王 健 王永健 王海軍 敖英芳

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所 運動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)傷病北京市重點實驗室，北京 100191)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是臨床常見的運動損傷之一，對患者膝關(guān)節(jié)功能影響較大，確診后大多需要手術(shù)重建治療，手術(shù)效果優(yōu)良，術(shù)后81%的患者恢復(fù)運動，65%的患者能回到傷前運動水平[1]。ACL重建術(shù)后感染及術(shù)后康復(fù)不佳形成的粘連是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。重建術(shù)后感染以及康復(fù)鍛煉時膝關(guān)節(jié)及周圍的皮膚溫度是臨床觀察的一個重要體征，可以通過局部皮溫的變化來判斷炎癥情況。然而關(guān)于膝關(guān)節(jié)及周圍皮膚溫度分布特點以及ACL重建術(shù)后早期變化特點的臨床研究很少，且研究主要關(guān)注術(shù)后冷敷對關(guān)節(jié)內(nèi)溫度的影響[2]，目前，臨床上主要根據(jù)經(jīng)驗來對皮溫的變化進(jìn)行判斷，缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)。本文通過觀察ACL重建患者術(shù)前及術(shù)后的皮膚溫度變化來了解膝關(guān)節(jié)及周圍皮膚溫度變化的特點，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月～2016年10月我院由同一術(shù)者行ACL重建97例，除外聯(lián)合傷(合并其他韌帶損傷)2例、入院3個月前曾損傷或再次損傷26例、術(shù)后關(guān)節(jié)感染1例、術(shù)后康復(fù)不佳(術(shù)后6周屈膝角度未超過90°)5例，共63例納入本研究。男49例，女14例。年齡16～58歲，(31.2±9.8)歲。均有明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，Lachman實驗及前抽屜實驗陽性。左膝31例，右膝32例。ACL損傷原因：運動損傷47例(其中籃球項目31例)，車禍傷3例，高處摔傷5例，生活中意外扭傷8例。20例ACL損傷合并半月板紅區(qū)且張力穩(wěn)定的損傷，重建同時行半月板縫合術(shù)。既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 行單束ACL重建。采用腘繩肌腱作為移植物，通過脛骨前內(nèi)側(cè)3 cm斜切口找到腘繩肌腱(半腱肌腱和股薄肌腱)，使用取腱器獲取移植物，取下肌腱使用移植物直徑測量套筒測量編織后的移植物直徑后編織備用。關(guān)節(jié)鏡下先清理前內(nèi)側(cè)少許脂肪墊組織以顯露視野，探查半月板損傷，如為紅區(qū)的半月板損傷，半月板質(zhì)地可，關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合，采用Fastfix(美國Smith & Nephew公司，國械注進(jìn)2073651255)縫合半月板，否則切除損傷部位半月板組織。處理半月板后，關(guān)節(jié)鏡下顯露ACL原脛骨止點和股骨止點，脛骨定位器定位脛骨骨道，脛骨骨道位于外側(cè)半月板游離緣延長線與髁間內(nèi)棘前方下坡交界處前內(nèi)束原止點范圍內(nèi)，在保證不撞擊的情況下盡量偏前內(nèi)，通過前內(nèi)內(nèi)下輔助入路定位股骨骨道，放入6 mm股骨定位器定位股骨骨道，高度10點半或1點半位置，位于原止點的前內(nèi)束范圍內(nèi)。定位后使用和移植物測量后相等直徑的空心鉆鉆取骨道，通過牽引線將移植物從脛骨骨道引入股骨骨道，股骨端采用Endobutton(美國Smith & Nephrew公司，國械注進(jìn)20173460195)固定，生物可吸收聚乳酸羥基磷灰石界面擠壓螺釘(BioRCI-HA，美國Smith & Nephrew公司，國械注進(jìn)20153463943)固定脛骨骨道內(nèi)移植物。

1.2.2 康復(fù)方法 半月板未縫合的ACL重建患者，術(shù)后第1天開始負(fù)重，術(shù)后第4天開始屈膝練習(xí)，1周被動屈膝至90°，4周被動屈膝至110°，6周被動屈膝達(dá)到125°，12周達(dá)到主動屈膝正常。半月板縫合的ACL重建患者，術(shù)后2周免負(fù)重，2周后部分負(fù)重，6周后開始全負(fù)重，屈膝練習(xí)從第4天開始，1周被動屈膝至60°，4周被動屈膝達(dá)到100°，6周被動屈膝達(dá)到125°，12周達(dá)到主動屈膝正常。

