滿萌，潘愛紅，李業(yè)桂，胡小歐，陶園

（合肥市第一人民醫(yī)院，安徽合肥230001）

集束化護(hù)理干預(yù)措施對ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響分析

滿萌，潘愛紅，李業(yè)桂，胡小歐，陶園

（合肥市第一人民醫(yī)院，安徽合肥230001）

目的探討集束化護(hù)理干預(yù)措施對于預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）的有效性和實用性。方法選取2012年10月—2013年11月入住我科ICU的252例機(jī)械通氣患者為研究對象，并隨機(jī)分為兩組。其中實驗組128例，采用集束化護(hù)理干預(yù)措施；對照組124例，采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。觀察兩組患者發(fā)生VAP的人數(shù)、機(jī)械通氣（Mechanical Ventilation，MV）時間、入住ICU天數(shù)和住院費用。結(jié)果實驗組與對照組相比，VAP發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），接受MV治療的時間及入住ICU天數(shù)明顯縮短（P＜0.05），住院費用明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論把集束化護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于ICU行MV的患者，能夠有效降低患者VAP發(fā)病率，縮短接受MV治療的時間和ICU入住天數(shù)，降低住院費用，表明集束化護(hù)理干預(yù)措施是一種非常有效的綜合性護(hù)理方法，值得在ICU進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

集束化護(hù)理干預(yù)措施；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是臨床上常見且較為嚴(yán)重的機(jī)械通氣（MechanicalVentilation，MV）并發(fā)癥，是指在患者接受MV治療48小時后或脫離呼吸機(jī)72小時以內(nèi)所發(fā)生的肺部感染[1]。發(fā)生VAP后，很大程度上會出現(xiàn)脫機(jī)困難、死亡率增高、接受MV治療的時間及住院時間延長等情況。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道[1-2]，VAP的死亡率可以達(dá)到20%～70%。集束化護(hù)理是指為了提高護(hù)理質(zhì)量，針對某種問題而制訂的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護(hù)理措施，該系列措施可以明顯增強(qiáng)護(hù)理效果。而集束化護(hù)理干預(yù)措施是集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施為一體的綜合護(hù)理方案，把其應(yīng)用于MV患者，目的在于通過一系列護(hù)理技術(shù)來減少VAP的發(fā)生。筆者對合肥市某“三甲”醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的MV患者集束化護(hù)理干預(yù)措施的實施情況進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年10月—2013年11月入住我科ICU的252例行MV的患者為研究對象。其中男性171名，女性81名；年齡22～60歲，平均年齡（41.46±8.39）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤60歲的患者；（2）無心肺疾病的患者；（3）無肺部感染的患者；（4）接受MV治療時間大于48小時者；（5）無意識障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲的患者；（2）自主呼吸功能完全喪失者；（3）有嚴(yán)重心肺疾病者；（4）住ICU前有肺部感染者；（5）肝腎功能不全及存在意識障礙者。將這252例患者分為實驗組和對照組。實驗組128例，采用集束化護(hù)理干預(yù)措施；對照組124例，采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。

1.2 集束化護(hù)理干預(yù)措施實施方法

1.2.1 調(diào)查ICU病區(qū)VAP的致病菌不同醫(yī)院使用抗生素的情況不同，導(dǎo)致ICU病區(qū)VAP的主要致病菌也不同。因此，為了更好地研究VAP護(hù)理方法，對ICU的病原菌進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，VAP致病菌種類多，根據(jù)不同的致病菌，制訂不同的護(hù)理方案。

1.2.2 集束化護(hù)理干預(yù)準(zhǔn)備科室成立專門的VAP護(hù)理小組，由1名副主任護(hù)師及3名主管護(hù)師培訓(xùn)VAP的相關(guān)課程，并督導(dǎo)和管理集束化護(hù)理干預(yù)措施的落實情況；制訂具體的實施計劃表，由執(zhí)行護(hù)士做好詳細(xì)記錄；護(hù)士長通過科室會議查漏補(bǔ)缺，改進(jìn)實際工作中的不足，有利于持續(xù)改進(jìn)此項工作的質(zhì)量。

