陳長蓉，陳亞淳，劉繼終，秦 敏

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)外周靜脈穿刺留置針即可減輕病人的痛苦，又可適當(dāng)減輕護理人員工作量，在臨床應(yīng)用越來越普遍，但留置針導(dǎo)致的靜脈炎等并發(fā)癥非常普遍。我院1例晚期肝癌病人在行手臂靜脈穿刺輸入藥物后（按美國輸液協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)分級）引起Ⅰ度靜脈炎［1］，給予外敷硫酸鎂等藥物引起蜂窩組織炎并引發(fā)敗血癥，經(jīng)過積極妥善處理，蜂窩組織炎逐漸好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，未繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將處理過程報告如下。

1 病例介紹

病人，男，75歲，身高173cm，體重43kg，以原發(fā)性肝癌、乙型病毒性肝炎、高血壓、肺氣腫于2014年6月10日收入院，入院后完善相關(guān)檢查，給予保肝、對癥、營養(yǎng)支持等治療，于6月14日入介入室行肝動脈栓塞化療術(shù)（TACE），術(shù)后病人拒絕深靜脈置管和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。給予留置針靜脈輸入化療藥物（三氧化二砷）、保肝、抑酸、營養(yǎng)支持（魚油脂肪乳、氨基酸）等藥物。術(shù)后病人白細胞計數(shù)2.65×109／L、紅細胞計數(shù)3.35×1012／L、血小板計數(shù)67×109／L、血紅蛋白94g／L。病人于6月17日在右前臂穿刺BD公司生產(chǎn)的安全式留置針1枚，穿刺過程順利，輸液期間局部未見發(fā)紅等不良反應(yīng)。病人訴輸入0.3%氯化鉀時局部疼痛，未訴其他不適，輸液滴速30gtt／min～40gtt／min，于22：00輸液完畢后拔出留置針，拔針時針眼處沿血管方向出現(xiàn)條索狀紅線，長2 cm～3cm，局部未見滲漏。6月18日09：30病人訴右前臂留置針穿刺部位疼痛，沿血管方向可見條索狀紅線，皮溫正常。10：00遵醫(yī)囑予50%硫酸鎂持續(xù)濕熱敷，夜間睡眠期間間斷。6月19日病人訴疼痛未減輕，且局部外敷5cm×5cm發(fā)紅。參考周蓮等［2］方法：25%硫酸鎂10mL和50%葡萄糖20mL和維生素B12500μg混合液濕敷。病人于20日08：00訴疼痛加重，沿穿刺點皮膚發(fā)紅，面積7cm×12cm，且皮溫增高。立即請我院靜脈治療組會診，按照張昕婷等［3］報道的喜療妥外敷法。當(dāng)日17：00病人訴疼痛仍未減輕，皮溫高，未見緩解，醫(yī)師懷疑局部皮膚感染，給予頭孢唑林12h靜脈輸注1次，喜療妥外敷。21日17：00病人右前臂穿刺點局部隆起且可見小白點，皮膚發(fā)紅腫脹未見緩解，皮溫高，測體溫38.9℃，抽血行血培養(yǎng)。再次請示主任醫(yī)師，查看病人后考慮皮下蜂窩組織炎伴血源性感染、敗血癥，需立即切開引流。主管醫(yī)生立即手術(shù)，切開后見皮下、肌腱下有膿性分泌物，取膿性分泌物作細菌培養(yǎng)，細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌感染，用過氧化氫溶液清洗傷口，皮下置無菌引流條，繼續(xù)頭孢唑林抗感染治療，局部給予TDP照射，每天3次。22日08：00病人訴疼痛明顯緩解，且局部皮溫降低，體溫正常。經(jīng)過持續(xù)抗感染和每日1次換藥處理，3d后切口開始愈合結(jié)痂，肢體活動自如，未見其他并發(fā)癥，血培養(yǎng)結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌感染。

