趙峰 張星火

凍結肩是一種臨床常見的肩關節(jié)癥狀，以患者肩關節(jié)疼痛及活動受限為主要表現(xiàn)。1872年Duplay首次提出肩關節(jié)周圍炎的診斷，認為肩峰下滑囊炎癥、變性、粘連等變化是肩痛和關節(jié)運動受限的原因［1］。1934年Codman［2］研究無明確外傷原因的肩痛伴有肩關節(jié)功能障礙的病理表現(xiàn)，統(tǒng)稱為凍結肩，Neviaser于1945年提出粘連性肩關節(jié)囊炎的概念，并描述了滑膜和滑膜下的病理變化。從那時起，粘連性關節(jié)囊炎和凍結肩在文獻中就已經(jīng)作為描述多種病因導致肩關節(jié)僵硬的統(tǒng)稱，可以互相替代［3］。但是在我國基層醫(yī)院普遍仍將凍結肩的患者診斷為“肩周炎”，盲目的鼓勵患者進行不適當?shù)募珀P節(jié)功能練習，造成一些肩袖損傷，盂唇損傷的患者病情進一步加重［4］。很多未經(jīng)過肩關節(jié)?？婆嘤柕尼t(yī)生，不能對凍結肩的患者做出正確的診斷及治療。為此，我科嘗試針對凍結肩這一門診常見癥狀制定標準化的診療流程，以求改善凍結肩總體治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月至2014年12月在門診遇到的肩關節(jié)主動活動和被動活動均明顯受限的患者183例納入研究對象。年齡39～78歲，平均年齡(53.2)歲;男84例，女99例;病史15 d～12 個月，平均3.5個月。左肩69例，右肩85例，雙肩29例。納入標準:患者無誘因起病;患側肩關節(jié)疼痛伴夜間痛;肩關節(jié)主動、被動活動均明顯受限，上舉＜100度，外旋小于健側的一半;肩關節(jié)正側位X線片顯示關節(jié)正常即可確診［5］。排除標準:創(chuàng)傷骨折、風濕性關節(jié)炎、腫瘤等繼發(fā)性凍結肩［6］。

1.2 診斷與治療 可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類［7］。原發(fā)性凍結肩又稱為特發(fā)性凍結肩，尚未發(fā)現(xiàn)明確病因。繼發(fā)性凍結肩指的是繼發(fā)于患側上肢創(chuàng)傷和手術之后的肩痛和關節(jié)僵硬。通過臨床資料的收集，初步判斷凍結肩性質，原因，并根據(jù)患者年齡，發(fā)病時間，工作狀態(tài)等不同因素，選擇合理的治療方案，并最終達到滿意的治療效果［8］。

1.2.1 原發(fā)性凍結肩［9］:①發(fā)病時間在3個月之內的高齡患者:首先選擇康復門診定期康復練習(被動關節(jié)活動，結合主動肌肉力量練習，輔以必要的非甾體抗炎藥物，及弱阿片類鎮(zhèn)痛藥治療);②發(fā)病時間在3個月之內的中年患者(尚未退休，仍在工作)，征得患者同意，首選康復練習，如果凍結程度嚴重，可選擇麻醉下手法松解，術后輔以康復練習;③發(fā)病時間較長的患者(3個月至半年):首選麻醉下松解，術后輔以康復練習;④發(fā)病時間長(半年以上):凍結程度嚴重的患者，首選手法松解同時鏡下松解，術后康復練習。

1.2.2 繼發(fā)性凍結肩［10］:①由于肩關節(jié)以外創(chuàng)傷導致肩關節(jié)廢用繼發(fā):治療同原發(fā)性凍結肩。②肩袖損傷，slap損傷等繼發(fā)凍結肩:在處理原發(fā)病同時鏡下松解，術后康復練習。③肩峰撞擊癥合并2，3型肩峰繼發(fā)凍結肩:肩峰成型同時鏡下松解。④肩峰撞擊癥合并1型肩峰:關節(jié)腔注射德寶松，同時麻醉下手法松解。

1.3 評分標準 視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS):在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為2.57 ±1.04;中度疼痛平均值為5.18 ±1.41;重度疼痛平均值為 8.41 ±1.35［1］。

