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“寒者熱之，熱者寒之”在六經(jīng)辨證中具體體現(xiàn)之分析*

北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院潘超鄭豐杰(北京 100029)

提要《傷寒論》繼承和創(chuàng)新了《內(nèi)經(jīng)》的寒熱理論，宗“寒者熱之，熱者寒之”之旨，根據(jù)六經(jīng)病證的特點(diǎn)和寒熱多寡的不同，辨證配伍用藥，構(gòu)建了寒熱辨治的基本規(guī)范和典型范例。

關(guān)鍵詞寒熱；六經(jīng)；辨證論治；寒者熱之；熱者寒之

寒熱是辨別病證屬性的綱領(lǐng)，與陰陽、表里、虛實(shí)相輔相成，共同構(gòu)成八綱辨證。一般來說，寒證是指感受寒邪，或陽虛陰盛所表現(xiàn)的具有冷、涼特點(diǎn)的癥候，熱證是指感受熱邪，或臟腑陽氣亢盛，或陰虛陽亢，導(dǎo)致肌體機(jī)能活動(dòng)亢進(jìn)所表現(xiàn)的具有溫、熱特點(diǎn)的癥候。[1]寒熱在《內(nèi)經(jīng)》中論述頗多，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“陽勝則熱，陰勝則寒。”《素問·至真要大論》又提出“寒者熱之，熱者寒之”的治則等，高度概括了寒熱病證及其治法。張仲景繼承和創(chuàng)新了《內(nèi)經(jīng)》寒熱理論，依據(jù)六經(jīng)病證特點(diǎn)，分三陰三陽，辨寒熱真假、寒熱位置、寒熱先后、寒熱轉(zhuǎn)化、寒熱多寡等，遣方用藥，構(gòu)建了寒熱辨治的基本規(guī)范和典型范例。筆者以《傷寒論》寒熱證相關(guān)辨治為基礎(chǔ)，對(duì)仲景應(yīng)用寒熱藥物的選藥特點(diǎn)及配伍規(guī)律進(jìn)行初步探討。

1邪閉陽郁，辨寒熱消長，辛溫以散寒

《素問·玉機(jī)真藏論》言：“是故風(fēng)者百病之長也，今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也。”是謂外感風(fēng)寒之邪，致陽氣閉郁，通行受阻，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、身痛等證，治當(dāng)順其病勢(shì)，汗而發(fā)之。仲景常以麻黃、桂枝相伍，發(fā)汗解表、宣肺平喘、通經(jīng)除痹，并依據(jù)發(fā)熱惡寒病證之不同，辨正邪消長，因邪郁表閉之輕重，變通麻桂之比例，辨證選方，如麻黃湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯。如病程日久，郁而化熱，成表寒里熱證，仲景又依寒熱多寡，進(jìn)退用藥。以麻黃、桂枝、生姜等辛溫發(fā)汗，以散在表風(fēng)寒之邪；佐用辛甘寒之石膏以清里熱，甘草、大棗和中以資汗源，共奏外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱，表里雙解之功，類似選藥組方的方劑有大青龍湯、桂枝二越婢一湯。

若正氣不足，邪氣直中三陰，表里同病，祛邪當(dāng)兼顧里虛。如太陰表證宜用桂枝湯、桂枝人參湯，扶正解表，寓補(bǔ)于汗；如寒中少陰，閉阻陽氣，發(fā)為少陰傷寒，治以麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯，方中麻黃、附子、細(xì)辛性溫?zé)?，既能散表之寒，更具溫里之功，表里陽氣通達(dá)，外邪可祛；若病至厥陰，傷及血分，血虛寒凝，經(jīng)脈不通，為手足厥寒、脈細(xì)欲絕者，治宜養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒，以當(dāng)歸四逆湯主之，方中當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)肝養(yǎng)血以調(diào)營，桂枝、細(xì)辛通陽疏肝以散寒，甘草、大棗補(bǔ)脾胃而滋津液，通草輕以去濕、淡以利濕并能疏通經(jīng)脈，諸藥合用，陰血充、客寒除、陽氣振、經(jīng)脈通，手足溫而脈亦復(fù)。

*北京市高等學(xué)校青年英才計(jì)劃資助項(xiàng)目：No.YETP0789

總之，以上諸方，均遵“治寒以熱，治熱以寒”之旨，以辛溫(或熱)之品散寒，但又慮及寒熱消長、正邪進(jìn)退，伍以辛涼、溫補(bǔ)之品，辨證施治，誠為“方士不能廢繩墨而更其道也”。

