全膀胱切除術(shù)患者生存質(zhì)量的研究進(jìn)展

姜燕,王薇

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：膀胱癌；全膀胱切除術(shù)；生存質(zhì)量；研究進(jìn)展doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.006

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一，對于浸潤性和多發(fā)性膀胱癌，根治性膀胱全切除術(shù)是唯一可能治愈的方法[1]。全膀胱切除尿流改道是泌尿外科復(fù)雜的手術(shù)之一，具有創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、手術(shù)時間長、術(shù)中失血量多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，因手術(shù)涉及尿流改道及尿路重建等問題，加上患者的應(yīng)對方式改變和疾病的預(yù)后因素，對患者心身和生活都會產(chǎn)生較大影響，患者常對造口護(hù)理無信心，且懷疑自己能否適應(yīng)有造口的生活，從而降低了患者的生存質(zhì)量[2]。筆者就全膀胱切除術(shù)對患者生存質(zhì)量各個方面造成的影響綜述如下,以期為改善患者的生存質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1生存質(zhì)量的概念及內(nèi)涵

生存質(zhì)量的研究是一個系統(tǒng)工程，涉及到軀體功能、社會功能、情感狀態(tài)、心理健康等多方面的內(nèi)容[3]。盡管對生存質(zhì)量的概念和內(nèi)涵說法不一，但以下幾點(diǎn)為公認(rèn)：生存質(zhì)量是一個多維的概念，包括軀體、心理、社會功能等多方面；生存質(zhì)量是主觀評價指標(biāo)，反映患者的主觀感受，應(yīng)該由患者自我評價;生存質(zhì)量是有文化依賴的，必須建立在一定的文化價值體系下[4]。

2全膀胱切除術(shù)患者生存質(zhì)量的影響因素

2.1手術(shù)方式對膀胱癌患者生存質(zhì)量的影響不同手術(shù)方式的患者生存質(zhì)量存在差異，這與術(shù)中出血量多少、創(chuàng)傷大小及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率息息相關(guān)。Guillotreau等[5]研究結(jié)論：全膀胱切除回腸膀胱術(shù)可以改善神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者排尿紊亂，提高患者的生活質(zhì)量。Ferriero等[6]研究結(jié)論：原位新膀胱術(shù)可創(chuàng)建一個接近正常的儲尿新膀胱(大容量、低壓、無反流)，提高患者的生活質(zhì)量。Stenzl等[7]研究結(jié)論：原位新膀胱術(shù)后患者能從原尿道正常排尿，并發(fā)癥少，生活質(zhì)量所受影響相對較小。楊林等[8]研究結(jié)論：尿流改道方式的選擇應(yīng)以患者具體情況為基礎(chǔ)，評估好適應(yīng)證，同時體現(xiàn)人性化和個體化原則,根治性全膀胱切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前應(yīng)充分評估適應(yīng)證，其優(yōu)點(diǎn)是嚴(yán)重并發(fā)癥少，不易復(fù)發(fā)，患者生存質(zhì)量高，是治療浸潤性膀胱癌的理想方法。章更生等[9]采用SF-36量表評估不同術(shù)式對膀胱切除出院患者生存質(zhì)量的影響，研究結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)切口小，一般為4~6 cm，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血較少，不需要輸血或輸血量少，術(shù)中腸管暴露時間短，有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后腸黏連發(fā)生。黃建華等[10]在探討腹腔鏡下膀胱切除術(shù)治療膀胱癌的臨床應(yīng)用效果時，結(jié)果顯示：腹腔鏡下膀胱切除術(shù)創(chuàng)傷小、出血較少、術(shù)中操作精細(xì)、對患者免疫功能影響較小，并且能夠遵循根治腫瘤的原則，徹底切除淋巴結(jié)。提示醫(yī)護(hù)人員要合理掌握手術(shù)適應(yīng)證，全膀胱切除術(shù)可以在一定程度上提高膀胱癌患者存活率，從而提高患者生存質(zhì)量。