1.2.3 具體護(hù)理措施（1）取臥位。實驗組中，與臨床專科醫(yī)生溝通，除一些不允許頭高位疾病的患者（如頸椎骨折），在患者病情允許的條件下，在疾病治療過程中，患者全程采用床頭抬高30°～45°或取半臥位，每日4次應(yīng)用量角器測量床頭抬高角度，為防止身體下滑造成背部皮膚擦傷，下肢處放置軟枕。

（2）呼吸道管理。①保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?，?yīng)用氣囊測壓表對氣囊壓力進(jìn)行精確測量，每2小時測量一次，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O，并在吸痰、翻身、鼻飼等護(hù)理操作后測氣囊壓力。②在實驗組患者的呼吸機(jī)管路上安裝霧化裝置，加強(qiáng)人工氣道的濕化、溫化，保持濕化器內(nèi)水溫在32℃～35℃，氣體濕度在60%～70%。濕化器內(nèi)注射滅菌水，每天更換一次，并嚴(yán)格執(zhí)行霧化器24小時消毒更換一次及專人專用制度。③清除聲門下積聚物，按需吸痰，并在病情允許條件下盡量避免應(yīng)用胃酸抑制藥物。每日行4次有效的口腔沖洗護(hù)理，根據(jù)患者口腔內(nèi)的pH值選擇口腔護(hù)理液[3]。④采用一次性呼吸機(jī)管路，每7天更換一次。呼吸機(jī)管路上的集水杯放于管路最低的位置并及時傾倒集水杯及管路里面的積水。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)呼吸機(jī)清潔和消毒，防止交叉感染。

（3）鎮(zhèn)靜管理。對于進(jìn)行MV的患者使用鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量，一般以Ramsay鎮(zhèn)靜評分3～4級、無循環(huán)波動、無煩躁發(fā)生為宜。每日喚醒即每日定時中斷使用一次鎮(zhèn)靜劑直到患者清醒，并可正確回答3～4個簡單問題，判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。間歇鎮(zhèn)靜能明顯縮短MV時間，縮短ICU住院時間和總住院天數(shù)，改善患者呼吸循環(huán)。在對患者的鎮(zhèn)靜管理過程中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察患者的生理心理狀態(tài)，減少患者不適，及時發(fā)現(xiàn)患者是否存在人機(jī)對抗的表現(xiàn)，減少患者意外拔管的風(fēng)險。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離。①無菌操作：無菌操作是做好護(hù)理工作的前提。MV患者病情重、免疫力下降，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重。因此，在ICU進(jìn)行任何操作均應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。②消毒隔離：室內(nèi)溫度保持在22℃～24℃，相對濕度在40%～50%；定時通風(fēng)，4次/天，每次30分鐘，以清除或減少飛沫攜帶的病原菌；空氣凈化器消毒2次/天；床、桌椅、儀器等其他用具用含氯消毒液（500mg/L）濕軟布擦拭，1次/天；房間地板用含氯消毒液（500 mg/L）擦拭2次/天；空氣、醫(yī)護(hù)人員的手、呼吸機(jī)相關(guān)物品等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)1次/2周，細(xì)菌數(shù)控制低于200 cfu/m2；嚴(yán)格遵循探視制度，家屬探視期間更換清潔的隔離衣和鞋子，戴好口罩帽子。③杜絕經(jīng)手傳播病原菌：醫(yī)務(wù)人員在每次操作前后嚴(yán)格按照六步洗手法洗手，在思想認(rèn)識上重視洗手的重要性，并使用流動水及一次性擦手紙巾。接觸每位患者后均用潔膚柔等消毒液擦手，方可再接觸其他患者，避免醫(yī)務(wù)人員的手成為傳播媒介。

（5）營養(yǎng)支持。進(jìn)行MV的危重患者常存在高分解、高代謝、營養(yǎng)底物代謝異常和機(jī)體對營養(yǎng)底物不耐受等特殊情況，營養(yǎng)支持成為其生命支持的重要方式之一。應(yīng)根據(jù)患者實際情況為其制訂合理的營養(yǎng)支持計劃，提供豐富的維生素和蛋白質(zhì)。不能進(jìn)食者可為其靜脈補(bǔ)充高蛋白、高脂肪、高維生素、低糖飲食等，或使用胃腸外營養(yǎng)液，糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，提高患者免疫力和抵抗力。

1.3 評價指標(biāo)

