾， 根據(jù)髓腔最小直徑的35%～40%選取同樣直徑AO彈性髓內(nèi)釘2枚， 預(yù)彎成C形， C形頂點(diǎn)位于骨折線處。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)下方0.5 cm處作2.0 cm左右切口， 顯露至脛骨骨膜， C臂機(jī)定位在距脛骨近端骨骺板下方1.0～2.0 cm處開口， 開口器與脛骨干縱軸成45°鉆骨性隧道。將預(yù)彎好的彈性髓內(nèi)釘用持釘器打入髓腔， C臂機(jī)透視下復(fù)位骨折， 將髓內(nèi)釘打入骨折端， 遠(yuǎn)端距脛骨遠(yuǎn)端骨骺板約1.0 cm。釘尾留骨皮質(zhì)外1.0 cm左右， 剪除多余端。術(shù)后屈膝30°、足跖屈15°， 下肢長腿管型石膏固定。

2 結(jié)果

所有患兒平均住院7 d， 石膏平均固定1個(gè)月， 內(nèi)固定約6～12個(gè)月左右取出。術(shù)后隨訪2～10年， 骨折全部骨性愈合， 3例出現(xiàn)<10°側(cè)方成角；10例出現(xiàn)<2.0 cm肢體不等長；8例出現(xiàn)釘尾激惹反應(yīng)；1例早期出現(xiàn)膝外翻， 后期隨訪明顯改善。所有患兒無明顯跛行， 患肢關(guān)節(jié)功能無異常。

3 討論

兒童骨骼愈合塑形能力強(qiáng)， 治療時(shí)不需要達(dá)到完全解剖復(fù)位， 根據(jù)生物學(xué)固定的新概念：遠(yuǎn)離骨折處進(jìn)行復(fù)位固定可保護(hù)骨折局部的軟組織附著。脛骨干骨折手術(shù)治療的選擇有外固定支架、鋼板固定、彈性髓內(nèi)釘?shù)榷喾N。對于外固定架的應(yīng)用文獻(xiàn)也有許多報(bào)告， 并發(fā)癥較多， 如針道感染、骨骺損傷、延遲愈合、再骨折、肢體過度生長等。而鋼板固定需切開復(fù)位內(nèi)固定， 手術(shù)創(chuàng)傷較大， 因?yàn)樾枰獜V泛剝離軟組織， 影響骨折部位血運(yùn)， 增加了感染的機(jī)會和不愈合的可能， 存在鋼板應(yīng)力遮擋及需二次手術(shù)拔除內(nèi)固定等， 故兒童脛骨干骨折一般不用鋼板內(nèi)固定， 為減少兒童長骨骨折并發(fā)癥、費(fèi)用和縮短住院時(shí)間以及隨著骨折生物學(xué)內(nèi)固定的發(fā)展， 骨折髓內(nèi)固定技術(shù)逐漸受到人們的推崇。

彈性髓內(nèi)釘治療脛骨骨折時(shí)患兒的年齡、體重、骨折類型及骨折部位等因素必須綜合考慮。一般認(rèn)為患兒年齡以3～15歲為宜， 適宜體重≤50 kg， 骨折類型以橫行或短斜行為主， 脛骨干中下段骨折適用。對體重超標(biāo)、大兒童（尤其>11歲， >50 kg）要小心。

脛骨干骨折并發(fā)癥[3]：①釘尾激惹反應(yīng)；②肢體不等長；③成角畸形；④膝內(nèi)外翻畸形等。

3. 1 釘尾激惹反應(yīng) 表現(xiàn)為釘尾皮膚紅腫， 局部疼痛。多因釘尾留置過長或折彎過多引起， 預(yù)防：釘尾留置不超過1 cm， 折彎使釘尾離開骨面即可， 釘尾埋于深筋膜下方， 局部反應(yīng)嚴(yán)重者可提早拔釘。

