諶 璐，劉 云，尹飛挺，周婷婷，俞雨生

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）因具有保護病人殘余腎功能的優(yōu)越性，目前已被公認為終末期腎臟病（ESRD）的一種有效腎臟替代治療方式。但是，PD病人常進行居家治療，在疾病管理的過程中存在著掉隊率高、療效評判指標缺失等瓶頸，嚴重影響透析中心的建設及發(fā)展，因此如何規(guī)范PD中心的管理是PD眾多環(huán)節(jié)中的重中之重［1］。持續(xù)質量改進（continuous quality improvement，CQI）既是一種科學的管理理念，也是一套有效的管理方案，我院自PD中心成立以來，應用CQI管理理念對PD各個環(huán)節(jié)進行反復評估、整改，通過不斷的持續(xù)改進，使PD的各個環(huán)節(jié)更加科學化、制度化。筆者將通過文獻分析及中心管理經驗對CQI作進一步闡述，旨在為臨床醫(yī)護工作者提供中心管理理念。

1 持續(xù)質量改進的概念和發(fā)展

1．1 持續(xù)質量改進的概念 持續(xù)質量改進是由Deming博士在20世紀50年代率先提出的企業(yè)管理理念，指在發(fā)展的過程中不斷地發(fā)現(xiàn)問題，并將問題視為發(fā)展的機遇，通過核心小組對相關問題進行客觀數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，提出改善措施，不斷改進工作方法以達到質量改進目的的一種方法。1986年Deming博士將持續(xù)質量改進的內容進行了豐富，并將其規(guī)范為4步循環(huán)（plan－do－check－act，PDCA）：Plan為指出需要改進的問題，通過對客觀數(shù)據(jù)進行分析，制訂相應的計劃；Do為執(zhí)行制訂的計劃；Check為監(jiān)測和評估改進后的結果，是否達到預定的目標；Act為即基于結果進行評價，分析出現(xiàn)的問題，重新開始新的循環(huán)［2］，并指出其核心在于持續(xù)性及循環(huán)性，只有堅持不斷地應用PDCA環(huán)進行質量改進，才能達到質量改進的目的，目前CQI管理理念及方法已廣泛地應用于各行業(yè)。

1．2 持續(xù)質量改進的臨床應用現(xiàn)狀 近年來，持續(xù)質量改進已被應用于臨床工作及疾病管理中［3，4］，并取得良好效果。Mata－Cases等［5］將CQI理念應用于2型糖尿病病人管理，納入 23501例病人進行長達15年的質量管理，通過對臨床生化指標、隨訪達標率及合并癥發(fā)生率等指標的反饋、分析與干預，結果顯示病人每年糖化血紅蛋白檢測率由51．7%上升至88．9%，總膽固醇檢測率由75．9%上升至90．9%；且病人糖化血紅蛋白達標率由41．5%上升至64．2%，血壓達標率由45．4%上升至66．1%，有效改善了臨床護理質量。Ralph等［6］以澳大利亞的急性風濕熱／風濕性心臟病管理指南為基礎，對6個中心的154例風濕性心臟病病人進行芐星青霉素肌肉注射依從性的CQI研究，利用系統(tǒng)評估工具分析問題，鼓勵病人制訂及實施計劃，完善病歷記錄及分診系統(tǒng)，做好病人隨訪及健康教育，結果顯示病人肌肉注射芐星青霉素率從基線水平的70%上升至第3年的82%，流感疫苗接種率由37%上升到55%，改善了急性風濕熱及風濕性心臟病護理質量。McAfee等［7］將CQI應用于小兒血液透析中心靜脈置管感染率的控制中取得了良好的效果，使感染率從0．78%下降至0．36%。持續(xù)質量改進作為一種科學的管理理念及有效的質量改進方法同樣也適用于醫(yī)療服務行業(yè)。隨著醫(yī)學生物模式的轉變，醫(yī)護工作者不再僅僅致力于疾病的治療，而要綜合考慮病人滿意度、促進健康、提高病人的生活質量。持續(xù)質量改進以病人的需求及滿意度為目標，不斷解決治療過程中影響病人滿意度的問題，最終達到醫(yī)護工作者與病人的共贏。