2熱盛內(nèi)外，辨無形有形，寒涼以清瀉

世人多謂《傷寒論》“詳于寒而略于溫”，然細(xì)研《傷寒論》，可以發(fā)現(xiàn)仲景對(duì)于熱證的治療，遵《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》二經(jīng)之旨，并有所發(fā)展。對(duì)熱證分虛實(shí)、氣血、有形無形，辨證論治，充分體現(xiàn)了“因勢(shì)利導(dǎo)”的治療思想。[2]筆者將從熱邪是否與有形實(shí)邪相結(jié)的角度，對(duì)《傷寒論》中熱證的治療規(guī)律作淺要分析。

《素問·六元正紀(jì)大論》云：“火郁發(fā)之?！彼^“郁”者，是指病人除了有邪熱內(nèi)盛之機(jī)外，尚有氣機(jī)郁閉之態(tài)?！坝簟庇?，則火愈盛。治當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，疏泄火邪，用藥則往往以辛寒或辛溫藥與寒涼藥相伍，取辛溫宣散郁閉，解其邪熱增盛之源，寒涼清熱瀉火，兩者相伍，氣機(jī)和暢，內(nèi)郁得解，火邪得消，此正是治本之道。如：肺衛(wèi)郁閉、邪熱壅盛、宣降失司，仲景以辛溫之麻黃開肺衛(wèi)之郁、以辛甘寒之石膏清透肺中郁熱；若因誤下，癥見“虛煩不得眠”“反復(fù)顛倒，心中懊憹”“胸中窒”“心中結(jié)痛”等癥，屬熱郁胸膈，仲景以梔子苦寒清其熱，豆豉辛溫通其閉，相合則氣順火消，郁熱頓除；如少陽膽火內(nèi)郁，治以小柴胡湯，方中柴胡能清能透、黃芩苦寒清熱，加之生姜、半夏味辛能開，合之則少陽氣機(jī)條達(dá)，郁火得除；如若無形邪熱壅于中焦，邪熱彌漫充斥于全身，是為“表里俱熱”，治以白虎湯，用石膏辛寒清、透其熱，知母苦寒直折其勢(shì)，辛寒、苦寒并用，清、透、瀉兼施，對(duì)于邪熱彌漫全身者實(shí)是正治之法；若胃熱熾盛，不上不下，又未與實(shí)邪相結(jié)，實(shí)無排邪之出路，又以大黃黃連瀉心湯以苦寒之黃連、大黃直折其勢(shì)，集中兵力，攻其一點(diǎn)，以“麻沸湯”漬之，取其氣之輕清上行，如此運(yùn)用，既能清泄心下無形之熱以消痞，又無大黃苦寒瀉下之弊，亦寓“火郁發(fā)之”之意。以上諸法，雖分邪熱郁滯表里上下，但終歸為于無形，故總以宣通為要。

對(duì)于熱與實(shí)邪相結(jié)之證，仲景往往針對(duì)熱邪所依附的病理產(chǎn)物不同，或通腑瀉下、或利水消痰、或活血逐瘀，誠如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所言：“當(dāng)隨其所得而攻之”，則有形之邪實(shí)祛而無形之熱邪亦隨之而解。如：若邪氣入里化熱與胃腸糟粕相結(jié)，成陽明腑實(shí)，仲景根據(jù)熱結(jié)之輕重，立三承氣湯以攻下通便，三方中主要藥物如大黃苦寒瀉熱通便、芒硝咸寒軟堅(jiān)散結(jié)、枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯，合則蕩滌腸腑，熱隨便下；若邪熱陷于內(nèi)與痰、水相搏，成熱實(shí)結(jié)胸、或水熱互結(jié)之局面，仲景又以常在寒涼藥中伍以甘遂、瓜蔞、滑石、豬苓、澤瀉等，以逐水消痰而清熱，如大小陷胸湯方、豬苓湯方；若邪熱循經(jīng)入里，陷于血分，成蓄血一證，治以桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸等，下焦瘀熱之治重在導(dǎo)瘀而不在清熱，故仲景以桃仁、水蛭、虻蟲，入血分活血化瘀，以大黃既活血又瀉熱，攜芒硝、甘草成調(diào)胃承氣之劑，諸藥相合，集活血化瘀藥之大成，攻逐瘀血外出，熱亦隨之而泄。以上諸法，誠如尤在涇所言：“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)，水、血、痰、食，皆邪藪也。如渴者，水與熱得，而熱結(jié)在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除……若無所得，則無形之邪，豈攻法所能去哉。”[3]

