陳 蕾，鄭美娣，方碧蘭，馬亞紅，庾莉萍

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣是一類由于顱神經(jīng)根在出入顱內(nèi)腦干段受到血管壓迫引起的病患，癥狀嚴(yán)重影響患者工作和生活。微血管減壓（microvascular decompression，MVD）手術(shù)是目前唯一針對(duì)三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣病因并保存神經(jīng)功能的治療手段［1－3］。2011年9月至2014年9月，本院神經(jīng)外科應(yīng)用MVD 手術(shù)治療各類血管卡壓性顱神經(jīng)疾病827例，取得良好效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一 般資料 本組827 例，男489 例，女338例；年齡20～89歲；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛532例（左側(cè)202例、右側(cè)330例），面肌痙攣295例（左側(cè)110例、右側(cè)185 例）；病程3 個(gè)月～30年，平 均4.3年；10例患者僅行頭顱CT 檢查未見明顯占位性病變，817例行薄層MRI掃描檢查（采取3DTOF－MRA 序列）顯示血管神經(jīng)壓迫。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后側(cè)臥位，在耳后發(fā)際內(nèi)直切口，暴露乳突后部和枕骨鱗部外側(cè)部，在相當(dāng)于乙狀竇與橫竇交界處鉆孔，利用銑刀和磨鉆做3cm×3cm 大小的骨瓣，骨窗外側(cè)近乙狀竇。倒T 形切開硬膜并懸吊，在顯微鏡下緩慢地充分釋放腦脊液，尤其注意保護(hù)巖靜脈，銳性分離目標(biāo)顱神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)尋找責(zé)任血管，并在責(zé)任血管與腦干、顱神經(jīng)之間用Teflon團(tuán)墊開充分減壓，對(duì)于血管壓迫不明顯的三叉神經(jīng)痛，在感覺根部行定向微電凝及梳理毀損。面肌痙攣手術(shù)類似，術(shù)中不行神經(jīng)梳理。

1.3 術(shù)后療效評(píng)估 療效：治愈為術(shù)后痛疼或抽搐消失，且6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效為術(shù)后痛疼或抽搐明顯減輕；無效為術(shù)后癥狀無明顯緩解或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。同時(shí)統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 結(jié)果

1.4.1 療效 本組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)治愈518例、有效10例、無效4例，治愈率為97.4%；面肌痙攣手術(shù)治愈284例、有效8例、無效3例，治愈率為96.3%。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

1.4.2.1 腦脊液漏和顱內(nèi)感染 本組2例患者發(fā)生腦脊液切口漏行2次手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后當(dāng)日切口漏停止；2例發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)抗感染及腰椎穿刺等治療痊愈。

1.4.2.2 聽力下降或耳鳴 本組16例手術(shù)后出現(xiàn)聽力下降或耳鳴，其中發(fā)生在三叉神經(jīng)痛手術(shù)1例，發(fā)生在面肌痙攣術(shù)手術(shù)15例，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后，除3例聽力未能恢復(fù)、1例耳鳴恢復(fù)不滿意外，12例患者在2周左右恢復(fù)。

1.4.2.3 面神經(jīng)功能障礙 面神經(jīng)功能障礙分為術(shù)后直接面神經(jīng)功能障礙和遲發(fā)面神經(jīng)癱瘓。本組術(shù)后直接面癱8例，其中1例發(fā)生于三叉神經(jīng)痛術(shù)后、7例發(fā)生于面肌痙攣術(shù)后；遲發(fā)性面癱均發(fā)生于面肌痙攣術(shù)后共有22例，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、理療后，30例面神經(jīng)功能障礙患者表示恢復(fù)滿意。

1.4.2.4 面部麻木或面部皰疹 三叉神經(jīng)痛患者中術(shù)后面部麻木87例、面部皰疹9例，而面肌痙攣患者中術(shù)后面部麻木9例。面部麻木一般無殊治療，面部皰疹保持清潔，局部涂抗病毒藥膏，均痊愈。

1.4.2.5 術(shù)中巖靜脈破裂出血 本組26例發(fā)生巖靜脈手術(shù)過程中出血，其中20例發(fā)生在三叉神經(jīng)痛手術(shù)中，6例發(fā)生在面肌痙攣手術(shù)中，均經(jīng)處理滿意止血。

