原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者手術(shù)的針對(duì)性護(hù)理

趙佳，邵琴，鄭婉婷，趙北地

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：總結(jié)25例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者手術(shù)的針對(duì)性護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)術(shù)前充分了解血鈣和甲狀旁腺激素變化的特點(diǎn)，掌握高血鈣危象的處理方法，同時(shí)做好對(duì)癥護(hù)理；術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)充鈣劑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低鈣癥狀，重視飲食指導(dǎo)及健康教育。25例患者手術(shù)過程順利，術(shù)后3～5 d出院，術(shù)后3周復(fù)查血鈣和甲狀旁腺激素均在正常參考值范圍。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；手術(shù)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.010

甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(PTH)，其主要靶器官為骨和腎，對(duì)腸道也有間接作用。PTH的生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，促進(jìn)破骨細(xì)胞吸收骨基質(zhì)中有機(jī)物和礦物質(zhì)，使骨鈣(磷酸鈣)溶解、釋放入血，致血鈣和血磷濃度升高。當(dāng)PTH血中濃度超過腎閾時(shí)，便經(jīng)尿排出，導(dǎo)致高尿鈣和高尿磷。PTH同時(shí)能抑制腎小管對(duì)磷的回吸收，使尿磷增加、血磷降低。因此當(dāng)發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，可出現(xiàn)高血鈣、高尿鈣和低血磷[1]。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(primary hyperparathyroidism,PHPT)是一組由于甲狀旁腺腫瘤或增生，自律性地分泌過多的PTH而引起高血鈣的癥候群。臨床上常采用手術(shù)治療，效果良好。2013年6月至2014年6月，本院甲狀腺外科對(duì)25 例PHPT患者實(shí)施手術(shù)，加強(qiáng)了專科護(hù)理，效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組25 例，男6例，女19例；年齡16～69歲，平均41.5 歲；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣3.2～5.6 mmol/L(正常人群參考范圍2.08～2.60 mmol/L)，PTH 189.0～858.8 pg/ml (正常人群參考范圍15.00～65.00 pg/ml )。

1.2手術(shù)方法患者全麻，切開皮膚、筋膜、頸闊肌，向上下游離頸闊肌皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，縱行切開頸白線，顯露甲狀腺峽部，切除增生甲狀旁腺或者甲狀旁腺腺瘤，放置引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3結(jié)果25例患者均手術(shù)成功。術(shù)中標(biāo)本切除后15 min，抽血檢驗(yàn)PTH，均顯示較術(shù)前下降，其中17例降至正常參考范圍。術(shù)后第1天監(jiān)測(cè)PTH 12～62 pg/ml，血鈣2.12～3.73 mmol/L?；颊咝g(shù)后3～5 d順利出院。術(shù)后3周復(fù)查，25例患者血鈣和PTH均在正常參考值范圍。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1監(jiān)測(cè)血鈣和血PTHPTH不受垂體控制，而與血鈣離子濃度之間存在反饋關(guān)系，血鈣過低可刺激PTH釋放；反之，血鈣過高則抑制PTH釋放。因此，PHPT的定性診斷主要依靠血鈣檢測(cè)和血PTH升高，隨著PTH的檢測(cè)逐漸普及，不論血鈣升高還是正常均可從PTH變化中判斷病情，進(jìn)而明確診斷，盡早治療。本組25例患者的血鈣3.2～5.6 mmol/L，PTH 189.0～858.8 pg/ml。

2.1.2高血鈣危象護(hù)理當(dāng)血鈣≥3.75 mmol/L時(shí)稱為高血鈣危象。高血鈣危象可表現(xiàn)為進(jìn)行性失水、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心律失常甚至心搏驟停,若不及時(shí)治療，會(huì)危及患者生命。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，在避免液體過量和心力衰竭的前提下充分補(bǔ)液；按醫(yī)囑使用速尿，抑制鈉和鈣的再吸收，促進(jìn)尿鈣排出；按醫(yī)囑使用抑制破骨細(xì)胞作用的藥物如鮭降鈣素注射液。本組12例患者血鈣>3.75 mmol/L，按醫(yī)囑予5%葡萄糖500 ml每天2次靜脈滴注降低血鈣濃度,其中3例血鈣>4.5 mmol/L，加用鮭降鈣素注射液50 IU每天皮下注射1次,從而抑制骨鹽溶解，阻止鈣由骨釋出。

