田立功

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 464300

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，且呈逐年上升趨勢。部分大城市報告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。乳腺有明確的腫塊時，診斷一般不困［1］，但對于腋窩淋巴結腺癌轉移，而患側乳腺內(nèi)未觸及腫塊隱匿性乳腺癌，由于其發(fā)病率及早期檢出率較低，易于誤診，往往延誤治療影響預后。2004 －01—2014 －01，我科共收治12例隱匿性乳腺癌患者，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例均為女性患者;年齡39～68歲，病程1～3個月。主要表現(xiàn)為單側腋窩無痛性結節(jié)，其中左側8例，右側4例。結節(jié)1～3個，1.6～5.3 cm 大小。質(zhì)硬、活動，邊際清晰。乳房捫診體未觸及腫塊。5例(5/12，41.67%)乳腺彩超掃發(fā)現(xiàn)患側乳腺內(nèi)有低回聲結節(jié)，3～6 mm 大小，彈性成像評分3～4 分。2例(2/12，16.67%)鉬靶攝片檢查患側乳腺內(nèi)有沙粒鈣化灶，不除外乳腺癌。8例患者行MRI 增強掃描，發(fā)現(xiàn)患側乳腺可疑占位病變3例(3/8，37.50)，3～7 mm 大小。12例患者均在局麻下行腋窩淋巴結切除病理學及免疫組化檢查，結果提示為淋巴結腺癌轉移。ER 陽性6例，PR 陽性4例，雙陽性患者4例。給予全身MRI 或CT 檢查，均未發(fā)現(xiàn)其他部位的腫瘤證據(jù)。診斷:隱匿性乳腺癌。

1.2 治療方法 本組12例患者經(jīng)病理檢查確診后，均在氣管插管全麻下行保留胸大、小肌的改良根治術。術后均行輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療，其中CAF 方案8例，TAC 方案4例，4～6 療程。對ER 陽性和PR 陽性的患者，給予內(nèi)分泌治療3～5 a(口服他莫西芬或按啊曲唑等)。

2 結果

2.1 病理結果 術后對標本進行常規(guī)病理學檢查，10例在乳腺內(nèi)找到直徑約2～6 mm 腫瘤，其中浸潤性導管癌9例，導管內(nèi)癌2例;1例未見原發(fā)灶。腋窩淋巴結轉移數(shù)目5～28個，平均7.90個，均為淋巴結轉移性腺癌。術后病理切片檢查，腋窩淋巴結轉移數(shù)目5～28個，平均7.90個，均為淋巴結轉移性腺癌。

2.2 隨訪結果 全部患者術后均獲1～5 a 隨訪。1例術后第2年死于骨、肝、腦多發(fā)轉移。另有2例術后第4年死于骨、肺轉移。余9例均存活，未見轉移與復發(fā)。

3 討論

隱匿性乳腺癌是指腋窩淋巴結腫大、病理檢查證實為淋巴結腺癌轉移，而患側乳腺內(nèi)觸診未檢查出腫塊(TO)的乳腺癌，屬臨床上較為少見的特殊類型。因為患者以腋窩內(nèi)結節(jié)就診，乳腺捫診又未觸及腫塊，故常常被誤診為慢性淋巴結炎或淋巴結結核而延誤治療，誤診率可高達30.78%［2］。

由于乳房大部分淋巴液流至同側腋窩淋巴結［1］，所以當腋窩淋巴結腫大且經(jīng)病理證實為轉移性腺癌時，應首先考慮由同側乳腺癌轉移而來。故對腋窩淋巴結腫大的女性患者，尤其是對乳腺癌的高危人群，當經(jīng)相關檢查未發(fā)現(xiàn)全身其他部位異常者，無論同側乳腺內(nèi)是否檢查出腫塊，均應果斷行腋窩淋巴結針吸細胞學檢查或切除活檢，并行免疫組織化學檢查測定ER、PR，對隱匿性乳腺癌的確診有十分重要意義［3］。鉬靶X 線攝片廣泛用于乳腺癌的普查。乳腺癌的表現(xiàn)為密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺征。若見呈細小、密集的沙粒樣鈣化灶，對隱匿性乳腺癌的診斷有很高的價值。超聲檢查可提供乳腺內(nèi)觸診未檢查出腫塊的準確位置、大小和數(shù)目，并可通過彩色多普勒血流信號分析和彈性成像評分，觀察乳腺內(nèi)腫塊的血供情況，提高其判斷的敏感性，對腫塊的定性診斷提供依據(jù)［4］。乳腺MRI 檢查對隱匿性早期和微小乳腺癌的診斷及評價病變范圍有明顯優(yōu)勢，是乳腺檢查重要手段和鉬靶及彩超的重要補充。結合腋窩淋巴結病理學結果，本組8例患者術前經(jīng)影像學檢查擬診為患側乳腺癌，其中彩超掃查、鉬靶X 線攝片、MRI 增強掃描檢的陽性檢出率分別為41.67%、16.67%和37.50%，而且病灶大小與病理檢查結果相似，因此，應把這三項檢查作為隱匿性乳腺癌的常規(guī)檢查方法。

對腋窩腫大淋巴結及影像學檢查發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)包塊的患者，應首先行活組織病理學檢查，如空芯針穿刺活檢術、麥默通旋切活檢及細針針吸細胞學檢查術，以確定其病理性質(zhì)。如上述檢查仍不能明確診斷而臨床又高度懷疑乳腺癌時，可作術中快速冰凍病理學檢查。

應強調(diào)指出，雖然隱匿性乳腺癌患者乳腺內(nèi)未捫及腫塊，但其已經(jīng)發(fā)生了腋窩淋巴結轉移，因此隱匿性乳腺癌不屬于早期乳腺癌，更不屬于乳腺微小癌。乳腺微小癌是指原位癌或病灶＜0.5 cm 且無腋窩淋巴結及遠處轉移證據(jù)的乳腺癌，屬臨床前期癌或早期乳腺癌。因此，一旦確診為隱匿性乳腺癌即應行根治術或改良根治術［5］。我們對12例隱匿性乳腺癌患者均實施保留胸大、小肌的改良根治術，術后均行輔助化療和內(nèi)分泌治療，術后5年生存率達75.00%，效果滿意。

總之，腋窩淋巴結活檢，患側乳腺鉬靶攝片、彩超檢查及MRI 檢查，對隱匿性乳腺癌的診斷具有重要意義。一旦確診，應果斷采取改良根治術為主并輔以化療、內(nèi)分泌等綜合治療措施。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:256 －257.

［2］韓斌，陳文超，陳建中，等. 隱匿性乳腺癌的診斷與治療［J］.河南外科學雜志，2012，18(3):5.

［3］毛艷，黃歐，沈坤煒. 乳腺疾病的穿刺活檢［J］.中國實用外科雜志，2011，31(1):103 －105.

［4］張錦. 高頻彩色超聲在乳腺癌淋巴結轉移診斷中的價值［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2010;33(8):22 －23.

［5］馬廣義，袁衛(wèi)國，崔艷超. 隱匿性乳腺癌45例診治體會［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(4):92 －93.