1.4.2.6 小腦半球血腫 本組1例發(fā)生小腦出血而2次手術(shù)，為74 歲高齡、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，手術(shù)過程順利，術(shù)后第1天出現(xiàn)意識(shí)模糊，CT檢查證實(shí)并發(fā)小腦半球血腫，經(jīng)積極搶救、手術(shù)清除血腫最終治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣患者由于反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活、工作和休息，且多有治療效果不理想的經(jīng)歷，故對(duì)手術(shù)期望值很高，但多數(shù)患者及家屬對(duì)MVD 手術(shù)了解不多。本組患者均有?？谱o(hù)士與其交談，有針對(duì)性的講解疾病的相關(guān)知識(shí)，用通俗易懂的語言介紹MVD 較其他治療手段的優(yōu)越性及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，說明此手術(shù)的安全性、先進(jìn)性、科學(xué)性和有效性，解答患者的疑慮，使其對(duì)MVD 手術(shù)有所認(rèn)識(shí)和理解，消除患者思想顧慮。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前做好常規(guī)檢查；因顱神經(jīng)疾病患者中老年患者相對(duì)較多，將此類患者血壓、血糖用藥物控制在基本正常范圍；高齡患者同時(shí)作肺功能及心臟超聲檢查以客觀評(píng)估其心肺功能；術(shù)前檢查并對(duì)手術(shù)側(cè)（左右）作好標(biāo)識(shí)；配合醫(yī)生完成手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 做好全麻后護(hù)理，安置患者取平臥位，頭偏向健側(cè)防止誤吸；給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電、脈搏氧飽和度、血壓及呼吸，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔變化、肢體活動(dòng)及嘔吐等情況。術(shù)后24h重點(diǎn)關(guān)注患者生命體征外，還要觀察原術(shù)前癥狀是否消失，是否有顱內(nèi)早期出血的表現(xiàn)（頭痛、意識(shí)改變），必要時(shí)行頭顱CT 檢查以及時(shí)排除顱內(nèi)的早期出血或腦腫脹；術(shù)后2～5d評(píng)估三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)、后組顱神經(jīng)功能，術(shù)后1周左右觀察患者體溫及切口愈合情況，以排除和及時(shí)處理顱內(nèi)感染或腦脊液切口漏等情況?；颊呗樽砬逍押笠壮霈F(xiàn)頭暈、惡心及嘔吐，多由于術(shù)中腦脊液丟失過多導(dǎo)致的低顱壓有關(guān)，給予平臥位或頭低位，囑多飲水或經(jīng)補(bǔ)液后多在3d內(nèi)好轉(zhuǎn)或消失。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.2.2.1 顱內(nèi)血腫 損傷與牽拉小腦過度及患者原存在高血壓、糖尿病等血管狀況不良有關(guān)。該并發(fā)癥發(fā)生率低，但較為兇險(xiǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)為患者術(shù)后意識(shí)進(jìn)行性變差至昏迷，出現(xiàn)血壓升高及腦疝發(fā)生。因此，術(shù)后密切觀察呼吸、意識(shí)、瞳孔變化，持續(xù)心電及血壓監(jiān)測(cè)，觀察有無顱內(nèi)出血。本組1例患者術(shù)后發(fā)生小腦出血，表現(xiàn)為精神差，并有惡心、嘔吐癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，急診CT 檢查有血腫形成，給予手術(shù)治療后痊愈。

2.2.2.2 面部麻木和面癱 主要是因?yàn)樾g(shù)中切斷部分三叉神經(jīng)感覺根、面神經(jīng)根絲或者相應(yīng)神經(jīng)滋養(yǎng)血管受到牽拉刺激致血管痙攣所致［4］。術(shù)后囑患者鼓氣、齜牙等以觀察患者顏面部是否對(duì)稱、口角是否傾斜以及有無眼瞼閉合不全等，如有眼瞼閉合不全可遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水白天滴眼4～6h1次，睡前可涂眼膏，以保護(hù)角膜，預(yù)防角膜炎的發(fā)生；對(duì)于三叉神經(jīng)感覺根切斷患者其可永久遺留有面部麻木，長(zhǎng)時(shí)間的面部麻木可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁心理，加強(qiáng)與患者溝通，進(jìn)行必要的健康宣教，幫助患者創(chuàng)造溫馨、舒適的住院環(huán)境，有益于緩解和消除患者的焦慮、抑郁心理，提高生活質(zhì)量；對(duì)于由于術(shù)中牽拉導(dǎo)致面癱患者，可出現(xiàn)咀嚼食物無力、食物殘?jiān)淄Ａ粲陬a齒間，護(hù)士幫助患者飯后漱洗口腔，保持口腔清潔，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后，一般3～6個(gè)月可以自然恢復(fù)。本組術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)面部麻木96例，輕度周圍性面癱8例，經(jīng)上述護(hù)理均痊愈。

