孔令怡 張永生 王琦 康新月

哮病主要包括西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、喘息性支氣管炎等疾病，本文所選病案為支氣管哮喘的典型案例，該?。?］是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，此炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，呈現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。目前霧霾天氣頻發(fā)，空氣中致敏原增多，哮喘發(fā)作更為頻繁。臨床上，部分哮喘患者經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療可以達到完全控制，但也有相當(dāng)一部分患者因種種原因癥狀不能得到有效緩解，給其工作、生活帶來極大痛苦，因此使用中醫(yī)藥辯證施治對于控制哮喘發(fā)作、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險有很大的臨床意義。下面圍繞筆者所治療的典型驗案一例，共同探討溫陽益氣，峻補元陽治療哮喘的理論依據(jù)及治療體會。

1 證治分論

哮病病機錯綜復(fù)雜，與多臟腑功能失調(diào)相關(guān)，筆者認為導(dǎo)致其反復(fù)發(fā)作的原因為腎中元氣、元陽虧虛，因而從腎論治是減少哮喘發(fā)作的關(guān)鍵。并且在治療中治肺、治脾都應(yīng)以協(xié)助腎陽發(fā)揮作用為最終目的。其中發(fā)作期應(yīng)以攻邪祛痰為主，重在治肺脾，兼顧腎;緩解期以扶正治本為要，重在治腎，兼顧肺脾。緩解期治療對于減少哮喘復(fù)發(fā)有重要的臨床意義。

1.1 從肺論治，發(fā)作期宣肺降氣，化痰平喘;緩解期補益肺氣為要

哮病病位涉及多個臟腑，但其病位終究不離于肺，其發(fā)作期直接病機為肺氣宣降功能失常。肺失宣降多由外邪犯肺所發(fā)，也包括飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等內(nèi)因引觸所致。如《雜病源流犀燭》曰:“風(fēng)寒之邪，郁閉熱氣在肺，而成痰嗽齁喘?！保?］又如巢元方《諸病源候論》:“咳逆由乳哺無度，因挾風(fēng)冷，傷于肺故也?！保?］緩解期肺氣虛損，衛(wèi)外不固，更易受外邪的侵襲誘發(fā)，《圣濟總錄·呷嗽》曰:“喉中呷嗽不止，皆因肺臟虛損，致勞氣相侵。”［4］

發(fā)作期治療上應(yīng)以宣肺降氣為要，且筆者認為哮病處于任何階段、或?qū)俸畏N證型都應(yīng)將該治則貫穿始終。如《證治準(zhǔn)繩》云:“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！保?］肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，以清肅氣暢為順，肺氣順則痰消。早在仲景經(jīng)方中就有以宣降氣機為治之例，如《金匱要略·肺痰肺癰咳嗽上氣病脈證并治》言:“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！痹撟C因寒飲郁肺，肺氣不宣，導(dǎo)致咳逆上氣，喉中痰鳴，治以射干麻黃湯。臨證時應(yīng)注意肺的宣發(fā)與肅降是相輔相成的兩個方面，只有宣降結(jié)合，方能收效，不可偏廢一方。且肺與大腸相表里，《醫(yī)經(jīng)精藝·臟腑之官》說:“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導(dǎo)?！保?］反之，大腸失于傳導(dǎo)，則會影響肺之宣降，因而在治療時加用潤腸下氣通便藥物有助于使上逆之肺氣下降而治喘。緩解期應(yīng)以補益肺氣為要，因哮病之發(fā)作多由于外邪引觸，肺衛(wèi)不固則致內(nèi)外合邪而病發(fā)，因而應(yīng)以補肺益氣為要。

1.2 從脾論治，發(fā)作期健脾燥濕、化痰平喘;緩解期補益脾氣為要

若平素過食生冷，寒飲內(nèi)停，或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，或進食海鮮發(fā)物，以致脾失健運，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅塞氣道，而致誘發(fā)哮喘。如孫一奎《赤水玄珠》言:“有自童時被酸咸之味，或傷肺或嗆肺，以致痰積氣道，積久生熱，妨礙升降而成哮證，一遇風(fēng)寒即發(fā)?！保?］哮喘的病理因素以痰為主，如朱丹溪所言“哮喘專主于痰”，痰伏于肺是哮喘的夙根。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰:“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！保?］因而脾為生痰之源，哮病從脾論治，健脾益氣，杜絕生痰之源是治療的關(guān)鍵。

