袁 婷，劉碧紅，陳曉春

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

3－羥基－3－甲基戊二酸尿癥（3－HMG），又稱3－羥基－3－甲基戊二酰輔酶A（HMGCoA）裂解酶缺乏癥，為常染色體隱性遺傳性有機酸代謝病，是由戊二酰輔酶A 脫氫酶（glutaryl—CoAdehydrogenase，GCDH）缺陷所致。GCDH 位于線粒體基質(zhì)，參與色氨酸、賴氨酸和羥賴氨酸在體內(nèi)的代謝。其缺陷可導(dǎo)致戊二酰輔酶A 在線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)化為巴豆酰輔酶A 過程受阻，戊二酸、3－羥基戊二酸在體內(nèi)大量累積，引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)損害。臨床可有嘔吐、腹瀉、低體溫、嗜睡等癥狀，進一步可出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制，病死率達20%［1］，是嬰兒猝死的病因之一。該病在各種族中發(fā)病率不一致，在我國浙江省新生兒篩查發(fā)病率為1／64 708［2］。2014年6月，本院內(nèi)分泌科成功救治1例3－HMG 患兒，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，1歲7月。因發(fā)熱伴嘔吐1d，加重伴腹瀉半天于2014年6月15日收治入院。入院時患兒煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，面色蒼白，口唇黏膜干燥，皮膚彈性欠佳，四肢指端涼，體溫37.7℃，心率120 次／min，呼吸40次／min，血壓97／47 mmHg，有嘔吐，為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，大便呈稀水樣，尿量少。實驗室檢查：白細胞計數(shù)15.13×109／L，中性粒細胞75.6%，超敏－C 反應(yīng)蛋白44 mg／L；血氣分析顯示pH7.013，二氧化碳分壓（PCO2）23.8 mmHg，碳酸 氫 根（HCO3－）14.9 mmol／L，堿 剩 余 量（ABE）－13 mmol／L，乳酸5.6 mmol／L；血 糖2.1mmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶121U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶值122U／L，血氨103μmol／L。頭顱MRI檢查示輕度腦白質(zhì)病變。串聯(lián)質(zhì)譜檢測?；鈮A譜示3－羥基異戊酰基肉堿及其比值，己二酰基肉堿升高。尿氣相色譜質(zhì)譜檢測顯示3－羥基－3－甲基戊二酸、3－甲基戊烯二酸3－羥基異戊酸、3－甲基戊二酸明顯升高。基因檢測示HMGCL 基因擴增產(chǎn)物DNA 直接測序發(fā)現(xiàn)外顯子2c.122G＞A／p.R41Q純合突變，患兒父母非近親結(jié)婚，但HMGCL基因外顯子2均攜帶e.122G＞A／p.R41Q 雜合突變。入科后確診為3－HMG，遵醫(yī)囑通知家屬病危，予持續(xù)心電監(jiān)護、服用特殊奶粉、限制蛋白質(zhì)攝入；糾正酸中毒，動態(tài)監(jiān)測血氣分析變化；頭孢曲松鈉1g加入4∶1葡萄糖氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注抗感染治療，靜脈輸注左旋肉堿100～200mg／（kg·d），10%葡萄糖80～100ml／（kg·d），給予復(fù)方甘草酸苷注射液護肝治療、乳果糖口服液排氨治療。24h后患兒意識轉(zhuǎn)清，精神好轉(zhuǎn)，復(fù)查血 氣 分 析 顯示pH7.422，PCO228.6mmHg，HCO3－18.3 mmol／L，ABE－4.7 mmol／L，乳酸2.1 mmol／L，血糖6.0 mmol／L。持續(xù)上述治療7d后患兒血氨指標、肝功能、血氣分析指標恢復(fù)正常參考值范圍，予出院，出院后每日予左旋肉堿100mg／kg，分3 次口服。隨訪2月內(nèi)，患兒生長發(fā)育良好，血氣分析、血糖、肝功能等指標處于正常參考值范圍，家長能遵醫(yī)囑配合治療。

2 護 理

2.1 急性期的護理

2.1.1 密切觀察病情變化 患兒病情危重，急性期加強監(jiān)護。評估患兒精神及意識的變化，囑咐家長加強看護，防止患兒因躁動墜床；予心電監(jiān)護，每小時監(jiān)測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度及血糖1次；記錄患兒24h尿量，監(jiān)測尿常規(guī)；觀察患兒口唇黏膜、皮膚彈性、體質(zhì)量變化，實時評估脫水情況；動態(tài)監(jiān)測患兒血氣分析＋電解質(zhì)，維持酸堿平衡；評估患兒四肢肌張力情況，預(yù)防抽搐。本例患兒煩躁不安，面色蒼白，口唇黏膜干燥，皮膚彈性欠佳，四肢指端涼，入院后立即予開通2路靜脈補液治療，糾正酸中毒，密切監(jiān)測生命體征、監(jiān)測血糖及尿量。

2.1.2 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡 HMG－CoA裂解酶是線粒體亮氨酸代謝和酮體生產(chǎn)的終末酶，分解HMG－CoA 為乙酰乙酸（酮體）和乙酰CoA，蛋白質(zhì)（亮氨酸）和脂肪酸的代謝都可以生成HMG－CoA。HMG－CoA 裂解酶缺乏使亮氨酸分解受阻，酸性代謝產(chǎn)物增多，同時酮體生成障礙，導(dǎo)致體內(nèi)酸中毒產(chǎn)生。本例患兒有脫水情況，予2條有效的靜脈通路，保證及時用藥；根據(jù)BE、HCO3－、ABE 值糾正酸中毒，將5%碳酸氫鈉稀釋成140 ml為1.4%碳酸氫鈉靜脈輸注，30 min內(nèi)輸完；累積損失量按體質(zhì)量的7%補液，前12h內(nèi)至少補足累積損失量的50%，在此后的24h內(nèi)視情況按60～80ml／kg供給生理需要量和補充繼續(xù)損失量，同時按醫(yī)囑使用10%葡萄糖氯化鈉1 000ml補液，以保證熱量的供給，并抑制分解代謝、促進合成代謝，減少酸性代謝物的產(chǎn)生［3］，補液24h后，患兒酸中毒糾正，脫水糾正。

