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先天性肛門閉鎖的診療體會

2015-03-18 19:37:19鄭德璽鄭秀芹張超
河南外科學(xué)雜志 2015年6期
關(guān)鍵詞:手術(shù)方式

鄭德璽 鄭秀芹 張超

1) 河南鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科 鄲城 4771502) 河南鄲城縣婦幼保健院手術(shù)室 鄲城 477150

3) 河南省人民醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450000

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先天性肛門閉鎖的診療體會

鄭德璽1)鄭秀芹2)張超3)△

1) 河南鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科鄲城4771502) 河南鄲城縣婦幼保健院手術(shù)室鄲城477150

3) 河南省人民醫(yī)院胃腸外科鄭州450000

【摘要】目的探討先天性肛門閉鎖的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式及術(shù)后的處理措施。方法選取2010-01—2015-02間收治的先天性肛門閉鎖患兒共51例,其中39例行會陰肛門成形術(shù),12例行骶會陰肛門成形術(shù)。術(shù)后均應(yīng)用大口徑肛管引流減壓。結(jié)果本組51例,手術(shù)時(shí)間為15~120 min,術(shù)中出血量為3~32 mL,無死亡病例。術(shù)后2周開始擴(kuò)肛>6個(gè)月。無肛周感染、肛門狹窄、失禁。隨訪6~12個(gè)月,50例患兒大便正常,無狹窄、瘺管復(fù)發(fā)、大便失禁及切口感染,1例患兒術(shù)后大便失禁。結(jié)論了解直腸肛門的解剖生理,根據(jù)直腸盲端的位置,選擇正確手術(shù)時(shí)機(jī)和方式,恢復(fù)直腸解剖部位,術(shù)后應(yīng)用大口徑肛管引流減壓,可減少并發(fā)癥,促進(jìn)順利康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】先天性肛門閉鎖;手術(shù)方式;大口徑肛管。

先天性肛門閉鎖是最常見的消化道畸形,發(fā)病率為1/1 000~1/5 000[1]。表現(xiàn)為出生后不排大便,會陰部肛門缺陷,腹脹等[2]??煞譃楦呶弧⒅形?、低位三種類型。高中位肛門閉鎖合常并有泌尿道畸形,占60%[3]。治療較復(fù)雜,病死率高?;純捍_診后應(yīng)盡快實(shí)施會陰肛門成形術(shù)或骶會陰肛門成形術(shù)(pena術(shù))[4]。2010-01—2015-02,外科共收治51例先天性肛門閉鎖患兒,其中39例行會陰肛門成形術(shù),12例行骶會陰肛門成形術(shù)。術(shù)后均應(yīng)用大口徑肛管引流減壓,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料51例患兒中男53例,女21例;出生后1~11 d就診。X線倒立位拍片檢查,16例高位(直腸盲端與肛區(qū)皮膚的距離>2.5 cm),13例中位(1.5~2.5 cm),22例低位(<1.5 cm)。26例合并瘺。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備禁食水,補(bǔ)充維生素C與維生素K1。糾正缺水和電解紊亂。應(yīng)用抗生素減少全身中毒癥狀。了解患兒有無合并有其他系統(tǒng)先天性畸形。根據(jù)閉鎖的位置高低制定手術(shù)方式,評估手術(shù)安全系數(shù)。肛門閉鎖無瘺管者>5 d,即會出現(xiàn)全身中毒癥狀,一旦確診,盡早手術(shù)。

1.3手術(shù)方法低、中位肛門閉鎖給予會陰肛門成形術(shù):患兒取截石位或蛙式俯臥位,術(shù)中放置導(dǎo)尿管。先用電刺激肛門陷窩處,尋找肛門外括約肌中心點(diǎn),作一“+”切口,長約1.0~1.5 cm。切開皮膚及皮下后,沿直腸盲端周圍向內(nèi)游離,使其無張力的與肛門皮膚吻合。如有瘺管,外側(cè)結(jié)扎,在直腸盲端作“x”形切口,盡量吸凈腸道內(nèi)胎糞,生理鹽水沖洗后,將瘺管內(nèi)口黏膜層切除并縫合。然后將腸壁與括約肌固定數(shù)針,最后用5-0可吸收縫線將拖出的直腸與皮下組織、皮膚間斷縫合一周,完成肛門成型。

高位肛門閉鎖應(yīng)用骶會陰肛門成形術(shù):患兒取蛙式俯臥位,術(shù)中放置導(dǎo)尿管。自尾骨尖至肛門隱窩上2 cm沿正中線切口,依次切開皮膚及皮下脂肪。可見橫紋肌肌肉復(fù)合體,縱向切開,于尾骨深部分離可達(dá)直腸盲端。沿直腸盲端周圍向上分離,如合并有直腸尿道瘺者,此處可見瘺管,銳性分離開致密的直腸與尿道之間的組織,如不能將瘺管完全游離,可將直腸盲端后壁橫行切開,暴露瘺管內(nèi)口,以內(nèi)口為中心環(huán)形切除瘺管,徑約1 cm,5-0可吸收縫線縫合瘺口。若為直腸膀胱瘺,切斷瘺管時(shí),不要離膀胱太近,以便結(jié)扎。瘺管較寬時(shí),不宜單純結(jié)扎,應(yīng)切斷瘺管后,用4-0抗菌薇喬線間斷縫合膀胱黏膜,然后漿肌層加固,加做膀胱造瘺。繼續(xù)游離直腸,切除直腸周圍纖維組織,使直腸無張力拖至肛門隱窩。電刺激肛門陷窩處,尋找肛門外括約肌中心點(diǎn),作一“+”切口,長約1.0~1.5 cm,切開皮膚及皮下。若直腸盲端擴(kuò)張,可作剪裁,直腸拖出肛門,將直腸置于左右兩部分橫紋肌肌肉復(fù)合體之間。將肌肉復(fù)合體與腸壁縫合數(shù)針??p合肌肉復(fù)合體及外括約肌。最后用5-0可吸收縫線將拖出的直腸與皮膚間斷縫合一周完成肛門成型。