2 討論

2.1 原因分析 ①病人輸入化療藥物三氧化二砷，具有直接毒性作用，在殺傷腫瘤細胞的同時正常細胞和組織也有一定的損傷，可使血管內(nèi)皮細胞壞死脫落；②留置針的機械刺激和損傷造成靜脈內(nèi)膜一定程度的損傷，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜炎；③藥物作用：樂凡命和魚油脂肪乳濃度高，如輸入速度快，超過血管緩沖應(yīng)激能力，會在血管受損處堆積，刺激血管內(nèi)膜導(dǎo)致靜脈炎；④病人易感因素：病人體質(zhì)消瘦，肝動脈栓塞化療術(shù)后白細胞偏低，另外惡性腫瘤病人易出現(xiàn)繼發(fā)性高凝狀態(tài)，化療藥物可引起組織因子釋放，纖溶活性受抑，促進腫瘤病人靜脈炎形成。外周靜脈炎形成后外敷硫酸鎂等藥物時要嚴(yán)密保護穿刺針眼和嚴(yán)格無菌操作，本案例拔針后12h開始濕敷高糖、維生素B12等藥物，外用藥3d后出現(xiàn)蜂窩組織炎、血源性感染。其原因可能為病人本身抵抗力低，拔針后12h開始濕敷硫酸鎂等，這時穿刺針眼局部未完全結(jié)痂，局部外敷時細菌通過穿刺針眼處侵入而導(dǎo)致感染的發(fā)生，進而引起局部蜂窩組織炎、血源性感染。

2.2 預(yù)防措施

2.2.1 建議病人采用深靜脈置管或PICC輸入化療或高滲性藥物 通過本案例建議癌癥晚期或機體抵抗力低的病人輸入化療藥或高滲性藥物最好選擇深靜脈置管（CVC）或行PICC。通過靜療組討論，凡使用化療或高滲性的藥物等易發(fā)生靜脈炎的病人需要責(zé)任護士和醫(yī)生詳細與病人溝通，經(jīng)過詳細講解仍拒絕CVC或PICC的病人或家屬，讓他們簽署《特殊藥物靜脈治療知情同意書》，使他們能夠理解特殊靜脈治療所致的不良反應(yīng)及后果，并且能夠承擔(dān)由此帶來的風(fēng)險。這對緩解醫(yī)患矛盾、保護醫(yī)護人員有一定的作用。

2.2.2 外敷藥物防治靜脈炎一定避開或嚴(yán)格保護針眼，遵守?zé)o菌操作規(guī)程 本案例拔出留置針12h后外敷藥物防治靜脈炎，外敷時按照一般操作規(guī)程進行，忽視了病人抵抗力低等相關(guān)因素，導(dǎo)致外源性細菌通過針眼侵入機體而引發(fā)蜂窩組織炎、血源性感染。建議外敷藥物防治靜脈炎一定用無菌敷貼保護穿刺點，并且避開針眼沿靜脈向心端外敷硫酸鎂等藥物，這樣可杜絕外源性細菌通過穿刺點侵入機體而引起感染。

2.2.3 提高護士的綜合能力，進一步完善靜脈輸液相關(guān)規(guī)范

2013年衛(wèi)生計劃生育委員會頒布了《輸液治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，這對我國的靜脈輸液護理操作無疑起到了指導(dǎo)性作用。我國的靜脈輸液治療位居世界第一，由輸液引起的靜脈炎等不良事件較多，還需要相關(guān)的操作規(guī)程和規(guī)范亟待進一步細化、完善。另外，我國護士人力資源配置不足，臨床一線護士工作壓力較大，他們在臨床工作中疲于應(yīng)付日常工作。并且我國大多數(shù)護士學(xué)歷起點不高，缺乏專門的科研能力和意識培訓(xùn)，導(dǎo)致臨床一線護士沒時間和能力開展科研工作。科研的缺失影響護理的各項技術(shù)操作規(guī)范形成。因此，應(yīng)培養(yǎng)高層次的護理人才充實臨床一線，并且讓他們的福利待遇得到保障。同時改善人力資源配置，深化醫(yī)療體制改革，減少臨床輸液量，細化、完善相關(guān)的輸液操作規(guī)程，避免輸液相關(guān)的不良事件發(fā)生。

［1］ 羅艷麗，李俊英，刁永書.靜脈輸液治療手冊［M］.北京：科學(xué)出版社，2012：3.

［2］ 周蓮，姜明杰.高滲糖聯(lián)合硫酸鎂和維生素B12用于化療藥滲漏處皮膚［J］.中華護理雜志，2000，35（2）：119.

［3］ 張昕婷，秦鳳萍.喜療妥治療化療性靜脈炎的體會［J］.山東醫(yī)藥，2003，43（29）：12.