脾哮多表現(xiàn)為咳痰量多，色白有泡沫，胸悶脘痞，嘔惡食少等一系列痰盛、脾虛之象。發(fā)作期治療關(guān)鍵是治痰，朱丹溪《丹溪心法》云“實脾土，燥脾濕，是治其本也”［9］，認為脾病濕盛為痰之本源，基于此，治痰多以燥濕健脾為主。哮病以“痰”為宿根，脾為生痰之器，脾虛則痰生，故緩解期補益脾氣為要。

1.3 從腎論治，發(fā)作期納氣平喘為急;緩解期溫腎助陽為要

《類證治裁》中曰:“肺為氣之主，腎為氣之根?！保?0］腎主納攝，有助于肺氣肅降。若腎虛精氣虧乏，納攝失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上干于又如肺，加重肺氣之升降失常?！夺t(yī)貫·喘論》曰:“真元損耗，喘出于腎氣之上奔，……乃氣不歸原也。”［11］隋代巢元方《諸病源候論》也指出:“腎主水，肺主氣，腎虛不能制水……上犯于肺，肺得水而浮，浮則上氣而咳嗽也?！保?］125，因而補腎是治療哮病之關(guān)鍵。因腎為先天之本，五臟之根，腎精、腎氣充足則根本得固，從而減少急性發(fā)作的次數(shù)，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

腎虛氣失納攝，典型表現(xiàn)為動則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)。哮病及腎往往病情較重，病程較長，常伴見頭暈耳鳴、夜尿增多、腰膝酸軟等表現(xiàn)。臨床上哮病患者因久病，多見腎陽虧虛者，因而以溫腎助陽，峻補元陽為要。

2 臨床驗案

患者，女，56 歲。2013年8月29日初診:患者主訴發(fā)作性喘息50年，加重伴胸悶1月余。刻下癥見:喘憋氣促，呼多吸少，喘憋動則加重，大汗淋漓，咳嗽咳痰，痰少色黃質(zhì)黏難咯出，胸悶，肩背發(fā)沉，自訴胸中氣不相順接，如束帶狀。畏熱，口干渴，腹脹，納少，眠差，小便可，大便秘結(jié)。舌紅苔黃膩有齒痕，脈沉細。肺部聽診:雙肺滿布哮鳴音。既往檢查結(jié)果:血常規(guī):白細胞6.25 ×109/L、中性粒細胞百分率67.7%、嗜酸性細胞百分率2.4%、紅細胞4.27 ×1012/L、血紅蛋白144 g/L、血小板計數(shù)286 ×109/L;胸部電子計算機斷層掃描:兩肺紋理增多紊亂;肺功能(2003年7月24日):通氣功能嚴重減退，阻塞性通氣功能障礙，小氣道功能障礙，殘氣肺總量增高，彌散功能正常，氣道擴張試驗呈(+)性?；疾∑陂g間斷使用中藥、硫酸沙丁胺醇氣霧劑治療，患者曾因脊髓空洞癥使用大量激素，后拒絕使用吸入激素控制哮喘，此次因喘憋加重伴胸悶不能耐受前來就診。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作，重度;中醫(yī)診斷:哮病，痰熱蘊肺，腎脾陽虛證;治當(dāng)清熱化痰，宣肺降氣平喘為急;方用定喘湯加減，處方:白果10 g、炙麻黃6 g、苦杏仁9 g、石膏先煎30 g、桔梗6 g、浙貝母12 g、瓜蔞30 g、天竺黃15 g、法半夏9 g、陳皮6 g、茯苓15 g、僵蠶15 g、桂枝10 g、滑石包煎10 g、黃芩15 g、知母15 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、麥冬15 g、山茱萸10 g、黨參15 g、生甘草6 g。7 劑，每天1 劑，水煎400 mL 分早晚2次服。