本組所有患兒術(shù)后均應(yīng)用大口徑肛管引流減壓,選取6.5號帶氣囊的氣管插管,涂抹石蠟油或碘伏后置入肛門括約肌上方,用注射器向氣囊內(nèi)注氣5~10 mL,自行固定,尾部接引流袋。

2結(jié)果

本組51例中無死亡病例,手術(shù)時(shí)間為15~120 min,術(shù)中出血為3~32 mL,術(shù)后2周開始擴(kuò)肛>6個(gè)月。無肛周感染、肛門狹窄、失禁。

3討論

先天性肛門閉鎖是胚胎發(fā)育障礙的結(jié)果。在胚胎早期尾腸與生殖竇共同形成泄殖腔,在胚胎第7周時(shí),中胚層向下生長,將尾腸與生殖竇完全隔開。此時(shí),會陰部出現(xiàn)原始肛道,肛道向體內(nèi)伸展,與尾腸相遇,兩者被膜狀分割成肛膜。胚胎第8周時(shí),肛膜消失,尾腸與肛道相通成為正常的直腸與肛管。在這一發(fā)育過程中,若貫通不全,可形成肛門閉鎖或狹窄。若尾腸與尿生殖竇分隔不全,則可形成直腸瘺。根據(jù)1984年wingspeael分類法分為三型:(1)高位型:直腸末端位于恥骨直腸肌以上。(2)中間位型:直腸末端位于恥骨直腸肌或其稍下者。(3)低位型:直腸末端位于恥骨直腸肌以下。肛門閉鎖位置越高,合并瘺的可能性越大,發(fā)生畸形也越嚴(yán)重。診斷以倒立位X線檢查為主。近年來,隨著超聲儀器的更新及操作技術(shù)的提高,可以精確的定位直腸末端,是一種迅速、簡便、安全、無創(chuàng)傷的診斷方法。

根據(jù)肛門閉鎖的位置和類型選擇不同的手術(shù)方式,以盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。不是一種手術(shù)方式能治所有類型的肛門閉鎖[6]。中低位和部分高位患兒可采用經(jīng)會陰肛門成形術(shù),此方式創(chuàng)傷小、簡單、并發(fā)癥少。1982年墨西哥學(xué)者penaA首先描述了后矢狀入路肛門成行術(shù),較原先腹會陰徑路的外科手術(shù)效果明顯改進(jìn)[7]。手術(shù)方法簡單、方便、安全,手術(shù)能直達(dá)病區(qū),充分暴露術(shù)區(qū)中的直腸和尿道,而且不容易損傷直腸后方的重要血管、神經(jīng)。此術(shù)式適用于高位或超高位患兒。

術(shù)后患兒易出現(xiàn)切口糞污、感染、瘺口復(fù)發(fā)及肛門狹窄等并發(fā)癥。為此,我們應(yīng)用大口徑肛管引流減壓,并用氣囊阻擋糞便,防止切口感染。6.5號氣管插管做肛管,壓迫創(chuàng)面使直腸壁與組織粘連,促進(jìn)組織生長,促使直腸伴有瘺口的組織生長閉合,防止肛門狹窄。

總之,對新生兒先天性肛門閉鎖進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確診斷和分型,及時(shí)選擇簡單、正確手術(shù)方式,術(shù)中規(guī)范操作,術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理,積極預(yù)防并發(fā)癥,可有效促進(jìn)患兒安全順利康復(fù)。

參考文獻(xiàn)4

[1]劉彥.直腸陰道瘺的病因及診治[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,21(4):201-202.

[2]劉強(qiáng),符中柱.中低位直腸陰道瘺的治療進(jìn)展[C].第二屆肛腸學(xué)術(shù)交流會論文集,2011.

[3]李均澄,李桂生.現(xiàn)代小兒外科治療學(xué)[M].廣州:廣州科技出版社,2010:211.

[4]Tsugawa C.posterior sagittal anorectoplasty for imperforate anus surgery:lessons learned from secondary repairs[J].Jpediatr surg,2010,35(11):1 626-1 628.

[5]劉貴麟.小兒外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:163-186.

[6]黃恒良.硅膠管治療新生兒先天性肛門閉鎖12例臨床體會[J].結(jié)直腸肛門外科,2009,15(4):175-176.

[7]施誠仁.重視先天性肛門直腸畸形術(shù)后并發(fā)癥與長期轉(zhuǎn)歸問題[J].臨床小兒外科雜志,2009,6(1):3-4.

(收稿2015-09-19)

【中圖分類號】R657.1+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0015-02

通信作者:△張超,河南省人民醫(yī)院胃腸外科鄭州450000

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