蘭偉斌　林紅珍　林權德

福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院骨科　龍巖　364000

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帶線錨釘治療關節(jié)周圍韌帶斷裂及附著點撕脫的應用

蘭偉斌林紅珍林權德

福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院骨科龍巖364000

【摘要】目的觀察帶線錨釘治療關節(jié)周圍韌帶韌帶斷裂及附著點撕脫的臨床效果。方法對21例關節(jié)周圍韌帶附著點撕脫及韌帶斷裂采用帶線錨釘治療, 并觀察治療效果。結果本組21例獲隨訪時間3～12個月,撕脫骨折及韌帶斷裂均愈合,關節(jié)功能恢復良好，無壓痛，未出現(xiàn)縫合錨釘脫落病例。結論采用帶線錨釘治療關節(jié)周圍韌帶附著點撕脫及韌帶斷裂效果好,關節(jié)功能恢復滿意。

【關鍵詞】帶線錨釘；固定；關節(jié)周圍韌帶；附著點撕脫

近年來隨著人們對各類體育活動的參加增多，各類運動損傷和創(chuàng)傷所致的關節(jié)韌帶斷裂缺損等發(fā)病率逐年增高[1]。關節(jié)損傷往往伴有關節(jié)周圍韌帶附著點撕脫或韌帶斷裂。既往傳統(tǒng)修復多采用直接縫合(鄰近體部斷裂)、鋼絲穿過骨隧道縫合(附著點斷裂)、韌帶重建(鄰近腱性組織、遠處游離肌腱或腱性組織、人工韌帶)等。2014-01—2015-01間，我們對21例因外傷致關節(jié)周圍韌帶附著點撕脫或韌帶斷裂的患者應用帶線錨釘(美國施樂輝公司生產TwinFix不可吸收錨釘)固定修復，療效較好?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料21 例患者中男16 例，女5例；年齡18～55 歲，平均38.26歲。受傷原因：交通車禍13 例，高處墜落傷2 例，摔傷4例，利器割傷2例。損傷部位：前交叉韌帶脛骨髁間棘附著點撕脫1例,髕韌帶脛骨結節(jié)附著點撕脫1例,膝交叉韌帶斷裂伴內側副韌帶撕裂2例,脛骨平臺骨折并內側副韌帶附著點撕脫2例,單純膝關節(jié)內側副韌帶附著點撕脫3例,脛骨平臺骨折、腓骨小頭骨折分離并膝關節(jié)外側副韌帶附著點撕脫1例,單純膝關節(jié)外側副韌帶附著點撕脫1例,肘關節(jié)尺側副韌帶撕裂2例,跟腱近跟骨附著點斷裂(距離跟骨止點<1.5 cm)6例,跟腱于跟骨止點撕脫2 例。損傷至手術時間1 h～12 d。

1.2手術方法

1.2.1膝關節(jié)前交叉韌帶脛骨髁間棘止點撕脫膝關節(jié)正中做縱行切口并髕旁內側入路。關節(jié)腔內顯露前交叉韌帶附著處撕脫骨折塊,在骨折斷面向遠端打入1枚錨釘。雙重縫線并通過骨折塊及前交叉韌帶復位骨折塊后固定。伸屈膝關節(jié)檢查骨折穩(wěn)定性,關節(jié)囊縫合后關閉切口。

1.2.2髕韌帶脛骨結節(jié)止點撕脫采用脛骨結節(jié)正中縱行切口,顯露髕韌帶及其撕脫的脛骨結節(jié)骨折塊。打入1～2枚錨釘或可吸收錨釘,復位后尾線通過骨折塊及髕韌帶固定,關閉切口。

1.2.3膝關節(jié)內側副韌帶損傷膝關節(jié)內側做縱形切口并逐層切開。探查韌帶深層及內側關節(jié)囊、半月板及尋找韌帶斷裂部位。對韌帶斷端修齊后將韌帶附著處骨面打磨形成粗糙面。1～2枚錨完全擰入骨中固定,股骨髁附著點斷裂錨釘打入股骨髁,脛骨髁附著點斷裂錨釘打入脛骨髁,用錨釘尾線與側副韌帶斷端做褥式縫合并收緊。使韌帶與骨面緊密結合,檢查膝關節(jié)修補后穩(wěn)定性,逐層關閉切口。

1.2.4膝關節(jié)外側副韌帶腓骨近端止點撕脫采用腓骨近端弧行切口, 顯露骨折端及附著的外側韌帶, 同時注意保護腓總神經。向遠端骨折面內打入1枚可吸收錨釘,復位后尾線通過骨折塊及外側韌帶固定?；顒酉リP節(jié)了解骨折塊的穩(wěn)定性, 縫合切口。