按 患者哮病于幼年腎氣不足時起病，成年后腎氣充盛而病情稍減，中老年腎氣漸衰，哮喘發(fā)作日漸頻繁。腎為一身陽氣之本，日久腎虛及脾，則致脾陽亦敗，脾失運化，痰濁內(nèi)生，上干于肺，痰氣搏結(jié)于氣道，從而導(dǎo)致哮病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。患者久病哮喘，寒熱虛實并見，病機錯雜，總屬痰熱蘊肺，脾腎陽虛之上實下虛之證，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)以清熱化痰，宣肺降氣平喘(治上實)為急，扶正(治下虛)為輔，以定喘湯加減，待邪祛后再行進一步治療。處方中麻黃、杏仁、石膏取麻杏石甘湯之義以清宣肺熱;浙貝母、瓜蔞、天竺黃、黃芩、知母等共奏清熱化痰之功，半夏、陳皮、茯苓取二陳之義燥濕健脾化痰;麻黃、杏仁、桔梗、陳皮等升降相因，復(fù)肺之宣降;久病入絡(luò)，久病多瘀，加用丹參、牡丹皮清熱活血通絡(luò);全方共奏清熱化痰，宣肺降氣平喘之功?，F(xiàn)代研究表明，麻杏石甘湯有抗I 型變態(tài)反應(yīng)及鎮(zhèn)咳平喘的作用［12］;二陳湯類方具有鎮(zhèn)咳祛痰、控制氣道炎癥、改善氣道重塑的作用［14］。患者訴服藥后喘憋、咳痰較前明顯減少，聽診雙肺哮鳴音較前減，效不更方，以上方加紫蘇子15 g、大腹皮30 g，繼予7 劑加強降氣化痰之力。服藥2 周后，患者訴喘憋、咳喘癥狀基本緩解。后隨診6 周，此間因痰熱邪實日漸消退，腎脾陽虛之證凸顯，法隨證轉(zhuǎn)，逐漸加用峻補元陽，健脾益氣之品。蘇子15 g、芒硝沖服6 g、青礞石先煎30 g、黃芩15 g、知母10 g、磁石先煎30 g。7 劑，每天1 劑，水煎400 mL，分早晚2 次服。

患者經(jīng)過前期治療，目前哮喘處于緩解期，應(yīng)以峻補元陽，健脾益氣培本為要，輔以清肺化痰，方用腎氣丸合四君子

2013年10月31日復(fù)診:患者咳喘偶發(fā)，無憋悶，訴腰脊如束，肩背發(fā)沉，時有上下氣不得順接之感，背后寒如掌心大，時有腹脹，舌苔薄白膩，脈沉細，辨證為腎脾陽虛，痰濕內(nèi)蘊;治以溫陽益氣，清肺化痰，方用腎氣丸合四君子湯加減，處方:生黃芪80 g、附子先煎20 g、肉桂10 g、蛤蚧10 g、熟地黃30 g、山茱萸30 g、山藥30 g、牡丹皮15 g、丹參12 g、黨參30 g、白術(shù)30 g、茯苓15 g、厚樸15 g、苦杏仁9 g、桔梗6 g、紫湯加減。方中以附子、肉桂加強溫補腎陽之功，其中附子不僅能峻補元陽、抑火消陰，兼能溫通經(jīng)絡(luò)，逐經(jīng)絡(luò)中寒濕以治肩背發(fā)沉、背部畏寒;肉桂助附子補火助陽，加強溫腎之功;黃芪健脾益氣固表，升陽舉陷，可順接氣機升降，現(xiàn)代研究表明，黃芪具有抑制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性、調(diào)節(jié)免疫功能的作用，可控制哮喘發(fā)作［15］。四君子湯益氣健脾，既使痰濕可化，又以后天之氣補益先天之氣;患者肺脾宿痰已去大半，但久病哮喘，頑痰膠固于氣道深處、肢體、經(jīng)絡(luò)，予芒硝、青礞石軟堅散結(jié)，墜痰下氣以消之;蛤蚧、磁石補肺益腎、納氣平喘。服藥后患者諸證好轉(zhuǎn)，效不更方，加用附子至30 g繼服以加強峻補元陽之功?；颊呃^服加減方2月后復(fù)診訴諸證若失，多年痼疾一掃而空，運動耐力大幅度提高，日?；顒优c常人無異，生活質(zhì)量顯著提高。