2 持續(xù)質量改進應用于腹膜透析中心管理的必要性

慢性腎臟病在我國的發(fā)病率為11%～13%，其中ESRD占1．7%～5．8%［8］，10%～20%的 ESRD病人會選擇PD治療［9－11］。至2012年底，我國腹膜透析病人達 38000余例，占透析人數(shù)的13%［12］。在國家政策鼓勵、PD本身優(yōu)勢及偏遠地區(qū)遠離血液透析中心的ESRD病人逐漸增多等因素的影響下，PD中心在全國發(fā)展迅速，但在PD中心發(fā)展的同時也出現(xiàn)了病人腹膜炎及心血管合并癥發(fā)生率高、病死率高等難題，使得PD治療的優(yōu)越性難以發(fā)揮。Afolalu等［13］認為，中心規(guī)模是PD技術失敗的影響因素之一，指出中心規(guī)模小于25人時PD技術失敗率明顯高于大于25人。究其原因，與缺少專業(yè)醫(yī)護人員、明確的管理理念及模式、無法進行CQI有關［14］。美國腎臟病預后質量指南（kidney disease outcome quality initiative，K／DOQI）中也提到，CQI是腹膜透析中心管理的關鍵環(huán)節(jié)。Finkelstein等［15］指出，持續(xù)質量改進的有效實施可以改善PD中心管理質量，維持透析中心規(guī)模。Kazancioglu［16］指出，圍繞感染、導管存活率、病人生存率及技術生存率等關鍵指標，依據(jù)指南進行CQI，可以改善PD服務質量、提高病人滿意度、擴大中心規(guī)模。

3 持續(xù)質量改進在腹膜透析中心質量管理中的實施

3．1 專業(yè)團隊的建立 PD專業(yè)團隊的組成具有多元化的特點，可以包括腎臟科醫(yī)生、專職護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、糖尿病專科醫(yī)生等［17，18］。但我國通常由?？漆t(yī)生、專職護士及病人組成，各司其職并相互合作。中國腹膜透析標準操作規(guī)程中提出，醫(yī)生和護士與病人的標準比例為每50例門診隨訪病人需配備1名專職護士，每80例病人需配備1名?？漆t(yī)生［19］。其中專職護士在透析中心質量管理中扮演多種角色，如臨床護理實踐者、健康教育者、科研者、咨詢者等，專職護士的專業(yè)水平直接影響中心管理質量。但我國腎臟病?？谱o士在高級臨床護理實踐（如?？圃u估、護理會診、?？谱o理門診）中沒有充分發(fā)揮專業(yè)指導者、溝通者的角色，在工作開展過程中也缺乏其他專業(yè)團隊人員如醫(yī)生、營養(yǎng)師的支持和參與［20］，且其專業(yè)水平與國外?？谱o士存在差距［21，22］。

3．2 設立核心管理目標 核心管理是有效實施CQI的基礎。若指標出現(xiàn)不合理現(xiàn)象，團隊成員通過對指標的統(tǒng)計分析，查找原因，制訂計劃進行PDCA循環(huán)的持續(xù)質量改進方案。K／DOQI指出，透析中心的持續(xù)質量改進應從腹膜炎的發(fā)生率、出口處感染率、技術失敗率、病人滿意度、健康相關生活質量、導管相關問題及導管存活率、透析充分性、貧血管理、鈣磷礦物質水平、血壓及容量控制、液體控制及體重管理目標出發(fā)。PD中心根據(jù)不同問題設立不同階段的核心管理目標。