2.2應(yīng)對方式對膀胱癌全膀胱切除術(shù)患者生存質(zhì)量的影響應(yīng)對方式又稱為應(yīng)對策略，是個體在應(yīng)激期間處理應(yīng)激情境、保持心理平衡的一種手段。應(yīng)對方式分為積極應(yīng)對和消極應(yīng)對，積極應(yīng)對主要著重于改變現(xiàn)存的人與環(huán)境的關(guān)系，個體針對已覺察的問題采取積極的努力，尋求解決問題的措施；消極應(yīng)對著重于調(diào)節(jié)和控制應(yīng)激時的情緒反應(yīng)，從而降低煩惱并維持一個適當(dāng)?shù)膬?nèi)部狀態(tài)，以便更好地處理各種信息。倫雪萍等[11]采用一般調(diào)查表、癌癥患者生存質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)、淺表性膀胱癌患者特異性量表(EORTC QLQ-BLS24)和醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)量表對160例淺表性膀胱癌患者進(jìn)行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，在積極應(yīng)對方面，膀胱癌患者的得分為(24.96±4.10)分，屬于經(jīng)常采用和有時采用的范疇；在消極應(yīng)對方面，膀胱癌患者的得分為(21.29±2.00)分，屬偶爾采用的范圍，說明膀胱癌患者較常采用積極的應(yīng)對方式應(yīng)對壓力源，而較少采用消極應(yīng)對的方式。表明采用積極的應(yīng)對方式能夠增強(qiáng)患者的各項(xiàng)功能并有效抑制各種治療相關(guān)不良癥狀的發(fā)生。在疾病治療階段，患者如果能夠采用主動獲取疾病的相關(guān)信息、主動獲取他人的幫助等應(yīng)對措施，可以更好地配合治療，從而有效控制病情的發(fā)展。對此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者面對疾病時所采取的應(yīng)對方式，鼓勵患者采取積極的應(yīng)對方式面對疾病的挑戰(zhàn)，對于加重患者負(fù)性情緒的消極應(yīng)對方式應(yīng)及時予指導(dǎo)和糾正。

2.3軀體功能改變對患者生存質(zhì)量的影響腸造口手術(shù)是外科常實(shí)施的改變生理排泄途徑的手術(shù)，而回腸造口多用于膀胱癌行膀胱全切除術(shù)，將雙側(cè)輸尿管吻合在回腸上的一種尿路改道方式。由于術(shù)后永久性的尿路改道，需終身佩戴集尿袋，腹壁造口的存在造成身體形象改變，加上患者在治療中因造口的位置設(shè)計(jì)不合理、造口袋使用不當(dāng)、肥胖、造口凹陷、皮膚褶皺、經(jīng)濟(jì)條件限制等原因，造成部分患者出現(xiàn)不同程度失眠、食欲下降等軀體不適，嚴(yán)重影響了生存質(zhì)量[12]。

2.4心理狀況改變對患者生存質(zhì)量的影響心理健康是一種良好的心理狀態(tài)，這種狀態(tài)來自個體內(nèi)部和外部環(huán)境的和諧。不良情緒往往導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，影響治療效果。癌癥患者心理受到嚴(yán)重的沖擊，致使患者產(chǎn)生許多心理問題，繼而引起各種軀體癥狀，同時抑郁情緒可影響患者的治療效果，加重病情，降低生活質(zhì)量。趙莉等[13]在研究膀胱全切回腸膀胱術(shù)后患者生活質(zhì)量時得出的結(jié)論：膀胱全切的手術(shù)方式需對患者進(jìn)行尿路改道，涉及到泌尿和消化兩個系統(tǒng)，創(chuàng)傷大，且永久性尿路改道，患者需終身使用人工集尿袋，對疾病的擔(dān)憂，加上治療的痛苦，排尿方式的改變，經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者心理功能、軀體功能以及社會功能等發(fā)生一系列的改變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