比較實驗組與對照組VAP發(fā)生情況及MV時間、ICU入住天數(shù)和住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，實驗組與對照組的VAP發(fā)病率比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組人口統(tǒng)計學(xué)變量

實驗組與對照組的性別與年齡比較，實驗組男性88例，女性40例，對照組男性83例，女性41例；實驗組年齡（41.91± 8.26）歲，對照組年齡（40.98±8.53）歲。兩組在性別和年齡上比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 實驗組與對照組VAP發(fā)生情況的比較（見表1）

表1 實驗組與對照組VAP發(fā)生情況的比較[n（%），人]

2.3 實驗組與對照組MV治療的時間、ICU入住時間及住院費用比較（見表2）

表2 兩組患者M(jìn)V治療的時間、ICU入住時間及住院費用比較（±s）

表2 兩組患者M(jìn)V治療的時間、ICU入住時間及住院費用比較（±s）

組別人數(shù)MV治療的時間（h）ICU入住時間（d）住院費用（萬元）實驗組128 243.91±59.18 15.67±3.40 5.32±1.64對照組124 320.27±74.28 19.66±4.60 6.35±4.65 t--9.006-7.807-2.345 P-0.000 0.000 0.020

3 討論

VAP是指患者M(jìn)V 48小時后發(fā)生的一種醫(yī)院獲得性肺炎，有文獻(xiàn)報道，VAP的發(fā)生率為30%～76%[4]，它導(dǎo)致MV時間延長、住院天數(shù)增加、并發(fā)癥增加、病死率升高及醫(yī)療成本增加。集束化護(hù)理[5]理念的形成是將循證護(hù)理引入床邊管理，并為危急重患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南。近年來，國內(nèi)外一些學(xué)者將集束化觀念應(yīng)用到臨床實踐中，為降低VAP的發(fā)生率，此理念首先被引入護(hù)理領(lǐng)域，在VAP的防治中，集束化護(hù)理干預(yù)措施起到了相當(dāng)重要的作用。

實驗組在實行集束化護(hù)理干預(yù)措施后，患者全程采用頭高位護(hù)理，并應(yīng)用量角器測量角度，保證床頭抬高角度的準(zhǔn)確性，降低了細(xì)菌吸入和定植的危險，同時也降低了胃內(nèi)容物誤吸的可能性，從而降低了VAP的發(fā)生率。給予患者按需吸痰，并采用帶有聲門下吸引的氣管插管替換普遍使用的氣管插管，在使用氣囊測壓表保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫ο滦新曢T下吸引。此種吸引方式不但可以將氣道內(nèi)的痰液充分吸出，而且更有效地去除了氣囊上方的分泌物，也減少了因氣囊壓力過高而造成缺血性氣道損傷或氣囊壓力過低造成誤吸、漏氣、脫管等危險，與Craven D E[6]研究結(jié)果相同。口腔沖洗護(hù)理與傳統(tǒng)口腔護(hù)理相比，減少了口腔細(xì)菌的異常繁殖，并降低了下咽細(xì)菌的可能性，從而降低了VAP的發(fā)生率。研究認(rèn)為，MV患者對于病情恐懼，心理壓力大，應(yīng)耐心向患者講解疾病相關(guān)知識及MV的重要性，利用多種方法與清醒患者交流，增強(qiáng)患者的治愈信心，從而使患者更好地配合治療和護(hù)理，降低ICU患者心理及生理不良經(jīng)歷的發(fā)生率，減少對不良經(jīng)歷的記憶。合理使用鎮(zhèn)靜藥物可以減少VAP的發(fā)生、ICU入住時間及住院費用。以上各種干預(yù)措施實施之后，實驗組VAP的發(fā)生率與對照組相比明顯降低（P＜0.05），MV治療的時間和ICU入住時間也明顯縮短（P＜0.05），住院費用顯著降低（P＜0.05）。

4 結(jié)語

集束化護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于ICU進(jìn)行MV的患者，能有效降低VAP發(fā)生率，縮短MV治療的時間和患者入住ICU的天數(shù)，降低住院費用。集束化護(hù)理是一種以預(yù)防為主、行之有效的綜合性護(hù)理方案，能夠促使患者的治療及護(hù)理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及專業(yè)化，促進(jìn)MV患者早日康復(fù)。

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1671-1246（2015）02-0133-03