1.2.5肘關節(jié)尺側副韌帶損傷取肘關節(jié)內側切口，沿著肱骨內上髁上1 cm 至尺骨冠狀突前方切開皮膚5 cm，將旋前圓肌止點暴露，于尺側腕屈肌與旋前圓肌肌纖維間進入。在旋前圓肌深面暴露內側副韌帶復合體及關節(jié)囊。錨釘固定位置根據(jù)不同受損點選擇，內側副韌帶復合體撕脫在肱骨止點選擇肱骨內側髁做錨釘固定位置。如撕脫位置在尺骨冠狀前方小結節(jié)處，應將錨釘固定于尺骨冠狀突。對指總伸肌止點合并內側副韌帶肱骨止點發(fā)生的撕脫，錨釘先固定內側副韌帶，后固定指總伸肌止點。

1.2.6跟腱損傷(1)跟腱止點撕脫：顯露跟腱兩端斷端，清理淤血塊后橫行切開跟骨結節(jié)跟腱止點。于兩側各置入1枚錨釘，錨釘尾端于跟骨結節(jié)跟腱止點下約0.2 cm，錨釘2條尾線以Kessler縫合法編織跟腱的近側斷端并逐漸拉緊尾線，使跟腱的近側斷端靠攏跟骨結節(jié)后打結。(2)跟腱近止點斷裂：開放性損傷適當延長原傷口徹底清創(chuàng)。閉合性損傷于斷端平面沿跟腱內側1 cm作縱行切口，遠端向外弧形延伸至跟腱止點。做屈膝關節(jié)跖屈踝關節(jié)充分以顯露跟腱斷端，并避免腱周滑膜受損。血腫清理并梳理斷端，于跟腱止點內稍偏后擰入1枚或2枚錨釘，保持錨釘與跟腱成45°夾角，錨釘縫線Kessler法縫合跟腱近段，牽拉固定于止點，無損傷縫線修補加強斷端。徹底止血并修復腱周后縫合皮膚。

1.3術后處理

1.3.1脛骨髁間棘撕脫性骨折、脛骨結節(jié)撕脫性骨折、膝關節(jié)內外側副韌帶附著點撕脫性骨折在CPM上行伸屈功能鍛煉，骨愈合后完全負重。膝關節(jié)內側副韌帶損傷僅允許膝關節(jié)在30°～60°范圍內屈伸活動, 不能側方移動, 第8周去除活動支具，在醫(yī)生指導下練習患膝屈伸活動。

1.3.2肘關節(jié)側副韌帶附著點撕脫術后應用石膏托固定肘關節(jié)于屈曲90°，前臂中立位，術后3周拆除石膏，開始肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉的主動功能鍛煉。

1.3.3跟腱近止點斷裂或止點撕脫術后患肢抬高，長腿石膏固定于踝關節(jié)跖屈30°位置持續(xù)3周，4周后將石膏拆除，改短腿石膏繼續(xù)固定3周，適當進行踝關節(jié)屈伸鍛煉，避免做劇烈的小腿后群肌肉等長運動，以避免跟腱發(fā)生二次斷裂。石膏6周后拆除，在保護措施下適當負重行走，將跟骨墊墊于鞋后，并隨踝關節(jié)柔韌性的恢復可逐漸降低高度，術后9周開始提踵練習并逐步棄拐。4個月左右可恢復正常行走，應循序漸進，避免過度負荷。

2結果

本組21 例獲隨訪時間3～12個月，平均5.5 個月。11例膝關節(jié)周圍韌帶及附著點損傷：共采用Lysholm評分法評價膝關節(jié)功能：優(yōu)9例，良2例。脛骨平臺骨折并內側副韌帶附著點撕脫2例、單純膝關節(jié)內側副韌帶附著點撕脫3例、膝關節(jié)外側副韌帶附著點撕脫2例、髕韌帶脛骨結節(jié)附著點撕脫1例，術后均恢復行走。膝關節(jié)活動度(平均)-10°～100°，側方應力試驗均陰性。前交叉韌帶脛骨髁間棘附著點撕脫1例、膝交叉韌帶斷裂伴內側副韌帶撕裂2例，均恢復行走。抽屜試驗陰性2例，可疑陽性1 例，側方應力試驗均陰性，關節(jié)活動度(平均)-10°～95°。2例肘關節(jié)側副韌帶撕裂無脫位，肘關節(jié)活動度(平均)-5°～115°。38例跟腱近止點斷裂或止點撕脫均已恢復行走，可騎自行車，其中1例因創(chuàng)口皮緣壞死，Ⅱ期手術后愈合。