2.1.3骨病護(hù)理PHPT患者初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨處或四肢，伴有壓痛，下肢不能支持重量，行走困難。因?yàn)殚L(zhǎng)期PTH升高，導(dǎo)致骨鈣流失，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松從而發(fā)生骨折。依據(jù)本院《患者墜床/跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估，PHPT患者屬于墜床/跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教,限制患者活動(dòng),囑其臥床休息,協(xié)助患者入廁、擦浴，必要時(shí)備輪椅和大小便器，協(xié)助患者翻身,保持大小便通暢；移動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作宜輕緩,用力宜均衡,避免發(fā)生自發(fā)性骨折。本組23例疼痛評(píng)分為0分，2例1分，均未給特殊處理；1例患者因左股骨頸骨折初次入院，因月經(jīng)來潮暫停甲狀旁腺切除手術(shù)，出院后在家跌倒再次發(fā)生左脛骨骨折，在骨科行切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)后再次入院行甲狀旁腺切除手術(shù)。

2.1.4心血管系統(tǒng)護(hù)理PHPT患者多數(shù)存在心動(dòng)過緩，心肌興奮性和傳導(dǎo)性降低，有時(shí)心律不齊，T波變寬，心電圖示Q-T間期延長(zhǎng)。密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)和生命體征,尤其是心率和心律的變化, 必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防心搏驟停的發(fā)生。本組7例存在心動(dòng)過緩，1例心律不齊，予加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，均未發(fā)生心搏驟停，待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。

2.1.5泌尿系統(tǒng)護(hù)理因?yàn)殚L(zhǎng)期血鈣偏高，患者容易發(fā)生腎結(jié)石，嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)生氮質(zhì)血癥，臨床表現(xiàn)為患者常訴多尿、口渴、多飲。囑其臥床休息，飲水2 500～3 000 ml/d,腎功能不全者適當(dāng)限制入量；限制蛋白質(zhì)及碳水化合物攝入量, 鼓勵(lì)患者多喝橘子汁、梅汁等酸性飲料酸化尿液, 以免出現(xiàn)尿鈣排出量增多形成尿路結(jié)石；觀察患者有無疼痛、排石、發(fā)熱等癥狀，注意觀察患者尿液的性狀和量，若出現(xiàn)無尿應(yīng)立即予以對(duì)癥處理。本組3例患有尿毒癥，在本院長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療，待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。

2.1.6消化系統(tǒng)護(hù)理PHPT患者可有胃納不振、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，容易發(fā)生消化道潰瘍。注意觀察患者的腹部體征，聽診腸鳴音，觀察大便的性狀，完善實(shí)驗(yàn)室檢查；囑患者勞逸結(jié)合，注意休息，潰瘍處于活動(dòng)期、大便隱血試驗(yàn)陽性患者臥床休息1～2周；飲食減少鈣和維生素D的攝入,停用維生素D 和鈣劑，宜進(jìn)高磷、低鈣、高維生素飲食,可選用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化的食物，急性期少食多餐，以便于促進(jìn)胃黏膜修復(fù)和提高抵抗力。本組2例胃納較差，1例出現(xiàn)腹脹和便秘，給予對(duì)癥處理，病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。

2.1.7心理護(hù)理PHPT患者可能出現(xiàn)精神抑郁、少言寡語、反應(yīng)低下等精神癥狀。心理干預(yù)可使患者保持樂觀積極的良好情緒，充分發(fā)揮機(jī)體的防御機(jī)制與抗病能力[2]。護(hù)士關(guān)心體貼患者,了解其心理的動(dòng)態(tài)變化，加強(qiáng)溝通,鼓勵(lì)家屬關(guān)心患者,消除患者的焦慮、恐懼。本組3例因尿毒癥長(zhǎng)期血液透析治療，情緒低落，依從性較低；1例因2次骨折，心情沮喪、經(jīng)常流淚，予心理疏導(dǎo)后，均能配合治療護(hù)理。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察PHPT病灶切除后，正常甲狀旁腺恢復(fù)需要一定時(shí)間，暫時(shí)還不能分泌足夠的PTH，PTH水平減少會(huì)阻斷骨鈣入血，減少腎小管對(duì)鈣離子的重吸收，從而降低血鈣。 手術(shù)成功的患者，血鈣一般在術(shù)后24～48 h內(nèi)降至正常參考值范圍，以后多數(shù)轉(zhuǎn)入暫時(shí)的低血鈣階段，通常7～14 d后逐漸恢復(fù)正常。但由于術(shù)后病灶切除，PTH下降，阻止了骨鈣再釋放，骨骼由于缺鈣會(huì)吸收血鈣，導(dǎo)致“骨饑餓綜合征”發(fā)生，可以出現(xiàn)術(shù)后低血鈣，當(dāng)缺鈣時(shí)，輕者可無癥狀或出現(xiàn)手足、口周針刺麻木感,重者出現(xiàn)四肢痙攣性抽搐，甚至發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息、死亡[3]，部分患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣可在正常參考值范圍，此類患者非常容易被忽略補(bǔ)鈣，從而提高并發(fā)癥發(fā)生率。PHPT術(shù)后患者，加強(qiáng)缺鈣癥狀的觀察，延長(zhǎng)床邊氣切包、吸氧裝置及吸引器的備用時(shí)間。周建平等[4]發(fā)現(xiàn)PHPT患者的骨痛在術(shù)后會(huì)逐步緩解，但骨關(guān)節(jié)畸形均不能恢復(fù)，腎臟的損害也不能恢復(fù)。PHPT患者在術(shù)后仍要加強(qiáng)骨病護(hù)理和泌尿系統(tǒng)護(hù)理。本組術(shù)后第1天監(jiān)測(cè)PTH 12～62 pg/ml、血鈣2.12～3.73 mmol/L，其中2例血鈣在正常參考值范圍，分別于術(shù)后第3天和第4天出現(xiàn)了手足抽搐，醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鈣后癥狀緩解；2例術(shù)前疼痛患者術(shù)后疼痛較前好轉(zhuǎn)；術(shù)前血液透析的3例患者按原方案繼續(xù)透析治療。

