袁輝　周馬　李軍　任祝軍　張旭　張志利　陸洋　傅強(qiáng)　王秀苗　王寶石

手部骨性紐孔畸形的術(shù)后護(hù)理及康復(fù)

袁輝周馬李軍任祝軍張旭張志利陸洋傅強(qiáng)王秀苗王寶石

【摘要】目的對(duì)手部骨性紐孔畸形術(shù)后患者進(jìn)行合理的護(hù)理及康復(fù)治療。方法對(duì)應(yīng)用環(huán)形鋼絲治療了84例損傷性骨性紐孔畸形的患者進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理，制定康復(fù)計(jì)劃并在醫(yī)師指導(dǎo)下康復(fù)鍛煉，術(shù)后隨診11～15個(gè)月。根據(jù)Gcldmatcher標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。結(jié)果優(yōu)秀72例，良好8例，滿意3例，差1例。結(jié)論合理的護(hù)理及康復(fù)治療可以避免手部骨性紐孔畸形術(shù)后產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連等功能障礙。

【關(guān)鍵詞】骨性紐孔畸形;術(shù)后護(hù)理;康復(fù)治療

【中圖分類號(hào)】R 473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)16－2559－02

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.057

收稿日期:(2015－01－11)

作者單位: 066205河北省秦皇島市，中鐵山橋醫(yī)院骨科(袁輝、李軍、任祝軍、陸洋、傅強(qiáng)、王秀苗);河北省秦皇島市第一醫(yī)院(周馬、張旭、張志利、王寶石)

伴有中央腱束止點(diǎn)撕脫骨折的紐孔畸形術(shù)后容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連等功能障礙，對(duì)患者手功能恢復(fù)產(chǎn)生影響［1，2］。自2009年3月至2014年10月，我們對(duì)84例伴有中央腱束止點(diǎn)撕脫骨折的紐孔畸形采用環(huán)形鋼絲治療，并進(jìn)行合理的術(shù)后護(hù)理及康復(fù)治療，取得滿意了療效。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共84例損傷性骨性紐孔畸形，其中男52例，女32例;手術(shù)時(shí)年齡18～47歲，平均年齡36.4歲;運(yùn)動(dòng)性損傷65例，工作損傷10例，日常生活性損傷9例。

1.2術(shù)后護(hù)理及康復(fù)方法術(shù)后，常規(guī)抗感染治療3 ～5 d，以克氏針或夾板將近指間關(guān)節(jié)固定于伸直位，而遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)則不固定以便進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后護(hù)理必須小心謹(jǐn)慎，以促進(jìn)傷口的愈合及損傷部分功能盡可能快的恢復(fù)，術(shù)后護(hù)理應(yīng)從敷料的應(yīng)用開始，常規(guī)敷料的應(yīng)用如下，以沾有碘伏的紗布覆蓋每一處傷口，這樣肉芽組織不會(huì)生長(zhǎng)于紗布以外并引起粘連，紗布敷料也會(huì)防止傷口被滲出物浸泡。之后，將患肢放置于適當(dāng)位置后，應(yīng)抬高以防止腫脹及術(shù)后出血。肢體至少抬高48 h或更長(zhǎng)時(shí)間。手部手術(shù)之后強(qiáng)烈建議臥床3 d或更長(zhǎng)時(shí)間，因?yàn)槠鸫不顒?dòng)可以加重肢體的腫脹。肩關(guān)節(jié)更容易僵硬，尤其對(duì)老年患者，應(yīng)當(dāng)每日進(jìn)行數(shù)次外展及向頭側(cè)抬高肢體的鍛煉。夾板和克氏針在術(shù)后2周時(shí)去除，傷口基本愈合后即可更換石膏托為動(dòng)力型支具，開放未受傷指體及關(guān)節(jié)，并在橡皮筋牽拉下行主動(dòng)伸屈手指練習(xí)，每小時(shí)活動(dòng)手指關(guān)節(jié)10次，24 h佩戴支具。拆線后，在腕關(guān)節(jié)背伸的情況下各關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，每日2次，每次20～30min，并予以中藥熏洗或蠟療，局部傷口按摩及中頻脈沖治療以達(dá)到松解黏連、軟化瘢痕作用。3周后，白天練習(xí)去除支具，晚間再佩戴支具，按醫(yī)生的指導(dǎo)行主動(dòng)伸指練習(xí)。術(shù)后4周，去除支具，開始主動(dòng)伸指、屈指、伸腕、屈腕等一系列訓(xùn)練，并繼續(xù)予以中頻、蠟療等物理

治療;然后再予以被動(dòng)活動(dòng)傷手各指。6周后使用橡皮筋、握力球等一些有阻力的工具，讓患者進(jìn)行主動(dòng)的抗阻力練習(xí)，如果各指間關(guān)節(jié)未達(dá)到正常范圍，則在抗阻力練習(xí)前行物理治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者加強(qiáng)功能訓(xùn)練及日常生活訓(xùn)練［3］。