1.2.3 皮溫測定方法 雙膝均進(jìn)行皮溫測定。使用便攜紅外體外測溫儀(德國Optris GmbH公司，粵制00000573號)進(jìn)行檢測。在膝關(guān)節(jié)及周圍5個不同位置進(jìn)行皮溫測定：膝關(guān)節(jié)髕骨前方中心位置(膝前)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中心位置(膝內(nèi)側(cè))、膝關(guān)節(jié)外側(cè)中心位置(膝外側(cè))、髕骨上緣上方10 cm大腿前方正中位置(大腿)以及髕骨下緣下方10 cm小腿前方正中位置(小腿)。室內(nèi)常溫下雙側(cè)下肢暴露5 min后再測量。測量皮溫時機(jī)器在同一位置反復(fù)測3次，數(shù)值差距在0.2 ℃范圍內(nèi)取較高結(jié)果，測量誤差超過0.2 ℃，再等待1 min后重復(fù)上述操作直至符合要求。術(shù)前和術(shù)后3周(拆線)、6周(功能復(fù)查)、12周進(jìn)行皮溫測量。

復(fù)查時我們將患者膝關(guān)節(jié)的腫脹情況分為無腫脹(髕骨輪廓清晰，積液誘發(fā)試驗陰性，浮髕試驗陰性，關(guān)節(jié)內(nèi)無或極少量積液)、輕度腫脹(髕骨輪廓欠清晰，積液誘發(fā)試驗陽性，浮髕試驗陰性，關(guān)節(jié)有少量積液)、明顯腫脹(外觀腫脹，髕骨輪廓不清晰，浮髕試驗陽性，關(guān)節(jié)內(nèi)有明顯積液)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

63例術(shù)前及術(shù)后3、6周進(jìn)行皮溫測定，23例術(shù)后12周進(jìn)行皮溫測定。術(shù)后康復(fù)計劃執(zhí)行順利，6周復(fù)查時均達(dá)到康復(fù)要求(被動屈膝角度不小于115°)。術(shù)前健側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫情況見表1，膝前溫度較其他部位皮溫低，其余位置皮溫?zé)o明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

患側(cè)術(shù)前、術(shù)后3和6周膝前與膝內(nèi)側(cè)溫度差差異有顯著性，術(shù)后3周患側(cè)膝前與膝內(nèi)側(cè)溫度差與術(shù)前差異有顯著性，術(shù)后6周患側(cè)膝前與膝內(nèi)側(cè)溫度差與術(shù)前無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。術(shù)后12周患側(cè)膝前與膝內(nèi)側(cè)平均溫差0.9 ℃(0.2～1.9 ℃)，溫差絕對值>1 ℃比例為39.1%(9/23)。不同時間(術(shù)前、術(shù)后3和6周)，膝前、膝內(nèi)和外側(cè)和大腿皮溫患側(cè)明顯高于健側(cè)，小腿患側(cè)和健側(cè)差異無顯著性，見表3。雙側(cè)膝前溫度差在術(shù)后3周明顯升高，術(shù)后6周時溫差減小，術(shù)后12周溫度差中位數(shù)0.8 ℃，呈逐漸降低趨勢，逐步接近正常，且溫差>1 ℃的比例也逐漸降低(表4)。半月板縫合和未縫合者術(shù)后3、6周膝前溫度差差異無顯著性(表5)。

術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)外觀情況見表6。術(shù)后3周內(nèi)患者康復(fù)進(jìn)行被動屈膝練習(xí)，術(shù)后屈膝情況見表6。術(shù)后6周主動屈膝角度和膝前溫差無明顯相關(guān)性(r=-0.196，P=0.124)。術(shù)后3、6周膝關(guān)節(jié)腫脹患者膝前溫差明顯高于不腫脹患者(表7)。

部位溫度膝前①32.87±1.66膝內(nèi)側(cè)②34.01±1.48膝外側(cè)③33.55±1.47大腿④33.62±1.42小腿⑤33.72±1.49F,P值4.921,0.001P1-2值0.000P1-3值0.013P1-4值0.006P1-5值0.002P2-3值0.081P2-4值0.143P2-5值0.266P3-4值0.781P3-5值0.527P4-5值0.722

表2 術(shù)前后患側(cè)膝前與膝內(nèi)側(cè)溫度差(n=63)