2.2.2.3 皰疹 于術(shù)后2～3d出現(xiàn)于術(shù)側(cè)上、下唇及口角，多自愈，不留后遺癥，符合單純性皰疹表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為是三叉神經(jīng)半月節(jié)潛伏的單純皰疹病毒（HSV）在手術(shù)時(shí)被激活所致［5］。本組9例于術(shù)后出現(xiàn)唇周水皰并痛疼，保持局部的清潔干燥，給予抗病毒藥膏外涂，必要時(shí)口服抗病毒藥，7～14d痊愈。

2.2.2.4 腦脊液漏 術(shù)中和術(shù)后可發(fā)生腦脊液漏［6］，分為切口漏和鼻漏，主要因術(shù)中縫合硬膜不嚴(yán)密，或術(shù)中打開乳突小房，腦脊液經(jīng)乳突小房至鼻腔流出。一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)于切口漏，可在無菌下縫合漏口，切口處加壓包扎，必要時(shí)行腰大池引流放腦脊液；對(duì)于鼻漏，囑患者臥床休息，抬高床頭30°左右或半坐位，置漏口于高位以利于漏口的愈合，同時(shí)囑患者嚴(yán)禁填塞和沖洗鼻腔，不用力打噴嚏、咳嗽，防止逆行感染。本組2 例出現(xiàn)切口漏，經(jīng)上述處理后治愈出院。

2.2.2.5 顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染發(fā)病率不高，一旦出現(xiàn)，治療比較棘手，其治療療程長(zhǎng)，常需進(jìn)行腰椎穿刺等侵襲性操作。因此，在護(hù)理中，使患者了解顱內(nèi)感染的相關(guān)知識(shí)，保持良好心態(tài)；積極處理高熱，按醫(yī)囑正確使用抗生素，配合醫(yī)生行腰椎穿刺檢查，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腦脊液性狀、顏色及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。本組1例三叉神經(jīng)痛、1例面肌痙攣MVD 術(shù)后患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)抗感染及腰大池引流等治療后，病情得到控制，治愈出院。

2.2.2.6 聽力下降或耳鳴 多見于面肌痙攣的患者中，由于面、聽神經(jīng)特殊的解剖位置，手術(shù)操作，滋養(yǎng)神經(jīng)的血管痙攣導(dǎo)致聽力下降或耳鳴。按醫(yī)囑正確使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，改善微循環(huán)，同時(shí)做好患者的心理支持，正確評(píng)估聽力狀況。本組16例患者聽力下降或耳鳴，其中12例好轉(zhuǎn)。

2.3 出院指導(dǎo) 詳細(xì)交待出院后的注意事項(xiàng)，出院后多休息，改變不良的生活習(xí)慣，如抽煙、飲酒須戒除，保持良好的心理狀態(tài)；注意切口是否干燥，敷料保留3d，1周后洗頭洗澡，避免局部撓抓切口導(dǎo)致切口感染；若有遲發(fā)性腦脊液漏或體溫增高、頭痛及發(fā)熱等癥狀及時(shí)就醫(yī)，以免耽誤病情延誤治療；對(duì)于出院時(shí)癥狀未完全緩解的患者囑定期來院復(fù)查，根據(jù)醫(yī)囑服藥控制，如有復(fù)發(fā)及時(shí)就醫(yī)，告知患者復(fù)發(fā)再次手術(shù)效果仍非常理想，不可自行濫用藥物，以免造成不良后果。經(jīng)正規(guī)宣教后，本組患者無嚴(yán)重院外不良反應(yīng)。

3 小 結(jié)

三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣是神經(jīng)外科常見的功能性疾病，此類疾病雖不致命，但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。MVD 手術(shù)作為一種從解決病因?qū)用娓Y狀并保留神經(jīng)功能的治療方法，較其他方法具有治愈率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。但由于其為開顱手術(shù)，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，術(shù)前患者總是心存疑慮和一定的恐懼心理，故加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備，讓患者滿懷信心的接受手術(shù)；術(shù)后有針對(duì)性的對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)觀察，采取有效護(hù)理措施，重視出院指導(dǎo)，可促進(jìn)患者順利康復(fù)。

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