李超 劉明明 華華

皮膚病形于外而根于內(nèi)，決定了皮膚病辨證論治的復(fù)雜性，既要考慮人體內(nèi)在的變化又不能忽視外在皮膚的表現(xiàn)。因此除了八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、氣血辨證、臟腑辨證等辨證方法外，皮膚科還有皮損辨證和自覺癥狀辨證［1］。通過望、聞、問、切四診合參才能全面準(zhǔn)確地了解患者的病情。病情收集是否全面、準(zhǔn)確關(guān)乎療效，而對收集到的信息能否正確處理，即正確的辨證過程更與療效息息相關(guān)。臨床上很多病人癥狀多端，如何在繁雜的癥狀中挑選出最相關(guān)的癥狀，是臨床中常常碰到的難題。能夠抓住主證，準(zhǔn)確把握病機(jī)是保證療效的關(guān)鍵。下面以4 則蕁麻疹驗(yàn)案為例，對抓住發(fā)病特點(diǎn)確定主證，辨證論治的方法作以介紹。

1 病案分析

案1 浴后緩解——營衛(wèi)不和

患者，男，44 歲，蕁麻疹病史8 個(gè)月。服1 片鹽酸西替利嗪可控制2 天，停藥即反復(fù)，風(fēng)團(tuán)于睡眠前加重，飲酒后略重，洗澡后明顯減輕，食后腹脹。舌胖，有齒痕，苔略膩，脈沉。辨證為營衛(wèi)不和，治以通調(diào)營衛(wèi)，處方:桃紅四物湯合黃芪桂枝五物湯，方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、白芍、黃芪、桂枝、甘草各10 g，另加生姜3 片，大棗3 枚(掰)。患者2 周后復(fù)診，訴僅睡前略癢，短時(shí)間內(nèi)風(fēng)團(tuán)即可消退，療效顯著。遂在上方基礎(chǔ)上加一味辛溫祛風(fēng)的細(xì)辛3 g，又予7 劑中藥。2 個(gè)月后隨訪，患者訴已痊愈。

按 此患者的發(fā)病特點(diǎn)是風(fēng)團(tuán)及瘙癢在洗熱水澡后減輕。洗澡可以舒張皮膚表面的血管并放松肌肉，改善血液循環(huán)。洗澡后緩解的現(xiàn)象中醫(yī)解釋為患者在表的營衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行不暢，需要借助外界條件來通行營衛(wèi)氣血，故治療以養(yǎng)血活血、通調(diào)營衛(wèi)為法，方用桃紅四物湯合黃芪桂枝五物湯。桃紅四物湯功擅養(yǎng)血活血;黃芪桂枝五物湯調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)，益氣固表，能除血痹。兩方藥性偏溫，合用溫通行血，血行風(fēng)滅，風(fēng)團(tuán)瘙癢得除?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí):桃紅四物湯具有抗炎、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)以及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用［2］;黃芪桂枝五物湯可以調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)血液循環(huán)，抑制組胺的釋放［3］。故從中西醫(yī)角度來講皆可取效。

案2 汗出緩解——熱郁肌表

患者，男，11 歲，患蕁麻疹2月，各中、西醫(yī)院就診治療效果皆不理想，遂至廣安門醫(yī)院皮膚科就診。詢問病史發(fā)現(xiàn)患者出汗則風(fēng)團(tuán)減輕，遇熱時(shí)易發(fā)作，時(shí)起口瘡，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈數(shù)。病機(jī)為熱郁肌表，應(yīng)清熱解表，處方:越婢加術(shù)湯。麻黃10 g、石膏30 g、白術(shù)10 g、甘草5 g、生姜3 片，大棗掰開10 g。后患者復(fù)診，訴間斷服用此方1月，期間僅于進(jìn)食海鮮后發(fā)作2 次，余再無發(fā)作。囑其注意忌口，停止服藥。

按 此例患者汗出則輕是其特點(diǎn)，分析其病機(jī)為熱邪壅滯肌表，汗出可以宣散熱邪使病癥緩解。因時(shí)發(fā)口瘡，知其胃火內(nèi)盛。故以麻黃發(fā)其汗，使肌表之熱宣散，石膏則可清其里熱，表里之熱俱除，標(biāo)本同治。風(fēng)團(tuán)為風(fēng)邪與水濕之邪相搏而發(fā)，《名醫(yī)別錄》言:“(白術(shù))逐皮間風(fēng)水結(jié)腫?！绷砼浣獥椧匝a(bǔ)益營衛(wèi)，越婢加術(shù)湯使風(fēng)與水邪俱去，同時(shí)具有清熱散邪的作用，對癥即有效。案3 汗出緩解——陽氣閉郁

