符洪犢，梁麗明

(海口市人民醫(yī)院心胸外二科，海南 海口 570208)

異物損傷性食管周圍膿腫的外科治療體會

符洪犢，梁麗明

(海口市人民醫(yī)院心胸外二科，海南 ?？?570208)

目的 探討異物損傷性食管周圍膿腫患者外科治療的經驗，提高其治愈率。方法回顧性分析我科自2008年至2013年收治的16例異物損傷性食管周圍膿腫患者的臨床診治資料，依據食管的損傷部位和繼發(fā)感染范圍進行分類，單純頸段食管周圍膿腫者行頸部膿腫切開引流+異物取出術，胸段食管周圍膿腫者行開胸縱隔膿腫清除+異物取出+帶蒂大網膜填充瘺口手術，頸段食管周圍膿腫累及縱隔行頸部膿腫者切開灌洗引流+異物取出術。結果16例食管周圍膿腫患者取得良好手術效果，均康復出院。結論異物損傷性食管周圍膿腫的患者應盡早明確診斷，根據損傷部位和病變累及范圍及時采取合適的治療措施可取得良好的效果。

異物損傷性食管損傷；食管周圍膿腫；外科治療

異物損傷性食管周圍膿腫多數為食管異物(包括魚刺、雞骨、鴨骨等)刺穿食管后導致食管周圍炎癥及周圍膿腫，如果不能及時采取合適的治療措施，感染擴散就會形成膿胸、食管-氣管瘺、食管-主動脈瘺等危及生命的嚴重并發(fā)癥，據相關文獻報道病死率為20%～35%[1]。我科近5年收治誤吞魚刺、雞骨等致食管周圍膿腫患者16例，通過積極外科治療均取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年1月我院收治的16例食管異物患者，其中頸段食管周圍膿腫10例，胸段食管周圍膿腫4例，頸段食管周圍膿腫累及縱隔2例；男性10例，女性6例，其中1例為7歲患兒(損傷位于頸段)，其余15例為60歲以上老人。所有患者均有明確誤吞異物史：1例患兒為誤吞棗核，其余15例為誤吞魚刺、雞骨；出現高熱16例，異物梗阻感12例，吞咽困難16例，嘔吐5例，呼吸困難5例，皮下氣腫8例；行胸部X線攝片檢查16例，胸部CT檢查16例，食管造影檢查13例，食管鏡檢查11例；胸部CT提示縱隔影增寬、縱隔積氣積液6例，示異物7例，食管造影提示造影劑外溢11例，食管鏡取出異物9例，CT和食管造影明確頸部食管周圍膿腫累及縱隔2例；就診時間3～10 d不等，發(fā)病到就診的時間平均為5.5 d。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有患者入院后均給予禁食、抗休克、胃腸減壓、使用廣譜強效抗生素及抗厭氧菌藥物抗感染、并補液、糾正電解質紊亂等治療，并盡快完善檢查，明確診斷后接受手術。

1.2.2 手術方法 (1)單純頸段食管周圍膿腫者行頸部膿腫切開引流+異物取出術：沿胸鎖乳突肌前緣做皮膚切口，逐步分離皮下各層，沿肌間隙探及膿腔，徹底清除膿液，用雙氧水、稀碘伏和生理鹽水反復沖洗膿腔，探查瘺口并取出異物，留置呋喃西林紗布引流；術中留置十二指腸營養(yǎng)管。(2)胸段食管周圍膿腫者行開胸縱隔膿腫清除+異物取出+帶蒂大網膜填充瘺口手術治療：均采取后外側切口進胸，吸凈胸腔內反應性滲出液，可見膿腔位于縱隔內，打開膿腔并將膿液吸凈，在食管床處可發(fā)現食管瘺口，取出異物后用雙氧水、稀碘伏和生理鹽水反復沖洗，徹底清除失活組織后開腹取帶蒂大網膜填充食管瘺口及其周圍間隙，術中留置十二指腸營養(yǎng)管。(3)頸段食管周圍膿腫累及縱隔者行頸部膿腫切開灌洗引流+異物取出術：沿頸部胸鎖乳突肌前緣做皮膚切口，切開頸闊肌，分離頸前肌群顯露甲狀腺，在其后側方可見脊椎前間隙周圍膿腔，用吸引器經頸部膿腔探及縱隔膿腔吸凈膿液，并用雙氧水、稀碘伏和生理鹽水反復沖洗膿腔，取出異物后用16F雙套引流管置入膿腔引流，其頂端達膿腔最底部，必要時引流管上多剪些側孔使其兼顧全膿腔，切口不完全縫合，留置十二指腸營養(yǎng)管。

