王瑾+方亞萍+陸宇霞

摘要：總結子宮腺肌癥（腺肌瘤）的手術方式和護理進展。手術方式包括腹式全子宮切除術、陰式子宮切除術、腹腔鏡下全子宮切除術、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術、腹腔鏡下次全子宮切除術、腹腔鏡下筋膜內子宮切除術、腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術+雙側子宮動脈阻斷術+骶神經阻斷術。護理包括術前（心理護理，陰道準備，皮膚準備，腸道準備）及術后護理（生命體征的觀察，體位護理，切口敷料護理，導尿管的護理，飲食護理，術后并發(fā)癥的處理及出院指導）等方面。

關鍵詞：子宮腺肌癥（腺肌瘤）；手術方式；護理

子宮腺肌癥（腺肌瘤）是當子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層時，稱子宮腺肌病。少數腺肌病病灶呈局限性生長形成結節(jié)或團塊，似肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤。臨床主要癥狀：月經異常（痛經、過多、紊亂）。痛經的特點是進行性加劇，即隨著時間的推移，痛經癥狀會不斷加劇[1]。臨床視患者癥狀、年齡和生育要求進行治療，癥狀較輕、有生育要求及近絕經期患者，對患者的日常生活不造成影響，臨床上可以采用非甾體類止痛類藥物對患者進行治療，可有效緩解患者的痛苦，對腺肌癥患者沒有過分的抑制。若患者的痛經嚴重，可以選擇服用激素類藥物，臨床上一般有三苯氧胺，息隱以及內美通等。另外，也可以選擇達菲林類藥物?？偠灾?，采用藥物治療對該病患者的治療效果均不顯著，多數患者最后需要手術治療。

子宮腺肌癥（腺肌瘤）手術是婦科的一個基本手術。隨著時代的發(fā)展，各種診療技術的提高，臨床經驗的積累，微創(chuàng)技術的提高及引入，患者對生存質量的更高要求，使婦科專家及醫(yī)生對傳統(tǒng)的手術范圍、途徑、術式進行了一系列的改進，一些新的子宮切除術應運而生。現(xiàn)將幾種手術方式及相關護理方案加以綜述。

1 手術方式

1.1腹式全子宮切除術

1.1.1切開宮頸筋膜，處理完子宮血管后，用手術刀切開子宮頸前壁上面的筋膜，使得患者的子宮推至恥骨的方向，子宮后壁完全的暴露。靠近患者子宮骰骨韌帶附著處，同前側在同一水平上患者的腹膜做切口。采用合適的力度切開患者的筋膜，拉患者的子宮，將筋膜和下面的基質進行分離，采用剪刀分離患者的筋膜，基質間和腸筋膜間隙，深入的達到患者的陰道附著處。

1.1.2處理患者的子宮主、骶韌帶及其橫切陰道，盡力對側拉向子宮，采用血管鉗在患者的筋膜下將主、骰韌帶同夾，縫扎即可，打開患者筋膜下間隙內的陰道前穹隆，沿穹隆對患者的全子宮進行剪切。

1.1.3處理患者陰道斷端、宮頸筋膜和盆底腹膜，采用筋膜外子宮切除術，下推患者的膀胱，不需要到達患者的宮頸外口水平[2]。該手術方法的優(yōu)點是在患者的筋膜內膜操作的過程中，不損傷患者的膀胱、輸尿管和直腸；對患者的宮頸筋膜外韌帶的神經、血管不干擾；保持了盆底的完整性與支撐力對術后性生活影響小因此近年開展?jié)u加廣泛但不適于盆腔子宮內膜異位癥的患者[3]。

1.2陰式子宮切除術 對于腹壁肥厚、子宮脫垂及伴有陰道壁膨出、膀胱或直腸膨出、壓力性尿失禁者、大子宮、非脫垂子宮經陰道切除的經驗也越來越多，特別是在微創(chuàng)外科的啟發(fā)下，各地趨向于推行陰式全子宮切除術。尤其是腹腔鏡的協(xié)助，使陰式全子宮切的手術指征大大放寬。陰式全切的利大于弊，術后痛苦小、創(chuàng)傷小、盆腔臟器刺激小，術后恢復較快，且無腹部刀口癱痕，兼有美容效果，患者樂于接受。但因手術野較狹小，操作不方便，故其適應證受到一定限制。

1.3腹腔鏡下子宮切除術 目前腹腔鏡下子宮切除術的手術方式有：TLH、LAVH、LSH、LTH

1.3.1 TLH（腹腔鏡下全子宮切除術） 在腹腔鏡下完成子宮切除的全過程，其方法是：①患者取膀胱截石位，置導尿管，放舉宮器，在患者的臍孔和腹部兩做穿刺孔。②將患者的子宮圓韌帶和附件進行有效的處理。③將患者的闊韌帶前、后葉及膀胱腹膜反折，下推膀胱打開。④切斷子宮血管。切斷主、骶韌帶。切開陰道前、后壁，剝離子宮，鏡下縫合陰道壁。沖洗盆腔，止血，關閉穿刺孔。