患者，男，56 歲，農(nóng)民，蕁麻疹病史6 個(gè)月，久坐涼石頭后發(fā)病，每于勞累后加重，畏寒，乏力，納眠可，二便調(diào)。舌紅，脈滑大。抓住勞累加重的規(guī)律，辨證以氣虛為主，以益氣養(yǎng)陰為法，處方予生脈飲加味，黨參15 g、麥冬20 g、五味子6 g、黃芪15 g、山茱萸10 g。服藥7 劑后復(fù)診訴風(fēng)團(tuán)變小但數(shù)量仍多，仍乏力，畏寒、臀部發(fā)涼的感覺明顯?？紤]其病機(jī)為脾腎陽虛，應(yīng)以溫腎健脾為法，處以附子湯7 劑，附子9 g、黨參12 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、白芍10 g。復(fù)診訴自覺周身輕松，風(fēng)團(tuán)容易消退，但仍多發(fā)。詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)其亦有汗出則緩解的規(guī)律，加之畏寒諸癥，辨證為:腎陽不足，衛(wèi)陽郁閉，治以溫經(jīng)解表，處方予麻黃附子細(xì)辛湯7 劑:麻黃10 g、附子9 g、細(xì)辛3 g。復(fù)診時(shí)患者訴服藥第4 天風(fēng)團(tuán)數(shù)量即明顯減少，身涼感減輕，自覺效果顯著。3 個(gè)月后電話隨訪該患者，訴連續(xù)自服末次藥方3 周后，風(fēng)團(tuán)未再發(fā)作。

按 初次就診時(shí)考慮本例病人中老年患者，工作勞累，正氣不足，畏寒、乏力、勞累加重的氣虛癥狀明顯，舌脈提示熱相，故以生脈飲氣陰雙補(bǔ)。復(fù)診療效不明顯，根據(jù)“勞累加重”的規(guī)律治療未起效，勞累加重的病機(jī)以氣虛多見，但陽郁也可以出現(xiàn)此類癥狀。因其感寒誘發(fā)及畏寒明顯，遂處以溫陽散寒的附子湯。此方得效，但療效尚未讓人滿意，在再次詢問病史時(shí)發(fā)現(xiàn)其汗出疹減的特點(diǎn)，結(jié)合其畏寒的表現(xiàn)，辨證為衛(wèi)陽郁閉，汗出使?fàn)I衛(wèi)通暢故緩解。選用麻黃附子細(xì)辛湯溫通陽氣，進(jìn)而使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和痊愈。雖然和上例病人同樣都是抓住出汗后皮疹減輕的特點(diǎn)，但是結(jié)合其他癥狀，辨證不同，選方亦不同。

案4 晨起至午后緩解——太陽病

患者，男，40 歲，蕁麻疹病史2年，加重半年，無明顯誘因發(fā)病，與飲食或溫度無關(guān)，每天晨起至午后3 點(diǎn)左右僅偶有個(gè)別風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)，其它時(shí)間身上均保持有或多或少的風(fēng)團(tuán)，納眠可，二便調(diào)。舌略暗，尖紅，苔薄白，脈沉略少力。辨證其邪在太陽，為表郁輕證，治當(dāng)輕發(fā)其汗兼調(diào)和營衛(wèi)，處以桂枝麻黃各半湯，麻黃、桂枝、杏仁、白芍、甘草各10 g，生姜3 片，大棗3 枚(掰)，1 周后患者復(fù)診，風(fēng)團(tuán)發(fā)作明顯減輕，效不更方，再服1 周，已無明顯風(fēng)團(tuán)發(fā)作。1月后隨訪未反復(fù)。

按 此例患者在發(fā)病時(shí)間上有明顯特殊性，每天上午9 點(diǎn)至下午3 點(diǎn)這段時(shí)間病情最輕，其它時(shí)間段均有不同程度的風(fēng)團(tuán)。將此做為主證，依據(jù)《傷寒論》第9 條，太陽病欲解時(shí)正是上午9 點(diǎn)至下午3 點(diǎn)這個(gè)時(shí)間段，考慮其為太陽病?；颊唠m無明顯發(fā)熱惡寒，但有營衛(wèi)不和、風(fēng)邪稽留的表現(xiàn)，故認(rèn)為是太陽輕證，選用發(fā)汗力小的桂枝麻黃各半湯。使在肌腠的營衛(wèi)調(diào)和，風(fēng)邪無所盤踞，方證對應(yīng)，藥到病除。

2 小結(jié)

蕁麻疹認(rèn)為多是風(fēng)邪在表，但是祛風(fēng)法的療效往往不理想，以上病例都是從一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)切入，如洗澡后緩解這一特殊癥狀提示患者營衛(wèi)不和，應(yīng)予調(diào)和營衛(wèi);出汗后緩解則提示表氣郁閉，但此時(shí)也要參考其他癥狀來判斷究竟是由邪氣盛抑或是正氣虛所引起，治以發(fā)散表邪還是扶正祛邪為法。另外，如果發(fā)病存在時(shí)間規(guī)律性，可以從子午流注或六經(jīng)主時(shí)來分析，如癥狀從晨起至午后緩解者，這一時(shí)間段正對應(yīng)太陽病欲解時(shí)，可以辨為太陽證。在臨床中，尤其在比較頑固的病例治療上，詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及規(guī)律，不論是把西醫(yī)的理論拿來為中醫(yī)所用，還是從中醫(yī)古籍中尋找這些特殊癥狀的解釋，只要講得通，有道理，都可以幫助開拓思路，從而找到病機(jī)，取得療效。

［1］張志禮.常見皮膚病中醫(yī)辨證論治的臨床應(yīng)用［J］.中級醫(yī)刊，1985，(9):45-47.

［2］吳蕓，陳志鵬，蔡寶昌.桃紅四物湯化學(xué)成分及藥理作用的研究進(jìn)展［J］.中成藥，2011，33(11):1965-1968.

［3］張副興，祝雨田，季也民.黃芪桂枝五物湯提取工藝與藥理作用進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16(06):242-244.