1.3疼痛程度評(píng)分根據(jù)Visuall Analog Scalc對(duì)病人近指間關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分(無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3，4］用角度計(jì)測(cè)量遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，并根據(jù)Gcldmatcher標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。這一分類根據(jù)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，以及指尖到手掌的距離，分為優(yōu)秀、良好、滿意、差。這一標(biāo)準(zhǔn)如下:優(yōu)秀: 22～24分，良好17～21分，滿意: 10～16分，差: 0～9分。

2　結(jié)果

2.1愈合情況所有病例創(chuàng)口均獲得Ⅰ期愈合。患者隨診11到15個(gè)月(平均13.5個(gè)月)，在最后一次隨訪中，進(jìn)行影像學(xué)檢查以評(píng)估骨折的愈合情況。

2.2疼痛程度根據(jù)Visuall Analog Scalc對(duì)患者近指間關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，在最后的隨訪評(píng)估中，所有骨折在影像學(xué)檢查中均良好愈合。訴近指間關(guān)節(jié)中度疼痛1例。其他病患均無疼痛發(fā)生。

2.3療效判定各指間關(guān)節(jié)伸直平均受限分別為:遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)為4.2°(0～15°)，近指間關(guān)節(jié)為6.4°(2°～16°)、掌指關(guān)節(jié)為2.8°(0°～11°)指腹到手掌的距離為1.3 cm(0～4.2 cm)。優(yōu)秀72例，良好8例，滿意3例，差1例。

3　討論

伴有中央腱束止點(diǎn)撕脫骨折的紐孔畸形，可致近指間關(guān)節(jié)伸直受限，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過度伸直。這種畸形可以引起關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失，為了避免進(jìn)行性的關(guān)節(jié)畸形，所以這類骨折要求解剖復(fù)位，如果骨折有移位，就必須選擇外科手術(shù)治療［5］。手術(shù)后護(hù)理注意觀察傷指情況，如指體出現(xiàn)局部持續(xù)性疼痛，可能是夾板壓迫太緊致局部皮膚缺血;如指體末端皮膚蒼白、冰冷、發(fā)紺、劇痛、麻木等，可能是夾板壓迫太緊引起了血液循環(huán)障礙;指端感覺消失，活動(dòng)障礙，可能是夾板壓迫了神經(jīng)，出現(xiàn)上述情況，必須立即拆除夾板［6］。在固定期間，應(yīng)指導(dǎo)患者經(jīng)常進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍的肌肉鍛煉以及患肢其他關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，防止肌肉廢用性萎縮。固定解除后逐步進(jìn)行患肢的主動(dòng)功能鍛煉，并輔以理療，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早日康復(fù)［7］。康復(fù)方面，消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合早期應(yīng)用超短波、微波、紅外線、紫外線等，可改善局部血液和淋巴循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞膜通透性，提高組織再生能力。早期瘢痕組織是由未成熟的，新陳代謝非?；钴S的膠原組織組成，有“蠕變”的特性，可對(duì)外部應(yīng)力產(chǎn)生反應(yīng)，在持續(xù)應(yīng)力下，瘢痕組織能夠順著應(yīng)力的方向松弛、變軟、延伸，膠原可重新排列［6，7］。早期用壓力療法、按摩等，直接給予皮膚瘢痕以持續(xù)的壓力，限制水腫，降低局部血供，抑制膠原蛋白的增加，促使其更有序和有方向的重新排列，深度壓力，可移動(dòng)肌腱周圍的膠原蛋白。后期可用運(yùn)動(dòng)療法幫助肌腱滑動(dòng)，應(yīng)用被動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)或手夾板，提供溫和而持續(xù)牽拉，使關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、粘連帶被拉長(zhǎng)并重新排列，瘢痕松弛［8］。并輔以中頻電、超聲波、蠟療等、可軟化瘢痕，松解粘連。術(shù)后合理的護(hù)理及康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者傷手功能起到關(guān)鍵性作用。當(dāng)患者自行或依靠理療醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行鍛煉時(shí)，傷肢避免過度理療，在術(shù)后護(hù)理過程中，有兩點(diǎn)是非常重要的:(1)患者、康復(fù)醫(yī)師和外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)是一個(gè)結(jié)合緊密的團(tuán)體，共同計(jì)劃和組織患者的治療過程，定期評(píng)價(jià)患者的康復(fù)過程，在多數(shù)情況下外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)康復(fù)進(jìn)行計(jì)劃、規(guī)定和監(jiān)督。(2)不應(yīng)當(dāng)在患者傷手極度疼痛的情況下要求患者進(jìn)行活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)尋找疼痛的原因，必要時(shí)，損傷部分應(yīng)進(jìn)行制動(dòng)。經(jīng)過優(yōu)質(zhì)合理的術(shù)后護(hù)理及康復(fù)鍛煉，能使患者傷肢功能得到滿意恢復(fù)。

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