2.5社會支持對患者生存質(zhì)量的影響社會支持是指由家庭成員、朋友、鄰居和其他人提供的幫助。從性質(zhì)上可分為兩類，一類是客觀的、可見的、實(shí)際的支持，包括物質(zhì)上的直接援助和團(tuán)體關(guān)系、社會網(wǎng)絡(luò)的存在和參與，是客觀存在的現(xiàn)實(shí)；另一類是主觀的、體驗(yàn)到的或情感上的支持，指個體在社會中受尊重、被支持、被理解的情感體驗(yàn)和滿意程度。楊金玲[14]在研究淺表性膀胱癌患者的社會支持中采用EORTC QLQ-C30、EORTC QLQ-BLS24、社會支持量表和簡易應(yīng)對方式量表獲得數(shù)據(jù)中得出結(jié)論：各維度得分均較高，主觀支持得分(10.83±2.38)分，客觀支持得分(23.67±2.94)分，對支持的利用度(8.22±1.86)分，社會支持總評分(42.734±5.55)分，其中社會支持總分顯著高于我國社會支持總分常模34.56分(P<0.05)。楊金玲分析發(fā)現(xiàn)，社會支持得分中的社會支持總分、主觀支持、客觀支持和對支持的利用度均與患者生存質(zhì)量的各功能維度呈顯著正相關(guān)。李剛等[15]采用社會支持評定量表對50例膀胱癌患者的社會支持和希望水平情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：50例患者社會支持總分、客觀支持分和對支持的利用度均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。綜上所述，膀胱癌患者的社會支持處于較低水平，全膀胱切除術(shù)后患者存在社會功能缺陷，而良好的社會支持有助于患者維持良好的生理和社會等各項(xiàng)功能，并緩解病情發(fā)展。

2.6健康需求對患者生存質(zhì)量的影響楊明瑩[16]對膀胱癌患者出院后健康教育的需求進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：89.7%患者需要復(fù)診時間指導(dǎo)，78.6%患者需要控尿方式指導(dǎo)，74.1%患者需要生活習(xí)慣的干預(yù)，61.3%患者需要飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整指導(dǎo)，50.9%患者需要藥物使用指導(dǎo)，32.7%患者需要心理咨詢指導(dǎo)。同時對患者住院期間的健康教育滿意度調(diào)查結(jié)果顯示：非常滿意23%，滿意50%，比較滿意21%，不滿意6%[16]。何杏勤等[17]在研究膀胱全切泌尿造口患者的健康教育時得出結(jié)論：患者對家屬和醫(yī)護(hù)人員的心理支持、飲食營養(yǎng)、尿袋清潔與更換、康復(fù)指導(dǎo)、工作與生活方面指導(dǎo)、造口材料選擇、腹壁造口保護(hù)、并發(fā)癥觀察與處理、造口周圍皮膚護(hù)理等9方面很想了解的人數(shù)占70%以上，對健康教育的方式需求100%選擇面對面講解，對健康教育時間的需求95%選擇手術(shù)后為最佳的時間。提示膀胱癌患者疾病相關(guān)知識十分欠缺,并十分渴望得到相關(guān)指導(dǎo)，滿足其健康需求可提高患者生存質(zhì)量。

3改善全膀胱切除術(shù)患者生存質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)

3.1心理干預(yù)

3.1.1針對性心理干預(yù)導(dǎo)致膀胱癌患者心理障礙的因素具有綜合性及復(fù)雜性，而這些因素又含有社會性和軀體性的特點(diǎn)。針對膀胱癌患者均具有焦慮、恐懼等心理障礙，實(shí)行心理干預(yù)的第一步是正確評估患者的心理狀態(tài)，通過尊重和主動接納患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，使用溫馨的語言與和藹的態(tài)度主動和患者交流，并使用語言、行為、暗示等技巧有針對性的誘導(dǎo)出患者內(nèi)心的抑郁，幫助患者釋放、減輕內(nèi)心的壓力，消除其抑郁的心理。國外研究表明，醫(yī)護(hù)人員通過心理支持療法，可以有效提高患者的治療配合率，減少與檢查、治療有關(guān)的焦慮[18]。

3.1.2疏導(dǎo)性心理干預(yù)護(hù)士主動與患者交流，不回避與患者討論癌癥相關(guān)話題，讓患者傾訴甚至流淚，盡情發(fā)泄，待心情平靜后再給予勸導(dǎo)，以此化解心結(jié)和悲傷。耐心向患者解釋疾病相關(guān)知識，幫助患者系統(tǒng)的認(rèn)識疾病，包括其病因、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，使患者能夠主動克服對疾病的恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。