3陽氣虛衰，辨臟腑經(jīng)絡(luò)，辛溫以扶陽

陽氣虛衰是《傷寒論》三陰病證的主要病理特點(diǎn)，治當(dāng)以溫補(bǔ)為要。然則，仲景根據(jù)三陰經(jīng)絡(luò)臟腑的生理特點(diǎn)及其陽氣虛衰之不同，補(bǔ)陽用藥之法又涇渭分明?，F(xiàn)分別闡述如下。

若太陰脾陽虛衰、運(yùn)化失司、寒濕內(nèi)阻，證見腹?jié)M時(shí)痛、食不下、食難用飽、自下利等，仲圣常以甘草干姜湯、桂枝人參湯、理中丸、甚或四逆輩，但總以辛熱之干姜配甘溫之炙甘草辛甘化陽，為溫扶脾陽之基本藥對(duì)；如發(fā)汗太過，損傷心陽或素體心陽虛衰，證見叉手自冒心、心下悸、欲得按、胸悶、煩躁、驚狂、臥起不安者，又以桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、桂枝加桂湯主之。此類方藥均以桂枝甘草合劑為基本藥對(duì)，以振奮心陽。

若病程日久，累及少陰，證見四肢厥逆、惡寒蜷臥，或下利清谷、大汗亡陽、脈沉微、但欲寐等，辨為陰盛陽衰，真陽竭絕，生死反掌易轍之時(shí)，則以大辛大熱之四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆湯、通脈四逆加人參湯、茯苓四逆湯、干姜附子湯、白通湯等辨證施治，但總不離大辛大熱之附子配干姜，以回陽救逆，使陰霾消散，陽氣來復(fù)；若少陰陽虛兼水氣上泛下漬，心悸頭眩、下利、四肢沉重或背微惡寒，又以真武湯、附子湯以溫陽利水除濕。

若寒邪滯于厥陰肝脈，血虛寒凝，證見手足厥寒，脈細(xì)欲絕，干嘔、吐涎沫、頭痛者，又以辛苦溫之吳茱萸伍辛溫之生姜以散寒溫中降濁，方如當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸湯；若肺陽虛衰，寒飲蘊(yùn)結(jié)，咳吐白色泡沫痰者，又以干姜、細(xì)辛，大辛大熱，散寒宣肺，化痰滌飲，方如小青龍湯。

以上諸方，雖均以辛溫之藥為主，祛陰寒而理陽氣，但又依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)之別，分別選用桂枝、干姜、附子、細(xì)辛、吳茱萸等，以彰顯扶陽之層次，臨證不可不辨。

4寒熱錯(cuò)雜，辨氣機(jī)升降，寒熱并用以和

寒熱錯(cuò)雜證病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，往往是寒熱之邪并存，如單用溫?zé)?，則熱邪難除，如純用寒涼，則寒邪不消，故當(dāng)寒熱并用。即寒涼藥與溫?zé)崴幭嗷ヅ湮檫\(yùn)用，相反相成，共同發(fā)揮治療作用。寒熱并用法要求在方藥配伍時(shí)應(yīng)順應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)生理特性，適應(yīng)病邪特點(diǎn)，據(jù)病證變化選擇合適的寒性藥、熱性藥共同組方，既要相互制約又要相互促進(jìn)，以行并治寒熱、平調(diào)陰陽之效。李時(shí)珍曾盛贊寒熱相伍云:“此皆一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟(jì)，最得制方之妙，所以有成功而無偏勝之害也?！?/p>

《傷寒論》中寒熱錯(cuò)雜證概念的確立，一般多是從方測(cè)證歸納而來的，多認(rèn)為《傷寒論》中寒熱錯(cuò)雜方證有：梔子干姜湯證、柴胡桂枝干姜湯證，三個(gè)瀉心湯方證與附子瀉心湯證，黃連湯證，干姜黃芩黃連人參湯證，麻黃升麻湯證，烏梅丸證等。[4]現(xiàn)以此十方證為基礎(chǔ)，對(duì)《傷寒論》中寒熱錯(cuò)雜證治療的寒熱并用規(guī)律作初步探討。

若大下之后，脾陽受傷，外邪內(nèi)陷，熱擾胸膈，病人出現(xiàn)虛煩下利的癥狀，為上(胸膈)熱中(脾)寒證，擬梔子干姜湯，用苦寒之梔子清熱除煩，散在上之熱，用干姜溫中止利，祛中焦之寒。

柴胡桂枝干姜湯證是因傷寒誤下、誤汗之后導(dǎo)致少陽之邪不解而又有脾寒和氣陰兩傷以及氣化不利而出現(xiàn)的一系列癥狀。主要病機(jī)為少陽(肝膽)有熱而太陰(脾胃)有寒。方中以柴胡、黃芩之苦寒以清泄少陽之邪熱；以干姜、桂枝通達(dá)陽氣，溫化脾氣；牡蠣咸寒軟堅(jiān)散結(jié)，瓜蔞根苦寒生津止渴。諸藥合用，共奏疏解少陽之郁熱、溫化太陰之脾陽以及養(yǎng)津液之功。