1.2.3 術后治療 ⑴一般處置主要給予禁食、胃腸減壓、抗感染、糾正低白蛋白血癥、營養(yǎng)支持、防治呼吸道并發(fā)癥措施，肺部感染者延長帶氣管插管時間，必要時氣管切開以利于氣道管理。⑵特殊處置：①單純頸段食管周圍膿腫者主要是加強局部換藥，必要時可用雙氧水和生理鹽水沖洗；②胸段食管周圍膿腫者治療重點是加強引流管道管理，避免管道受壓或打折，務必保證胸腔閉式引流管暢通，注意觀察引流液性狀，必要時可于第2肋間置管沖洗，防止胸腔內包裹形成；③頸段食管周圍膿腫擴散至縱隔者予以稀碘伏、生理鹽水(總量3 L/d)交替持續(xù)灌洗引流，配合體位引流，如引流液中有大量壞死組織和纖維素，可用糜蛋白酶溶液灌洗；治療過程中隨著膿腔的閉合逐步向外退出引流管直至膿腔完全閉合，同時切口需每天換藥，避免感染擴散，膿腔消失后二期縫合切口。

2 結果

本組16例患者手術治療后均治愈。住院時間12～43 d，平均住院日23 d。所有患者出院前行食管吞鋇檢查，未見造影劑外漏；有1例胸段食管穿孔患者術后5個月出現吞咽梗阻癥狀，食管吞鋇造影檢查發(fā)現胸段食管狹窄，經擴張治療癥狀緩解。

3 討論

食管異物導致食管穿孔致周圍膿腫是可以危及患者生命的嚴重疾病，有報道[2]稱頸段食管穿孔的死亡率高達死亡率高達40%～60%。顯然，發(fā)生食管穿孔的時間越長，局部感染與全身中毒的癥狀就越嚴重，病情也就越嚴重，穿孔＞24 h的患者急診行瘺口修補術，其手術死亡率比穿孔＜24 h的穿孔患者高出1倍以上，所以提高療效的關鍵在于早期診斷和及時手術[2]。影響早期診斷的因素多是由于患者未及時就醫(yī)以及首診醫(yī)師對本病的認識不夠導致誤診。大部分食管異物的患者患病伊始多采用強行吞咽異物的辦法試圖將異物驅出食管，但往往會造成更嚴重的食管損傷并耽誤了就診時間。另外，食管穿孔臨床并不多見，為臨床醫(yī)生早期正確診斷也帶來一定困難。在診斷上，首先有明確誤食尖銳異物的病史，如出現胸骨后疼痛、異物梗阻感、吞咽困難、嘔吐等癥狀，應高度懷疑本?。徊轶w如發(fā)現局部腫脹和壓痛、皮下氣腫、高熱和呼吸困難，則提示膿腫形成；胸部CT或X-ray檢查可顯示頸部氣腫、縱隔積氣、積液，縱隔影增寬征象，有時甚至還能見到異物存留；食管造影檢查可見造影劑外溢到食管外。另外，由于患者的耐受性不一，臨床表現差別也往往較大，這也會對醫(yī)生造成誤導，所以在診斷此類疾病時候時不能單純以癥狀的嚴重程度來判斷病情[3]。而本組病例從發(fā)病到確診平均為5.5 d，說明各級醫(yī)院對此類疾病的認識和重視程度不夠，未做到早期診斷，延誤了病情，給后期的治療帶來較大的風險。

食管周圍膿腫患者由于感染嚴重、高熱，多伴有休克以及消耗導致的低蛋白血癥、血電解質紊亂；又由于食管和氣官的毗鄰關系，食管周圍膿腫可造成氣管受壓和氣道高敏反應，痰液較多，一般患者均出現不同程度的肺部感染和呼氣性呼吸困難。所以，手術前的治療重點應是迅速糾正休克和盡量改善一般情況，以減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生。本組有1例患者由于呼吸衰竭入院時就果斷給予氣管插管，保證了通氣能力，也方便氣道管理。在保證呼吸及循環(huán)穩(wěn)定的前提下，患者應盡早接受手術治療。