3 證治體會

前人多認為哮病專主于痰，痰為發(fā)病夙根。筆者認為，歸根到底，哮病遷延難愈的主要原因在于臟腑功能失調(diào)，水液輸布失調(diào)則痰邪內(nèi)生。肺虛不能主氣，氣不化津，痰濁內(nèi)蘊，肅降無權(quán)，并因衛(wèi)外不固，更易受外邪的侵襲誘發(fā);脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，反而積濕生痰，上貯于肺，則影響肺氣的升降;腎虛精氣虧乏，納攝失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津為痰，上干于肺，加重肺氣之升降失常。筆者認為，痰之不化責(zé)之腎脾陽虛，而腎陽虛衰則為核心病機，依據(jù)有三:首先，臨床上哮病患者多久病，多有受寒后發(fā)作或加劇，背冷畏寒，四肢不溫，自汗，易感冒等不同程度的氣虛、陽虛的表現(xiàn)，這說明氣虛、陽虛質(zhì)是哮病患者的常見體質(zhì);其次，哮病多在半夜、凌晨時發(fā)作或加劇，此時為一天中陰中之陰也，此時陽不勝陰，陰痰內(nèi)盛，衛(wèi)外不固，外邪引動停積之痰，上逆作喘，這也說明氣虛、陽虛是哮喘的重要內(nèi)因;最后，腎中寄元陰元陽，為諸陽之根，腎虛及脾，而脾陽對維持津液代謝起關(guān)鍵作用，其失于健運，則積水成飲，飲凝成痰，積于肺中，發(fā)為喘鳴。正如《景岳全書·痰飲》言:“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由于脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰;腎主水，水冷亦為痰。故痰之化無不在脾腎?！保?6］因而峻補元陽，健脾益氣法應(yīng)作為治療大法貫穿始終。

本案中患者哮病反復(fù)發(fā)作50年，腎脾陽虛，尤以腎陽虛為甚，在經(jīng)過前期清熱化痰治療后，患者腎脾陽虛之本顯現(xiàn)?；颊哂啄臧l(fā)病，先天之本素虧，加之后天脾臟亦虛，未能充養(yǎng)先天，反而耗損腎中元陽，因而在健脾以益腎的同時，更應(yīng)固護先天，峻補元陽以期補腎之力益增。此時可加用附子、肉桂等大辛大熱之品峻補元陽，益火消陰。附子辛熱，為通行十二經(jīng)純陽之品，徹內(nèi)徹外，能升能降，不僅能峻補元陽、抑火消陰，兼能溫通經(jīng)絡(luò)，逐經(jīng)絡(luò)中寒濕以治患者肩背發(fā)沉，《本草求真》稱之為“補先天命門之火第一要劑”［17］，肉桂干熱渾厚，能守能走，更能引火歸元以攝無根之火。更可助附子補火助陽，《本草求真》言:“補命門不足，益火消陰。”［17］28現(xiàn)代研究表明，附子配伍肉桂可促進附子有效成分溶出，可能能更好地引導(dǎo)附子發(fā)揮溫里助陽，引火歸元的作用［18-19］。

綜上，筆者則認為“腎脾陽虛”實為其病機關(guān)鍵，在溫陽益氣法基礎(chǔ)上使用附子、肉桂等大辛大熱之品“峻補元陽”可減少哮喘復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。本案根據(jù)患者病證的不同階段，治療重點側(cè)重不同，法隨證轉(zhuǎn)，以清熱化痰入手，以峻補元陽，健脾益氣收尾，陳年久病，豁然而愈，收到了良好的效果。

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