1.3.2 LAVH（腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術） 目前應用較少，其手術方法的前幾步與TLH相同，而處理子宮血管，主、骶韌帶，將患者的陰道穹隆切開，縫合患者的陰道殘端等。

1.3.3 LSH（腹腔鏡下次全子宮切除術） 在患者的子宮動、靜脈進行處理之前操作與腹腔鏡下全子宮切除術相同，在患者的子宮峽部采用電刀對患者的子宮體進行切除，電凝止血患者的剩余的宮頸殘端，取出宮體，沖洗盆腔，止血，穿刺孔關閉即可。

1.3.4 LTH（腹腔鏡下筋膜內子宮切除術） 前4步同TLH，⑤在患者的子宮峽部置于圈套器。⑥通過陰道校正患者的子宮，達到患者的宮頸管，穿透宮底。⑦采用筒狀旋切刀以患者的校正棒為中心旋切宮頸及宮體。⑧取出條狀頸管和子宮內膜組織后，取出患者子宮峽部的圈套器，縫扎。⑨切除患者子宮體上方的子宮峽部套扎線。⑩粉碎器旋切取出子宮，沖洗盆腔，止血，穿刺點關閉即可。此術式視野清晰，創(chuàng)傷小，恢復快，術后疼痛少[4]，對患者的生理干擾和刺激具有較小的反應，可大大減少患者術后并發(fā)癥狀。臨床上主要適用于子宮肌瘤合并盆腔粘連、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫等患者。

1.4腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術+雙側子宮動脈阻斷術+骶神經阻斷術[5]。①體位：患者取膀胱截石位，頭低位下進行手術。②腹壁穿刺點：在下腹部進行第二、三、四點穿刺，穿刺點的位置根據子宮增大的程度相應向上，便于操作。③注射血管收縮劑：在宮體上注射垂體后葉素，藥物作用后可見子宮肌肉組織發(fā)白。④電凝切開子宮肌層：在子宮腺肌瘤最突出部位切開子宮漿肌層與腺肌瘤直徑等長，達子宮腺肌瘤，切開過程中，明顯的、較大的血管電凝后再切斷，出血處及時止血。⑤切除腺肌瘤：用有齒深抓鉗抓住腺肌瘤組織，看清腺肌瘤與周圍正常組織界限，用電針沿此界限切下腺肌瘤，在切除腺肌瘤過程中，往往因想切凈腺肌瘤組織而貫通宮腔。故在切到腺肌瘤基底部時一定要看清邊界，盡量不要通宮腔。⑥縫合：腺肌瘤切除后，先用PK電凝創(chuàng)面止血，再用0合成線連單層續(xù)縫合傷口。如果瘤窩較深或通宮腔，一般雙層縫合創(chuàng)面。⑦取出腺肌瘤：用組織粉碎器將其粉碎成條狀取出。

⑧在圓韌帶、漏斗韌帶及髂外血管組成的三角區(qū)內切開側腹膜，游離輸尿管及子宮動脈周圍組織。⑨可以看到子宮動脈起源于髂內動脈第一支，在腹膜后沿骨盆側壁向下、向前走行，經闊韌帶基底部、子宮旁組織達到子宮外側，于距離子宮頸內口水平2 cm處，橫行跨過輸尿管而達子宮側緣。〇10用PK電凝子宮動脈。〇11將子宮向腹前壁舉起，使子宮骶韌帶有一定的張力。〇12在子宮骶韌帶外側腹膜進行減張切開，找到輸尿管走向，分離骶韌帶外側疏松組織后，找到骶神經，在連接子宮體處，用PK電凝阻斷骶神經。該技術最大優(yōu)點是保留子宮，是目前先進的手術方式，尤其適合年輕要求保留子宮的患者，要求生育者、痛經嚴重者。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 患者術前常產生緊張、恐懼的心理。因此，應根據患者的具體情況，努力與患者建立良好的護患關系[6]。腹腔鏡手術屬于一種新技術，它出現(xiàn)時間較短，是伴隨微創(chuàng)手術逐漸興起的，因此患者對該種手術還缺乏了解，特別是對手術效果及其風險還不清楚，所以要求在整個圍術期都開展心理護理。要積極并且非常有耐心的告訴患者與腹腔鏡手術密切相關的內容，開導患者，以徹底消除其疑慮和擔憂，使得患者能夠以平和的狀態(tài)進行手術。

2.1.2陰道、腸道的準備 首先對患者進行常規(guī)的陰道檢查，患陰道炎的患者，要保證陰道炎徹底治愈后，開展該項手術。術前準備，前3 d需要采用0.5%濃度的碘伏棉球對患者的陰道進行常規(guī)消毒，1～2 次/d[7]。準備舉宮器和子宮腔。腸道準備指術前12 h內必須要禁食以及禁飲。此外在手術開始的前1 d口服復方聚乙二醇電解質，必要時術晨做一次0.1%灌腸，這樣就會使宿便全部都排出去，保持腸道的清潔。充分的腸道及陰道準備，可避免術中、術后造成感染，并可使術后腸功能恢復時間縮短[8，9]。