3．3 持續(xù)質量改進對腹膜透析中心質量的管理效果俞雨生［1］將腹膜炎感染率、心血管合并癥發(fā)生率、PD病人掉隊率等作為PD中心質量管理的核心目標，制定專病一體化管理模式并嚴格執(zhí)行，并以質量報表的形式對每周、每月、每季、每年的腹膜炎感染率、心血管合并癥發(fā)生率、PD病人掉隊率及掉隊原因等數(shù)據(jù)進行總結，并在周會、月會、季度會及年終總結中對數(shù)據(jù)進行分析，從而進行中心病人質量管理水平的評估。結果顯示，實施CQI后，該中心病人1年、3年、5年、8年的技術存活率分別由之前數(shù)值上升至87．0%、74．4%、61．9%、53．0%，病人生存率分別上升至94．2%、80．8%、75．3%、64．5%［23］。腹膜炎是PD病人技術失敗及死亡的重要原因。PD病人由于無菌觀念模糊、依從性差、手部污染等原因易致腹膜炎發(fā)生。Nasso［24］將CQI的理念應用于降低PD病人腹膜炎的發(fā)生率，首先收集腹膜炎病人準確信息，分析病原微生物類別。其次制訂相應的計劃：①培訓家訪護士；②建立家訪制度；③完善醫(yī)護工作者職責；④針對高危病人給予強化健康教育。實施CQI后降低了PD病人腹膜炎的發(fā)生率，并減少了病人的經濟花費，取得了良好的臨床效果。國外報道，PD病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達 70%［25］；而在國內，營養(yǎng)不良的發(fā)生率在47．8%～63．4%［26］，有學者認為更高［27］，且是病人疲乏、睡眠障礙、死亡的危險因素。李晴等［28］將CQI應用于糾正病人營養(yǎng)不良的過程中，在干預6個月后病人總蛋白、白蛋白及血紅蛋白等生化指標均有所改善，且主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）評分逐漸降低，明顯改善了PD病人營養(yǎng)不良。目前心血管疾病已經成為PD病人死亡的主要原因，占死亡人數(shù)的37．7%［23］。周婷婷等［29］將因心功能不全退出PD治療的病人數(shù)據(jù)進行分析，提出將血壓達標及控制心血管事件作為核心管理目標，制訂專病一體化管理計劃，在病人疾病的不同階段給予相應的容量指導及滲透性健康教育，強化病人對飲食控制、血壓、體重監(jiān)測等的認識，嚴格執(zhí)行門診及電話隨訪工作；同時建立監(jiān)督反饋管理機制：每月對工作量及工作質量進行匯報，對并發(fā)癥病人進行分析，針對共性問題進行集體干預。通過CQI的實施，病人血壓達標率由46．5%上升至57．6%，由于心功能不全原因退出治療的比例由31．0%下降至4．0%，病死率由23．5%下降至11．8%，有效降低了PD病人心血管疾病的發(fā)生率。

4 小結

CQI在PD中心質量管理中發(fā)揮著顯著的作用。專業(yè)團隊在PD實踐的過程中應遵循指南和標準化流程進行規(guī)范化PD操作和管理，同時應用CQI理念及方法不斷提高PD中心管理質量，最大限度地服務于PD病人，提高病人的生存質量和長期存活率。此外，應重視PD醫(yī)護人員培訓及PD中心建設，專職護士作為病人質量管理的主要實施者，直接影響中心的管理質量，在不斷培訓的過程中要提高專業(yè)知識水平及科研能力，有效滿足病人的需要；建立能與國際接軌的護理質量評價體系；培訓病人疾病自我管理理念。隨著CQI更廣泛、更有效地應用于PD護理，相信其在醫(yī)療服務和科學研究中能夠全面、均衡、持久地發(fā)展。

［1］ 俞雨生．如何建造一個卓越的腹膜透析中心［J］．醫(yī)學研究生學報，2012，25（2）：119－122．

［2］ Williams HF，F(xiàn)allone S．CQI in the acute care setting：An opportunity to influence acute care practice［J］．Nephrol Nurs J，2008，35（5）：515－522．

［3］ Dunbar JA，Jayawardena A，Johnson G，et al．Scaling up diabetes prevention in Victoria，Australia：Policy development，implementation and evaluation［J］．Diabetes Care．2014，37（4）：942－943．

［4］ Madalinski M．Continuous quality improvement of colorectal cancer screening［J］．World J Gastrointest Pharmacol Ther，2013，4（1）：1－3．

［5］ Mata－Cases M，Roura－Olmeda P，Berengué－Iglesias M，et al．Fifteen years of continuous improvement of quality care of type 2diabetes mellitus in primary care in Catalonia，Spain［J］．Int J Clin Pract，2012，66（3）：289－298．