2.2.2口服或靜脈補(bǔ)鈣以維持血鈣濃度針對(duì)術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥導(dǎo)致的臨床癥狀，從手術(shù)當(dāng)天即開始補(bǔ)鈣，方式為口服加靜脈滴注,劑量從最小開始，視血鈣值降低程度逐漸增加；對(duì)于低鈣血癥較重患者，可以考慮應(yīng)用維生素D制劑，如骨化三醇膠丸等,以能維持患者不出現(xiàn)低鈣血癥同時(shí)刺激被抑制旁腺功能的恢復(fù)為目的。但是，通過長(zhǎng)期補(bǔ)鈣維持血鈣在正常范圍，可能并不適宜，因?yàn)榈脱}可以刺激甲狀旁腺激素的分泌，促進(jìn)曾經(jīng)被抑制的正常甲狀旁腺恢復(fù)功能[5]。一般患者在術(shù)后3～5 d血鈣值降到最低后開始逐漸增高，此時(shí)開始逐漸減少外源性補(bǔ)充鈣量 。本組25例均從手術(shù)當(dāng)天開始口服加靜脈滴注補(bǔ)鈣，其中5例從術(shù)后第1天開始口服骨化三醇膠丸2次/d；1例術(shù)后第12天在家發(fā)生雙手雙腳抽搐，立即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，實(shí)驗(yàn)室檢查示血鈣為其歷史最低值，予靜脈補(bǔ)鈣后癥狀好轉(zhuǎn)，并按醫(yī)囑加大口服補(bǔ)鈣劑量，后復(fù)查血鈣值逐漸上升。術(shù)后3周復(fù)查，25例患者血鈣及PTH均在正常范圍，囑咐其中5例停用骨化三醇膠丸、20例適當(dāng)降低補(bǔ)鈣劑量。

2.2.3指導(dǎo)飲食飲食中增加鈣和維生素D的攝入,補(bǔ)充維生素D和鈣劑；食物中鈣磷比例為1～2∶1，即鈣稍高于磷時(shí)，有利于鈣的吸收，鈣、磷比值為2∶1時(shí)最利于鈣的吸收[6]，囑患者多進(jìn)食高鈣、低磷飲食，減少菌類、奶粉、堅(jiān)果等含磷高的食物，增加牛奶、豆制品、動(dòng)物骨頭、蔬菜等食物。

2.2.4健康教育保持切口清潔干燥，頸部勿過伸，出院2周后加強(qiáng)頸部鍛煉；出院3周后復(fù)查血鈣和PTH，3~6個(gè)月復(fù)查X線攝片，有條件的患者可以定期監(jiān)測(cè)骨密度；合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；勞逸結(jié)合，積極樂觀。

3小結(jié)

PHPT是由于患者甲狀旁腺局部發(fā)生病變而引起的全身癥狀，目前采用全麻下切除增生甲狀旁腺或者甲狀旁腺腺瘤，效果較好。術(shù)前充分評(píng)估患者的全身狀態(tài)，做好血清PTH、 血鈣監(jiān)測(cè)，重視高血鈣危象護(hù)理，加強(qiáng)骨病、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等護(hù)理，同時(shí)做好心理護(hù)理，以配合手術(shù)進(jìn)行；術(shù)后密切觀察病情變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果口服或靜脈補(bǔ)鈣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低鈣癥狀，以保證患者手術(shù)成功，促進(jìn)早日康復(fù)。

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)10-0929-03

收稿日期：2015-05-08

作者簡(jiǎn)介：趙佳(1980-)，女，本科，主管護(hù)師.