3討論

關節(jié)周圍韌帶是維持關節(jié)穩(wěn)定的重要組織, 關節(jié)周圍韌帶創(chuàng)傷性撕脫或斷裂多數(shù)為高能量損傷，特點是整齊性且斷裂較少，腱性組織成撕脫性，斷面成馬尾狀伴有骨面撕脫骨折。另外韌帶組織菲薄、血運較差、成片狀止于骨面、力學強度下降。由于韌帶牽拉引起的撕脫性骨折, 如撕脫的骨塊小, 單純螺釘固定難維持穩(wěn)定，同樣對韌帶止點損傷, 采用單純縫合無法有效固定。傳統(tǒng)修復如石膏或繃帶外固定法、鋼絲縫合法、縫線縫合法等均需對附著點處進行骨骼操作,手術繁瑣, 且創(chuàng)傷大，縫合不牢固。如外固定時間長將導致關節(jié)粘連、僵硬，有組織再次斷裂、創(chuàng)傷部位殘留疼痛、部分功能喪失等缺點。

帶線錨釘?shù)淖饔迷砗蜆嫵桑哄^釘修復理論源于美國南德克薩斯州場地下“沉墜物”支持籬柱原理，目前使用帶線錨定是一種體積較小植入物，用于將縫線固定于骨中。再通過縫線將韌帶等軟組織和骨重新連接。其作用機理便是通過縫針將縫線穿過軟組織，并打結將軟組織固定于錨釘上，即骨表面。其材料組成是不可吸收的鈦合金或者高分子聚乙烯，也有可吸收性的多聚乳酸。

帶線錨釘適應證：可用于肩、肘、手、腕、膝、足和踝等關節(jié)及頜面部、髖關節(jié)、骨盆等部位撕脫性骨折及韌帶損傷的重建,如“垂狀指”畸形矯正，橫間韌帶、腕骨韌帶、指側副韌帶修復等。還可用于修復屈指深肌腱止點撕脫。韌帶附著部撕裂或斷裂最具適應性，文獻報道[2-3]報道關節(jié)周圍韌帶附著部撕裂帶線錨釘治療膝關節(jié)的療效，認為側副韌帶止點撕裂或附著部有帶骨片的撕脫骨折是最好的適應證。

帶線錨釘修復優(yōu)點：(1)簡便完成韌帶- 骨接觸固定縫合, 手術步驟簡單，只需暴露骨折面及/或韌帶止點斷裂部位，手術時間短, 固定可靠。(2) 能在撕脫處定點固定, 韌帶修復后與骨面連接緊密, 能更好地恢復骨與韌帶解剖連續(xù)性。(3) 手術創(chuàng)傷小, 手術剝離范圍小, 軟組織損傷輕。(4)避免對骨骼進行過多操作增加骨折等并發(fā)癥可能[3]。

手術時要注意：(1) 因縫合錨釘要擰入骨質中,須有足夠骨量, 以保證錨釘能夠牢固固定, 故嚴重骨質疏松及韌帶附著點有較大骨折患者因有拔釘危險需多枚配合使用。(2) 要對附著點處骨面進行處理, 去除其上多余軟組織, 并將骨面處理成粗糙面,以利于韌帶愈合。(3)擰入錨釘完全, 我們傾向于使釘沒入骨面約2 mm, 否則可能導致錨釘脫出。(4)根據(jù)不同部位選擇合適錨釘[4]。同時隨著手術例數(shù)增多及隨訪時間延長, 錨釘所引起相關問題已開始顯現(xiàn)。如金屬錨釘會永久停留患者骨質內可引起錨釘周圍骨融解、錨釘外露，導致關節(jié)軟骨損傷、滑膜炎。甚至有金屬鈦錨釘從肩關節(jié)遷移到肺、鎖骨下動脈、椎管內等并發(fā)癥報道。且由于植入金屬錨釘后會導致局部骨缺損, 不利于遠期翻修手術進行。故對于可降解錨釘目前依然存在爭議：其降解過程中是否對錨釘?shù)墓潭◤姸犬a生影響,如錨釘降解可否導致其松動移位,可降解錨釘在降解過程中發(fā)生炎癥反應及錨釘毀損等病例均有報道[5-6]。

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(收稿2015-06-04)

【中圖分類號】R683.42

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0017-02