［6］ Ralph AP，F(xiàn)ittock M，Schultz R，et al．Improvement in rheumatic fever and rheumatic heart disease management and prevention using a health center－based continuous quality improvement approach［J］．BMC Health Serv Res，2013，13（1）：525．

［7］ McAfee N，Seidel K，Watkins S，et al．A continuous quality improvement project to decrease hemodialysis catheter infections in pediatric patients：Use of a closed luer－lock access cap［J］．Nephrol Nurs J，2010，37（5）：541．

［8］ 劉志紅．轉化醫(yī)學：醫(yī)學模式的轉化［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20（1）：1－2．

［9］ Devuyst O，Margetts PJ，Topley N．The pathophysiology of the peritoneal membrane［J］．Journal Am Soc Nephrol，2010，21（7）：1077－1085．

［10］ Park HC，Lee H，Lee JP，et al．Lower residual renal function is a risk factor for depression and impaired health－related quality of life in Korean peritoneal dialysis patients［J］．J Korean Med Sci，2012，27（1）：64－71．

［11］ Hernandez Martinez AC，Marin Ferrer MD，Coronado Poggio M，et al．99mTc－MAA peritoneal scintigraphy in pleuroperitoneal communication in peritoneal dialysis patients［J］．Rev Esp Med Nucl，2010，29（2）：84－86．

［12］ 陳香美，周建輝．中國腹膜透析技術發(fā)展現(xiàn)狀與未來［J］．中國實用內科雜志，2013，6（33）：413－415．

［13］ Afolalu B，Troidle L，Osayimwen O，et al．Technique failure and center size in a large cohort of peritoneal dialysis patients in a defined geographic area［J］．Perit Dial Int，2009，29（3）：292－296．

［14］ Piraino B，Minev E，Bernardini J，et al．Does experience with PD matter？［J］．Perit Dial Int，2009，29（3）：256－261．

［15］ Finkelstein FO，Ezekiel OO，Raducu R．Development of a peritoneal dialysis program［J］．Blood Purif，2011，31（1－3）：121－124．

［16］ Kazancioglu R．Improving the quality of a peritoneal dialysis service：Learning from experience［J］．J Ren Care，2013，39（1）：42－49．

［17］ Blake PG．The importance of the peritoneal dialysis nurse［J］．Perit Dial Int，2006，26（6）：623－624．

［18］ Luongo M，Prowant B．Peritoneal dialysis program organization and management．Nolph and Gokal’s textbook of peritoneal dialysis［M］．［s．l．］．Springer US，2009：335－370．

［19］ 陳香美．腹膜透析標準操作規(guī)程［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：7．

［20］ 張潔婷，張廣清，吳秀清．廣東省赴港腎臟科專科護士工作現(xiàn)狀調研與分析［J］．中國血液凈化，2012，11（4）：228－230．

［21］ Nhan J，Zuidema S．Nurse practitioners in the Northern Alberta renal program［J］．Cannt J，2007，17（2）：48－50．

［22］ Bolton WK．Nephrology nurse practitioners in a collaborative care model［J］．Am J Kidney Dis，1998，31（5）：786－793．

［23］ 俞雨生，周巖，周婷婷，等．腹膜透析病人長期生存及相關因素分析——單中心登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20（3）：218－226．

［24］ Nasso L．Our peritonitis continuous quality improvement project：Where there is a will there is a way［J］．Cannt J，2006，16（1）：20－23．

［25］ Verger C．Peritoneal dialysis solution and nutrition［J］．Contrib Nephrol，2012，178：6－10．

［26］ 董捷，范敏華，齊惠敏，等．腹膜透析病人營養(yǎng)不良和蛋白質能量攝入不足的臨床影響因素分析［J］．中華醫(yī)學雜志，2002，82（1）：61－65．

［27］ 吳瓊．湖南省多中心CAPD病人營養(yǎng)狀況調查［D］．長沙：中南大學，2012：1．

［28］ 李晴，周婷婷，李韜彧，等．專病一體化護理在腹膜透析病人營養(yǎng)管理中的應用［J］．中國護理管理，2013，13（1）：82－85．

［29］ 周婷婷，王青爾，李韜彧，等．專病一體化管理在腹膜透析病人容量超負荷中的應用［J］．中國護理管理，2013，13（12）：89－91．