2.1.3術前皮膚準備 術前患者應洗頭、洗澡、更衣、剪指甲。術前1 d進行皮膚準備，腹部手術備皮范圍：上自劍突，兩側至腋中線，下達陰阜及大腿上1/3處，陰式手術備皮范圍：上至恥骨聯(lián)合以上10 cm，下至肛門以下10 cm，包括腹股溝、外陰和大腿上1/3。要對臍孔附近的皮膚做一次徹底清潔，以確保臍孔附近的皮膚完好無損，無細菌感染，該項工作直接影響著手術結束后傷口的感染問題。

2.1.4營養(yǎng)支持 術前指導患者改善飲食，攝入高維生素、高熱量、易消化吸收的食物[10]。對營養(yǎng)狀況較差的患者，給予靜脈補充營養(yǎng)，并糾正水、電解質紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況，提高機體抗病能力。對重度貧血者，給予輸血治療，使血紅蛋白在90 g/L以上，為手術創(chuàng)造有利的條件。

2.1.5檢查出、凝血時間及肝、腎功能 做血型鑒定及HIV和RPR檢查，作胸片和心電圖檢查。檢查生命體征，注意有無上呼吸道感染及皮膚感染。做相關抗生素等藥物敏感試驗。

2.2術后護理

2.2.1生命體征觀察 腹腔鏡手術盡管損傷小，出血少，不過依舊有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，患者術后6 h內要給予心電監(jiān)護以對其血氧飽和度、呼吸、脈搏以及血壓等各項指標進行持續(xù)監(jiān)測，根據患者精神狀態(tài)以及面色進行判斷[11]。如存在異常要及時告知醫(yī)生。

2.2.2切口敷料觀察及護理 查看傷口敷料是否存在內出血或者是滲血現(xiàn)象，如果敷料脫落、受到感染或切口出現(xiàn)滲血以及滲液等情況時要及時告知醫(yī)生。若患者選擇全子宮切除術，那么術后還要對其陰道引流量及具體顏色進行觀察，如果需要還要使用會陰墊，當出血量較大時要及時告知醫(yī)生并按照醫(yī)囑使用血劑。

2.2.3導尿管的護理 導尿管應通暢，不能阻塞，不能彎曲，認真做好記錄比如尿液量及其性質等，經常清洗會陰部，用0.5%濃度的活力碘溶液清潔外陰[12-13]，1 次/d。一般為次日拔除導尿管，如果拔除后依舊不能排尿，則要盡早采取一定的護理措施，如果需要的話，還可再放置尿管，以徹底消除尿潴留。囑咐患者經常飲水以及自行排尿[14]。

2.2.4感染的處理 陰道手術應加強會陰的護理，保持外陰清潔，擦洗外陰1～2 次/d，同時觀察陰道分泌物的性質、量及氣味。陰道內塞紗布者須在術后24 h內取出，并注意觀察有無出血。

2.2.5飲食護理 手術結束6 h后可給予流質飲食，手術結束1～2 d后肛門排氣可進食半流質，術后2～3 d排便后才能給予普食，應堅持少量多餐原則，囑咐患者在還沒有排氣以及排氣不暢時，應避免一些產氣食物比如豆?jié){，奶以及糖等，等排氣后才能進半流質飲食，排便后應多進食多維生素，高蛋白以及熱量含量較高的食物，以保證營養(yǎng)充足，促進傷口以及體力的盡快恢復。

2.2.6體位護理 患者術后還處于麻醉期內要選擇平臥位，頭朝一側，避免嘔吐物流入氣管中。術后第2 d可取半臥位，鼓勵患者早日離床活動，促進康復。擺放體位時，注意觀察傷口敷料有無松散，浸濕和傷口滲血情況，如有內出血、腹膜刺激征狀和陰道出血等異常情況及時通知醫(yī)生[17]。

2.2.7術后并發(fā)癥的觀察及其處理 肩痛，腹腔內出血或者是皮下氣腫等是腹腔鏡手術術后常見的幾種并發(fā)癥[18]。要對患者進行密切觀察，發(fā)生并發(fā)癥傾向時要及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予低濃度低流量持續(xù)吸氧和濃氯化鈉靜脈滴注。

2.3出院指導 休息4個月禁盆浴及性交2個月，注意保持外陰清潔。給予高熱量、高蛋白質、高維生素飲食。囑出院2個月后來門診復診。如發(fā)現(xiàn)陰道大出血、腹痛、反復發(fā)熱等情況，應立即來院診治，保持良好的心境、適當參加鍛煉、增強自信心有利于疾病的康復。

綜上所述，手術是治療子宮腺肌癥（腺肌瘤）的主要手段，醫(yī)生應根據患者的具體情況選擇最佳的手術方式，護士應根據手術方式提供最高質量的護理，做到人性化服務，為患者減輕痛苦，使其早日康復。

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編輯/趙恒德