熊靜，殷梅，韓劍虹，賈文姬，李馨蕊，朱榆紅

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南昆明650101）

神經(jīng)病學見習教學優(yōu)化策略

熊靜，殷梅，韓劍虹，賈文姬，李馨蕊，朱榆紅

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南昆明650101）

神經(jīng)病學見習是理論聯(lián)系實際的實踐性教學環(huán)節(jié)，對于理解和建立神經(jīng)病學臨床思維方式至關重要?？偨Y神經(jīng)病學見習教學的優(yōu)化策略，以取得良好的教學效果。

神經(jīng)病學；臨床見習；教學質量

學習神經(jīng)疾病的定位、定性是培養(yǎng)神經(jīng)病學臨床思維的關鍵，而這種臨床思維方式在理論課教學中學生普遍反映很難掌握。神經(jīng)病學見習是理論聯(lián)系實際的實踐性教學環(huán)節(jié)，對于理解和建立神經(jīng)病學臨床思維至關重要。如何使學生在短時間的見習中對神經(jīng)病學常見病、多發(fā)病的診療思維有具體的了解，提高神經(jīng)病學臨床見習的教學質量，是每位帶教教師面臨的難題。我們在多年的神經(jīng)病學帶教工作中，總結了神經(jīng)病學見習教學的優(yōu)化策略，培養(yǎng)學生的實踐能力，收到了良好的教學效果，見習質量顯著提高，現(xiàn)介紹如下。

1 制訂神經(jīng)病學見習的學習目標

和理論課教學一樣，神經(jīng)病學見習教學需要明確學習目標和學習策略。學習目標[1]包括知識目標、技能目標、情感態(tài)度目標。教學以學習目標為基點，考慮見習教學的設計、教學步驟的安排和教學方法的使用。評價學生的學習效果時，也要評價見習學習目標。只有制訂準確、具體、完整的見習目標，才能確保見習教學的有效性。

神經(jīng)病學見習的首要目標是促進對理論課的理解，建立神經(jīng)病學臨床思維和學習解決問題的方法，培養(yǎng)學生的自主學習和思考能力。見習教學注重師生間的溝通，重視學生的反饋意見，帶教教師應做出表率，幫助學生樹立醫(yī)生形象，督促學生自尊、自愛、自信、合作，盡快向醫(yī)生角色轉變。

2 促進學生積極參與教學

與理論教學中以教師講授為主的單向傳播知識不同，見習教學時，教師講授力求言簡意賅、層次分明，不重復理論課內(nèi)容。教師應想方設法讓學生真正融入教與學的活動中，達成既定的學習目標。教師可以考慮采用一些策略，以促進學生積極參與教學。

2.1 運用PBL教學模式

基于問題的教學法(Problem-Based Learning，PBL）[2]即把學習置于有意義的問題情境中，通過讓學生合作并解決實際問題來學習隱藏于該問題背后的知識，最終培養(yǎng)學生獨立自主學習與解決問題的能力。要確保學生能夠理解問題，問題應該具有探討性、理解性和分析性，避免說教或直接告訴學生他們應該想到什么或者做什么。強調(diào)以學生為主體，以問題為中心，讓學生充分調(diào)動一切可利用的資源，圍繞中心問題查找資料，進行自學，使學生變被動接受為主動參與。

例如，見習特發(fā)性面神經(jīng)麻痹時，教師準備周圍性面癱與中樞性面癱的典型病例各一例，組織學生問病史、查體，并提出需要學生解決的問題：（1）結合患者的病史、查體和輔助檢查，所見習患者的面癱是周圍性的還是中樞性的（定位診斷）？依據(jù)是什么？（2）分析周圍性面癱和中樞性面癱形成的常見原因（定性診斷）。（3）在完成了定位和定性診斷后，如何進行治療？

2.2 增強學生的自信心和學習興趣

在見習教學中，最常看到的一個情形是教師過多地進行理論講述，使見習變成了單向的、說教的。教師應該鼓勵學生互相溝通，讓學生說出自己的意見、想法和建議，對學生的解答多肯定、少批評，以增強學生的自信心和學習興趣。

3 采用多元化的學習策略

采用多元化的學習策略，有利于提高臨床見習的教學質量，達到學習目標。

3.1 進行小組學習

小組學習（Team-Based Learning，TBL）的優(yōu)勢是學生和學生之間、學生和教師之間有更多機會進行交流討論，可以加深學生對復雜問題的理解，并且可以反饋學生的學習態(tài)度和感受，促進其積極學習[3]。例如，以小組為單位組織開展病例教學，以面癱學習為例，學生分組，分析患者的病史和體征，歸納所查看病例的面癱特點，提出面癱的定位診斷、引起面癱的可能原因（定性診斷）。教師根據(jù)學生的討論情況，針對性地給予指導。在教師指導下，學生進一步明確了學習目標，并初步建立了臨床思維。