2.1.3 使用左旋肉堿的護理 左旋肉堿有利于與體內(nèi)的酸性物質(zhì)結(jié)合，促進酸性物質(zhì)的代謝和排出［4］，但保存和使用該藥物期間應(yīng)避免陽光照射和受潮，防止氧化分解，藥物使用后加強不良反應(yīng)的觀察，如誘發(fā)患兒抽搐或加重癲癇，部分患兒使用后可出現(xiàn)輕度腹瀉。本例患兒急性期給予100～200mg／（kg·d）靜脈輸注，使用中未出現(xiàn)抽搐及嘔吐、再次腹瀉等情況。

2.1.4 低血糖的護理 3－HMG 患兒急性發(fā)作期常存在低酮性低血糖情況，容易發(fā)生猝死。當全血血糖（靜脈抽取血液，用快速血糖儀檢測的血糖值）＜2.2 mmol／L 可診斷為低血糖，輕者表現(xiàn)為多汗、吸吮力差、反應(yīng)差、嗜睡、呼吸暫停、易激惹，重者表現(xiàn)為紫紺、震顫、尖叫、肌張力低或抽搐，更多患兒臨床癥狀不典型［5］。本例患兒入院時測血糖2.1mmol／L，立即予10%葡萄糖2ml／kg，以1m1／min速度靜脈注射，15min后復(fù)測血糖為3.9mmol／L，此后每小時監(jiān)測血糖值1次，6h后患兒血糖維持在5.5～6.7mmol／L，醫(yī)囑予每8h（8∶00、16∶00、24∶00）監(jiān)測血糖值1次；加強巡視，詳細詢問患兒進食情況，胃納差時報告醫(yī)生補液，防止低血糖發(fā)生，7d連續(xù)每8h監(jiān)測患兒的血糖，血糖均在正常值范圍，奶量攝入增加。

2.2 飲食管理 3－HMG 是終身存在的疾病。其飲食原則為低蛋白質(zhì)、高能量飲食。本例患兒入院后24h內(nèi)嗜睡、腹瀉，按醫(yī)囑給予禁食；禁食期間，靜脈補充葡萄糖及電解質(zhì)，保證足夠的熱量、水分等；24h 后患兒意識轉(zhuǎn)清、腹瀉好轉(zhuǎn)后提供特殊奶粉（去亮氨酸特殊奶粉），輔食的添加上以淀粉類、碳水化合物類，蔬果類食物為主，蛋白質(zhì)以豬肉、雞肉等為主，避免食用牛肉、羊肉、豆類等蛋白質(zhì)含量高的食物，使蛋白質(zhì)總量控制在2.5～3.0g／（kg·d）；同時由于患兒年齡小，因生長發(fā)育需要，予增加喂養(yǎng)的次數(shù)。本例患兒入院時體質(zhì)量為12.5kg，出院時體質(zhì)量為12.0kg。

2.3 保持大便通暢以糾正高氨血癥 生酮障礙可引起蛋白分解增多，導(dǎo)致血氨增高，進而引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需積極降低血氨。保持大便通暢是降低氨重吸收的重要措施。本例患兒腹瀉糾正后，觀察患兒每日大便次數(shù)及性狀，口服杜密克，2次／d，5ml／次，保證患兒排便通暢，使每日排便次數(shù)在1～2次，5d后血氨指標恢復(fù)正常范圍，未因為血氨指標高出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.4 出院指導(dǎo) 3－HMG 是先天性疾病并終生存在。告知家長患兒終生用藥并堅持飲食控制，強調(diào)避免高蛋白質(zhì)飲食的重要性，特別避免發(fā)熱、饑餓等應(yīng)激狀況，防止病情復(fù)發(fā)。定期遺傳代謝科隨訪，進行相應(yīng)的實驗室檢查。

3 小 結(jié)

3－HMG 是遺傳性疾病，臨床癥狀嚴重，病死率高，需積極治療，以緩解病情發(fā)展。護理重點為做好疾病急性期的護理，如密切觀察病情變化，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡以糾正酸中毒，做好使用左旋肉堿的護理，低血糖的護理，重視飲食管理，保持大便通暢以糾正高氨血癥，同時做好出院指導(dǎo)，以促進患兒早日出院。

［1］王嶠，丁圓，劉玉鵬，等.戊二酸尿癥1型28例的臨床與實驗室特征［J］.中華兒科雜志，2014，52（6）：415－419.

［2］Yang L，Yin H，Yang R，et a1.Diagnosis，treatment and outcome of glutaric aciduria type I in Zhejiang Province，China［J］.Med Sci Monit，2011，17（7）：55－59.

［3］邢雅智，邱文娟.多種?；o酶A 脫氫酶缺乏癥的診治進展［J］.國際兒科學(xué)雜志，2010，37（5）：518－521.

［4］徐紅貞，俞君，馬美麗.4例有機酸血癥患兒的護理［J］.中華護理雜志，2010，45（5）：434－435.

［5］劉碧紅，鄭曉萍，戴小英，等.新生兒糖尿病6例的護理［J］.護理與康復(fù)，2013，12（2）：144－146.