2 結果

2.1 關節(jié)活動度比較 本組患者治療前外展平均(58.7 ±7.5)°，內收位外展(16.5 ±1.3)°，術后 6 ～8周，外展(152.0 ± 12.3)°，內收位外旋(63.0 ±11.6)°。兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 VAS術后評分比較 術前VAS評分為(6.7±1.6)分，術后4 周患肩 VAS評分為(2.3 ±0.8)分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

本病是因多種原因致肩盂肱關節(jié)囊炎性粘連、僵硬，以肩關節(jié)周圍疼痛、各方向活動受限為特點，尤其是外展外旋和內旋后伸活動［11］。雖然本病臨床癥狀典型，但與肩袖損傷、肩峰下撞擊征、肩關節(jié)不穩(wěn)甚至頸椎病等疾病容易混淆，臨床上漏診的病例并不多見，而將其他疾病誤診為凍結肩的卻屢有發(fā)生，容易延誤患者的診治，影響肩關節(jié)疾病的預后［12］。

凍結肩基本可分為原發(fā)性凍結肩及繼發(fā)性凍結肩，其發(fā)病機制往往與外傷、微血管病變、炎性因子釋放有關。其病理過程也有一定規(guī)律可循，通常原發(fā)性凍結肩病理進程可分為四期［13］:一期:癥狀持續(xù)3個月左右，通常主被動活動時伴有劇烈疼痛，夜間痛明顯，主被動活動均明顯受限，但麻醉狀態(tài)下檢查被動活動往往受限不嚴重。二期:癥狀通常持續(xù)6個月左右，疼痛較一期有所改善，夜間痛可不明顯，主被動活動受限較一期嚴重，此期已經(jīng)出現(xiàn)較重的關節(jié)囊攣縮，物理檢查時可有體驗。三期:癥狀持續(xù)6個月左右，疼痛較前繼續(xù)減輕，但肩關節(jié)主被動活動明顯受限，MRI檢查?？砂l(fā)現(xiàn)肩關節(jié)腔容積減小。四期:癥狀持續(xù)時間為15～24個月，僅殘余輕微疼痛，活動范圍逐步改善。

不同時期應該選擇不同的治療方式。如果在炎癥初期即選擇手術松解，則術后康復難度較大，且因手術刺激，炎癥進一步加重，癥狀緩解可能不明顯。因此手術松解往往在三期或四期殘留嚴重功能受限時選擇。同時針對不同年齡階段的患者，因其各自炎性反應的程度有所不同，且對肩關節(jié)功能的需求有所不同，通常年齡較輕的患者更偏向積極的治療方式［14］。

由于外傷、制動、肩關節(jié)損傷等原因，?？衫^發(fā)出現(xiàn)凍結肩癥狀，對于繼發(fā)性凍結肩，雖然治療原發(fā)病很重要，但是同樣存在原發(fā)病治療滿意，仍激發(fā)出現(xiàn)凍結肩的可能，會嚴重影響患者對治療的滿意度。以往曾有觀點認為肩袖損傷，肩關節(jié)盂唇損傷等不會合并凍結肩，但恰恰相反，凍結肩已經(jīng)成為影響肩袖損傷縫合術后功能的一大因素。對于繼發(fā)性凍結肩，在處理原發(fā)病的同時，應注意考慮凍結肩的因素［15］。

凍結肩的診療的突破首先依賴基礎醫(yī)學的研究的進展。在此之前制定相對全面的診療流程對提高患者的滿意度，改善疾病治療的療效，都有積極意義［16］。

綜上所述，凍結肩是一種特定的黏連性肩關節(jié)囊炎。凍結肩的治療以保守治療作為基礎治療，但根據(jù)患者的治療愿望、功能需要和合并癥等綜合考慮分析，可考慮采取諸如麻醉下松解、關節(jié)鏡下松解等更積極的方法。凍結肩患者群體大，疾病危害較深，這迫切要求我們廣大臨床工作者在凍結肩的診治方面不斷探索，制定適合于我國國民及國情的凍結肩診治標準模式。

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