3. 2 肢體不等長 股骨干骨折術(shù)后常見并發(fā)癥之一， 8%～ 10%的患者傷肢過度生長， 不超過3 cm， 一般見于早期既已對位恢復(fù)長度者。10歲以下多見， 多見于粉碎性骨折。骨折修復(fù)引起的充血， 刺激受累的骺板， 促進(jìn)生長加快， 粉碎性骨折發(fā)生骨生長加快和過度生長的危險(xiǎn)性更大。Swaan和Oppers報(bào)道， 年齡較小的兒童比較大的兒童更容易發(fā)生骨過度生長。脛骨骨折后骨生長增快常發(fā)生在10歲以下的兒童， 而年齡較大的兒童則可能由骨折引起輕度骨生長抑制。愈合時(shí)存在成角畸形并不影響過度生長的程度。在臨床實(shí)踐中觀察到骨折合并腦外傷患者大量骨痂過度生長， 骨折愈合速度明顯加快， 甚至在肌肉內(nèi)出現(xiàn)異位骨化。其具體作用機(jī)制尚不完全清楚， 國內(nèi)外學(xué)者對此進(jìn)行了大量研究[4-6]。

3. 3 成角畸形 成角畸形為脛骨干常見并發(fā)癥之一， 多因髓內(nèi)釘尺寸選擇不當(dāng)或骨折斷端存在碎骨塊等原因引起。髓內(nèi)釘預(yù)彎時(shí)2根釘必須預(yù)彎角度相同， 直徑相同。對于斷端粉碎性骨折建議Ilizarov外固定架或大年齡組可行鋼板固定。10°以內(nèi)的向后成角可以接受， 脛骨再塑形最大潛力見于年幼兒（女孩<8歲， 男孩<10歲）。規(guī)避要略：①髓內(nèi)釘選擇：根據(jù)髓腔最小直徑的35%～40%選取同樣直徑AO彈性髓內(nèi)釘2枚， 預(yù)彎成C形， C形頂點(diǎn)位于骨折線處， 預(yù)彎角度完全相同。②石膏固定：屈膝30°、足跖屈15°下肢長腿管型石膏固定， 忌膝關(guān)節(jié)完全伸直位抬高下肢， 易引起骨折向后成角[2]。

3. 4 膝內(nèi)外翻畸形 多因脛骨近端骨骺損傷引起， 也有因脛骨近端進(jìn)針點(diǎn)離近端骨骺過近引起。有創(chuàng)傷后外翻畸形的兒童必須追蹤觀察直到自發(fā)的畸形矯正或者已到足以耐受手術(shù)的年齡， 通常很少采用脛骨截骨術(shù)， 到青春期以后再考慮較適合。規(guī)避要略：脛骨近端進(jìn)針點(diǎn)選擇， 離骨骺線距離不能太近， 一般距脛骨近端骨骺板下方1.0～2.0 cm處開口。

綜上所述， 彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療兒童脛骨干骨折具有技術(shù)簡單、切口小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等特點(diǎn)， 可作為兒童脛骨骨折首先考慮的有效內(nèi)固定方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘少川.實(shí)用小兒骨科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：527.

[2] 潘少川. 小兒骨科規(guī)避后患要略.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：94.

[3] James H·Beaty， James R·Kasser. 洛克伍德、威爾金斯.兒童骨折. 第5版. 王家讓， 李康華， 胡建中， 譯. 長沙： 湖南科學(xué)技術(shù)出版社， 2012：1024.

[4] 潘子翔.腦外傷后轉(zhuǎn)化生長因子-β對骨折愈合影響的研究進(jìn)展. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2010， 16（4）：687-690.

[5] 南國新， 劉國棟.彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童下肢長管狀骨骨折.中華創(chuàng)傷雜志， 2011， 27（12）：1076-1079.

[6] Morley J， Marsh S， Drakoulakis E. Does traumatic brain injury result in accelereted fracture healing？ Injury， 2005， 36（3）：363.

[收稿日期：2014-08-28]