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最大值～最小值)表示

部位時間患側(cè)健側(cè)膝前術(shù)前33.06±1.6132.87±1.663周35.07±1.3431.97±1.456周34.06±1.3732.24±1.44F,P值F時間=4.276,P時間=0.016;F時間×側(cè)別=28.989,P時間×側(cè)別=0.000;F側(cè)別=97.729,P側(cè)別=0.000膝內(nèi)側(cè)術(shù)前34.13±1.5034.01±1.483周35.18±1.2933.18±1.486周34.78±1.1633.22±1.34F,P值F時間=0.687,P時間=0.505;F時間×側(cè)別=16.791,P時間×側(cè)別=0.000;F側(cè)別=58.303,P側(cè)別=0.000膝外側(cè)術(shù)前33.74±1.4133.55±1.473周34.62±1.3832.77±1.286周34.19±1.0533.10±1.26F,P值F時間=0.075,P時間=0.928;F時間×側(cè)別=12.808, P時間×側(cè)別=0.000;F側(cè)別=45.819,P側(cè)別=0.000大腿術(shù)前33.65±1.3833.62±1.423周33.71±1.4533.29±1.366周33.93±1.2533.42±1.27F,P值F時間=0.591,P時間=0.555;F時間×側(cè)別=1.326, P時間×側(cè)別=0.269;F側(cè)別=4.549, P側(cè)別=0.035小腿術(shù)前33.75±1.4033.72±1.493周33.88±1.2734.06±1.326周34.00±1.2034.13±1.21F,P值F時間=3.179,P時間=0.045;F時間×側(cè)別=0.261, P時間×側(cè)別=0.771;F側(cè)別=0.330, P側(cè)別=0.567

表4 術(shù)前和術(shù)后3、6、12周雙側(cè)膝前溫度差

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最大值～最小值)表示

表5 半月板縫合組與未縫合組術(shù)后3、6周膝前溫度差比較 ℃

表6 術(shù)后不同時間患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹情況和屈膝角度

表7 術(shù)后3、6周患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹與不腫脹的膝前溫度差比較 ℃

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最大值～最小值)表示

3 討論

皮膚溫度作為觀察局部組織炎性反應(yīng)的體征，臨床上通常用手觸摸比較溫度的變化，能辨別1～2 ℃的溫差。關(guān)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后皮溫的變化研究較多[3，4]，關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，對于皮膚、皮下組織的干擾較小，術(shù)后皮溫變化有自己的特點。皮膚溫度受外界環(huán)境因素以及患者自身狀態(tài)影響較大，因此，測量前讓患者在室內(nèi)常溫下靜置5 min后再進(jìn)行測定，并且根據(jù)反復(fù)測定的差別進(jìn)行判斷皮溫是否穩(wěn)定，以避免其他因素對皮溫的干擾。

由于血運分布的差別，皮膚溫度不同部位也存在差別。本研究顯示膝關(guān)節(jié)及周圍皮膚溫度在膝前位置最低，膝內(nèi)側(cè)、膝外側(cè)、大腿以及小腿處皮溫差異無顯著性，膝內(nèi)側(cè)略高于膝外側(cè)，與膝關(guān)節(jié)以及周圍組織的血運分布特點吻合。

術(shù)后3周患側(cè)膝前溫度與內(nèi)側(cè)相比無明顯差別，與術(shù)后早期的炎性反應(yīng)有關(guān)；術(shù)后6周雖然患側(cè)膝前溫度仍較健側(cè)高，但患側(cè)膝前溫度已低于患側(cè)膝內(nèi)側(cè)，恢復(fù)正常分布狀態(tài)；術(shù)后12周患側(cè)與健側(cè)膝前皮溫雖有差別，但溫差超過1 ℃的比例明顯降低。術(shù)后3周膝關(guān)節(jié)腫脹率為88.9%(56/63)，6周為52.4%(33/63)，12周為8.7%(2/23)，說明隨著時間的延長炎性反應(yīng)逐漸消退，關(guān)節(jié)積液逐步消失，可以看到患側(cè)膝前溫度術(shù)后3～12周呈現(xiàn)明顯增高到逐漸接近健側(cè)的趨勢，關(guān)節(jié)腫脹與皮溫的變化時間相符。