若寒熱錯(cuò)雜于中焦，脾胃升降失常，見“滿而不痛”之痞證，仲景立半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方，以苦寒之黃芩、黃連泄熱和胃，伍辛熱(溫)之半夏、干(生)姜祛寒散結(jié)，以甘溫之人參、大棗、甘草補(bǔ)益脾胃以復(fù)其升降之職，如此寒熱并用，辛開苦降，陰陽雙調(diào)，共奏和中消痞之功。若心下痞而兼有惡寒汗出者，此為上焦(心肺)有熱，下焦(腎)有寒，方用附子瀉心湯。“漬三黃，而專煎附子”，是以扶下焦陽氣為重，泄上焦邪熱為次，使寒熱并行不悖。[5]若上熱下寒，熱邪在上(胸)、寒邪在下(胃腸)，證見“腹中痛，欲嘔吐”者，仲景擬黃連湯，黃連清胸中之熱，干姜溫胃中之寒，半夏降逆止嘔，桂枝辛溫走竄交通上下之陽氣，參、草、大棗溫中健脾。

若下寒格熱于上，成寒格之證，則制干姜黃芩黃連人參湯，以黃連、黃芩苦寒清上熱，熱清則胃氣降，以干姜辛熱溫下寒，寒祛則脾氣升，寒以治熱，熱以治寒，如此寒熱格拒之勢(shì)得解。

麻黃升麻湯證因表邪內(nèi)郁，氣機(jī)不伸，上(肺)熱下(脾)寒，此證陰陽上下并受其病，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，故治其陰則陽必傷，若補(bǔ)其虛則礙其邪，如此難治之證，非寒熱并用、虛實(shí)兼治不可。方中麻黃、升麻宣發(fā)陷下陽郁之邪，用寒涼之黃芩、石膏清肺胃之熱，桂枝、干姜通陽溫中以祛寒，余藥則調(diào)補(bǔ)陰陽氣血。烏梅丸則是為寒熱錯(cuò)雜、上(肝)熱下(脾)寒之蛔厥或久利證而設(shè)。方中用烏梅斂肝安胃、益陰和陽，用辛溫大熱之附子、干姜、桂枝溫經(jīng)祛寒，用味辣性溫之川椒、細(xì)辛通陽破陰殺蟲，用苦寒之黃連、黃柏清熱，人參補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，諸藥合用，使寒熱去，陰陽調(diào)，肝安胃和，氣血調(diào)暢，則病乃除。

綜上，在以上十首寒熱錯(cuò)雜方中，以性寒性熱之藥并用，但并非僅為“治寒以熱，治熱以寒”的簡單組合。仲圣宗溫?zé)崴帉訇?，能發(fā)散、宣通、溫陽、引陰藥以入陽；寒涼藥屬陰，能清解通降、沉斂下行、引陽藥而入陰之性。辨臟腑經(jīng)絡(luò)、輕重緩急、氣機(jī)失序，合理選配寒熱之品，以調(diào)暢氣機(jī)、平和陰陽。正如《中庸》所云:“喜怒哀樂之未發(fā)，謂之中；發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。中也者，天地之大本也；和也者，天下之達(dá)道也。”

5小結(jié)

總之，醫(yī)圣張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》“寒者熱之，熱者寒之”“治寒以熱，治熱以寒”之要旨，在《傷寒論》中，因寒熱所在表里臟腑不同，寒熱多寡不一，正邪盛衰各異，立方多種、治法多樣，但始終將“平調(diào)陰陽”“補(bǔ)不足，損有余”的思想貫穿在三陰三陽病證辨治過程中，以求“陰平陽秘，精神乃治”。正如《漢書·藝文志》所云:“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之深淺，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。”[6]

參考文獻(xiàn)

[1]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2002.142-143

[2]陳建.《傷寒論》熱證治療思路淺析[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,31(1):18-20

[3]清·尤在涇.金匱要略心典[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2014.9-10

[4]若秋,劉渡舟.寒熱錯(cuò)雜證之研究[J].陜西中醫(yī),1991,12(1):22

[5]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.187

[6]班固.《漢書·藝文志》[M].上海:上海古籍出版社,1987.241

(2015-10-20收稿)

通訊作者：鄭豐杰，男，副教授、碩士研究生導(dǎo)師。

中圖分類號(hào)：R222.2

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文章編號(hào)：1007-5615(2015)04-0007-03