頸段食管周圍膿腫屬于深部組織感染形成膿腫，其手術方法與一般膿腫處理并無特殊之處，Bernard等[4]也有報道頸段食管周圍膿腫采用頸側部切開引流術取得良好的手術效果。但由于頸部組織疏松，其中又有頸前肌群、氣管、甲狀腺、頸部血管的存在，其膿腔可能較大，又不規(guī)則，為引流徹底切口不能太小，探查時要注意將膿液和壞死組織仔細清除干凈。術后留置紗條引流，常規(guī)換藥，待膿腔消失后可縫合切口。

胸段食管穿孔可致胃、食管內容物進入縱隔或胸腔，造成組織壞死感染，容易出現膿毒血癥、食管氣管瘺、食管主動脈瘺等危及生命死亡，早期手術可明顯改善患者的預后[5]。本組4例患者就診時間均＞3 d，已經形成縱隔膿腫，所以全部急診開胸手術。由于感染造成組織水腫、充血、壞死，已不能承受外科手術縫線的拉力，如果單純縫合則容易再度裂開導致手術失敗[6]。因此我們清除膿腫并取出異物后，開腹取帶蒂大網膜填充食管瘺口和食管周圍間隙的方法進行食管破裂修補，術中留置十二指腸營養(yǎng)管給予腸內營養(yǎng)，同時給予胃腸減壓防止胃內容物反流對修補后的漏口造成二次損傷。有研究表明帶血管蒂大網膜可使炎癥局限化，具有重要的防御功能[7]，并能促進損傷組織愈合[8]。本報道中4例患者手術效果良好，證實了這一方法。胸段食管周圍膿腫者術后治療重點是加強引流管道管理，避免管道受壓或打折，務必保證胸腔閉式引流管暢通，注意觀察引流液性狀，必要時可于第2肋間置管沖洗，防止胸腔內包裹形成。

頸段食管損傷穿孔診療不及時，其周圍膿腫可延頸部疏松間隙經胸廓入口進入縱隔，造成縱隔嚴重感染，一般認為應該行左頸部膿腫切開+異物取出術+開胸膿腫切開引流術；本組有2例患者我們經過仔細閱片，確定膿腫并未累及胸腔，遂制定了頸部切口膿腫切開引流+縱隔灌洗引流的治療方案，結果這兩名患者均痊愈出院。我們認為此治療的優(yōu)點在于：(1)避免了開胸手術，減少了手術創(chuàng)傷對患者的二次打擊，利于患者術后的康復；(2)避免醫(yī)源性膿胸的發(fā)生，利于術后感染的控制；(3)減輕了患者術后的痛苦；(4)降低了患者的治療費用。此方法較傳統(tǒng)觀點必須開胸手術清除縱隔膿腫而言不失一種更好的選擇。

此外，術后還需注意以下幾方面進治療：①迅速控制感染：應用強效廣譜抗生素，藥敏結果回報后及時更換敏感藥物；②持續(xù)胃腸減壓：減少食管、胃內容物反復污染和胃液反流對瘺口處造成再次損傷；③盡快糾正低蛋白血癥：血清白蛋白水平與炎癥反應密切相關[9]，我們常規(guī)予輸注白蛋白，盡快將血清白蛋白濃度提高到30 g/L以上，以減輕組織間隙水腫和減少術野滲出，迅速改善患者一般情況；④營養(yǎng)支持：手術后即予以靜脈高營養(yǎng)，腸鳴音恢復后即可開始應用腸內營養(yǎng)，逐步將熱卡過渡到足量；⑤防治呼吸道并發(fā)癥：加強氣道管理，盡快拔除氣管插管，必要時行氣管切開。

對本組患者的治療經驗表明，外科手術是治療異物損傷性食管周圍膿腫的有效手段，食管損傷后及時就診，不同部位的損傷采用合適的外科治療策略，可取得滿意的預后。

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1003—6350（2015）15—2296—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0827

2015-01-31)

梁麗明。E-mail：liangliming001@163.com