本研究患側(cè)膝關(guān)節(jié)前方溫度在術(shù)后3周較健側(cè)明顯增高，術(shù)后6周仍較健側(cè)高，但溫差變小，術(shù)后12周時溫差大部分<1 ℃。關(guān)節(jié)置換手術(shù)后180 d雙膝皮溫差均值1.4 ℃，術(shù)后360 d溫差均值才到0.9 ℃[3]。這2種手術(shù)創(chuàng)傷大小有區(qū)別，此外，關(guān)節(jié)置換皮膚切口大，對皮膚和皮下組織的血運干擾大，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對皮膚和皮下組織血運干擾少也是重要的原因。趙曉東等[5]關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后24周膝前皮溫仍高于正常，本研究術(shù)后12周皮溫接近正常，6周時13例皮溫較健側(cè)升高不超過1 ℃，結(jié)果的差異影響因素較多，例如手術(shù)過程中對滑膜尤其是脂肪墊的切除程度，術(shù)后康復(fù)的執(zhí)行情況等。本組手術(shù)過程中滑膜清理很少，術(shù)后康復(fù)方案強調(diào)屈膝練習(xí)每天1次，時間不超過30 min，之后及時冰敷，減少對關(guān)節(jié)的過度刺激，這些對于術(shù)后的皮溫變化都有明顯的影響。術(shù)后3、6周隨著關(guān)節(jié)腫脹程度加重膝前溫差明顯增高，因此，術(shù)后早期的康復(fù)根據(jù)術(shù)后關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)的情況進(jìn)行調(diào)整，臨床上常通過膝關(guān)節(jié)的腫脹情況進(jìn)行判斷，對于腫脹情況判斷不確切的術(shù)后患者(如肥胖患者)，可以通過膝前溫差來判斷膝關(guān)節(jié)局部的炎性反應(yīng)情況，對此時術(shù)后的康復(fù)做出更有利的選擇。本組術(shù)后康復(fù)計劃執(zhí)行順利，術(shù)后3、6周時被動屈膝角度不同患者間差別并不大，術(shù)后6周主動屈膝角度有較大的差別，與膝前溫差間相關(guān)性呈負(fù)相關(guān)，但差異無顯著性(r=-0.196,P=0.124)，說明主動屈膝練習(xí)順利的患者對膝關(guān)節(jié)的刺激較小，膝前溫差也會小。

大腿皮溫患側(cè)明顯高于健側(cè)(P<0.05)，小腿皮溫患側(cè)和健側(cè)無差別，與術(shù)后早期屈膝練習(xí)對股四頭肌牽拉有關(guān)，早期股四頭肌收縮練習(xí)以及超過90°后需要牽拉刺激股四頭肌，反映康復(fù)對皮溫變化的影響。

本組術(shù)后3、6周患者膝關(guān)節(jié)腫脹幾率高，皮溫明顯升高，ACL重建術(shù)后感染發(fā)生也多在此時間范圍內(nèi)[6]，因此，對于術(shù)后這一階段懷疑感染患者通過觀察膝關(guān)節(jié)外觀以及測定膝關(guān)節(jié)皮溫差的方法來判斷感染的意義不大。對于這些懷疑感染患者還需要進(jìn)行血清學(xué)檢測如血沉和C反應(yīng)蛋白[7]，尤其是關(guān)節(jié)液檢查更有助于明確感染，術(shù)后3個月后屈膝練習(xí)達(dá)到正常后如果皮溫仍有明顯升高(>1 ℃)，此時根據(jù)皮溫差異判斷感染更有意義。

此外，皮溫對于ACL重建術(shù)后早期康復(fù)也有良好的參考價值。術(shù)后6周內(nèi)患側(cè)皮溫雖然較高，但隨著時間逐步下降，如果患側(cè)皮溫在康復(fù)練習(xí)期間沒有下降趨勢，反而逐步升高，要注意康復(fù)練習(xí)的量和程度，及時調(diào)整，可以適度休息停止屈膝練習(xí)并積極冰敷處理。此外，康復(fù)時可以監(jiān)測膝關(guān)節(jié)附近大腿肌肉的皮溫判斷康復(fù)對肌肉的影響，如果大腿肌肉皮溫也有升高，說明康復(fù)練習(xí)對肌肉造成明顯的影響，也要適當(dāng)加強肌肉的冷敷和理療。

本研究結(jié)果顯示，正常膝關(guān)節(jié)皮溫分布膝內(nèi)側(cè)及外側(cè)明顯高于膝前，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建康復(fù)順利的情況下皮膚溫度術(shù)后3周增高明顯，此后隨著時間逐漸降低，術(shù)后6周仍高于正常，但分布特點接近正常，術(shù)后12周皮溫接近正常水平。