3.2 讓學生參與真實的臨床

在見習教學中，使學生參與真實的臨床，培養(yǎng)學生的臨床思維、臨床技能，學習解決現(xiàn)實醫(yī)療情境中的問題。讓學生嘗試自己詢問病史、參與體格檢查，由于迫切希望解決病例中的問題，學生學習的積極性就會明顯提高。例如，在腦血管疾病見習中選擇典型病例：患者，男，70歲，因“左側肢體麻木無力6小時，伴言語不清，嘔吐，意識障礙”入院。在學生對患者詳細地詢問病史和查體、歸納臨床特點后，引導學生結合神經(jīng)解剖知識進行定位診斷?；颊咦髠戎袠行悦姘c，提示右側皮質核束受損；左側中樞性偏癱，提示右側皮質脊髓束受損；左側偏身痛覺消失，提示右側的脊髓丘腦束受損。大腦基底節(jié)的內(nèi)囊區(qū)域是這些結構均要經(jīng)過的區(qū)域，病變可以定位于此（定位診斷）。進一步引導學生根據(jù)患者病史特點：老年患者，有腦血管病的高危因素——高血壓病，發(fā)病時血壓高、頭痛、嘔吐，顱高壓癥狀明顯，病后意識障礙出現(xiàn)早，高血壓性腦出血的可能性大（定性診斷）。在完成了定位診斷和定性診斷后，選擇進行頭部CT檢查。教師通過幫助學生對典型病例的分析，將臨床思路傳授給學生，幫助他們體會運用臨床思維分析病史的重要性。

3.3 利用錄像或影片輔助教學

在神經(jīng)病學見習中，對于一些特殊疾病如癲癇，由于其發(fā)病時間的不確定性，學生很難親眼目睹疾病的發(fā)作過程。將典型患者進行同步腦電監(jiān)測的視頻播放給學生，激起學生的興趣，讓學生進一步討論和思考，使學生在不能直接接觸特殊病例的情況下也能較好地完成學習目標。

4 對見習結果進行討論和總結

教師在此環(huán)節(jié)中的主要作用是發(fā)起和引導討論，發(fā)現(xiàn)學習過程中存在的問題，引導學生認識問題和思考解決的策略。討論中，肯定學生正確的想法，與學生分享學習經(jīng)驗，鼓勵學生分析和解決真實情境中的臨床問題。如見習特發(fā)性面神經(jīng)麻痹時，在完成病史采集與體格檢查后，組織學生進行小組討論，讓學生有條理地講清患者的病史特點，提出定位診斷和定性診斷以及如何針對病因進行治療。教師需要注意學生在進行定位診斷時是否注意到了兩者鑒別的關鍵體征（上部面肌的活動：額紋是否對稱、閉眼是否完全），提示學生聯(lián)系面神經(jīng)通路的神經(jīng)解剖，分析所見習病例面神經(jīng)損傷的具體部位。在定性診斷時，注意學生是否抓住了病史特點，并根據(jù)病史特點分析不同病因的可能性，同時啟發(fā)學生：神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的病變有其不同的病因排序，最終得出定性診斷。通過討論和總結，逐漸理解和建立神經(jīng)病學臨床思維。

5 對見習效果進行評價

學生和教師共同評估學習目標完成情況。從學生受益面考查，看教師是否能面向全體學生，是否為多數(shù)學生完成了學習任務，不同層次的學生能否得到不同程度的發(fā)展。從學生受益程度考查，看學生對知識的掌握有無明顯變化，是否從不懂到懂；學生臨床實踐能力和思維能力有無明顯提高，是否從不會到會，從不熟練到熟練；學生是否在情感上有明顯的轉變，從不感興趣到感興趣，從不合作到合作；學生的學習策略是否得到優(yōu)化，從被動接受到主動探究，從能夠學會到不但學會而且會學。從師生在教學過程中的行為及其效果考查，看學生的注意力是否集中，是否主動參與學習活動，是否共同探究學習問題，是否樂于交流和分享成果；師生精神是否飽滿，課堂氣氛是否寬松，師生配合是否默契。

[1]Hauer J，Quill T.Educational needs assessment，development of learning objectives，and choosing a teaching approach[J].JPalliat Med，2011，14（4）：503-508.

[2]Jolly B.Problem-based Learning[J].Med Educ，2006，40（6）：494-495.

[3]McKimm J，Morris C.Small group teaching[J].Br J Hosp Med，2009，7（11）：654-657.

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1671-1246（2015）02-0103-03