3.1.3認(rèn)知性心理干預(yù)認(rèn)知療法是根據(jù)認(rèn)知過程，影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變患者的不良認(rèn)知的一類心理治療方法的總稱。在膀胱癌的診治過程中，患者會出現(xiàn)各種負(fù)性認(rèn)知，不僅降低了患者的依從性，而且還使患者產(chǎn)生不良情緒和負(fù)性心理，進(jìn)而加速疾病的進(jìn)展與惡化。而最有效的個人認(rèn)知行為療法是分散注意力、心理健康教育和影像演示。其中，心理健康教育在膀胱癌患者的心理護(hù)理中已得到廣泛的運(yùn)用，護(hù)士在其中發(fā)揮了重要作用[19]。

3.1.4支持性心理干預(yù)作為護(hù)士，注重加強(qiáng)對患者的客觀支持，在患者住院治療及復(fù)診期間盡量多為其提供有關(guān)疾病治療、化療和復(fù)發(fā)監(jiān)測的相關(guān)知識，并囑咐家屬重視對患者的關(guān)心和支持。在我國，支持是指來自社會各方面包括家庭、親屬、朋友、同事、黨團(tuán)、工會等個人或組織所給予的精神與物質(zhì)上的幫助。護(hù)士最能清楚地掌握患者的心理變化，是支持的重要社會資源。因此，護(hù)士可利用不同的人提供不同的社會支持，可根據(jù)患者個性特點(diǎn)和疾病發(fā)展的不同階段來協(xié)同家屬及探視人員提高對患者的社會支持。

3.2軀體支持療法定期檢查引流管，以保持引流管的通暢，指導(dǎo)患者及家屬保持會陰部清潔的方法，囑患者戒煙、戒酒。在膀胱癌手術(shù)患者的軀體支持療法中最常用的是放松療法，護(hù)士可以通過語言、文字、手勢、姿勢、情景等手段，對患者施加積極的暗示，或采用催眠、意向控制等，改變患者不良的知覺、判斷、信念、情感或行為，使患者心身放松，緩解焦慮、緊張情緒，減少痛苦[20]。

3.3家屬干預(yù)家屬的支持在患者患病時是最需要的關(guān)懷，家屬是患者的精神支柱，鼓勵家屬充滿親情和愛心，幫助患者解決實(shí)際困難。家屬的精心照顧與熱切鼓勵、理解和支持，可使患者感到家庭的和諧與溫馨，使患者的心理、精神、身體狀態(tài)恢復(fù)平衡與協(xié)調(diào)，從而減輕、消除焦慮、緊張情緒，提高對生活的信心。護(hù)士充分掌握患者家屬的心理狀態(tài)，用真誠、溫柔、委婉的話語，對患者家屬進(jìn)行康復(fù)知識培訓(xùn)，使其掌握基礎(chǔ)知識之后，再對患者進(jìn)行親情關(guān)懷和鼓勵，使患者獲得更多的情感支持，以增強(qiáng)患者的意志和信心。黃英凡等[21]、彭艷慧[22]在探討和研究綜合護(hù)理干預(yù)對全膀胱切除術(shù)患者生存質(zhì)量的影響時，得出結(jié)論：護(hù)士在臨床實(shí)踐中盡最大可能地調(diào)動患者的社會支持系統(tǒng)，發(fā)揮社會與家庭支持系統(tǒng)的作用，能提高患者的生存質(zhì)量和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4健康教育護(hù)理人員采取個性化的健康教育方法，同時將各種健康指導(dǎo)圖文并茂的制成手冊，人手一冊，有利于患者出院后經(jīng)常學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、造瘺口的護(hù)理指導(dǎo)等。杜坤俊[23]在探討健康教育對膀胱癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響時，得出結(jié)論：健康教育是影響膀胱癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素，積極應(yīng)對能顯著提高患者的生活質(zhì)量。

4結(jié)語

國內(nèi)目前對全膀胱切除術(shù)患者生存質(zhì)量的相關(guān)性研究并不多，且對全膀胱切除患者生存質(zhì)量沒有統(tǒng)一的評價指標(biāo)，這就導(dǎo)致研究者按自己的研究需要選擇評價工具，加上研究方法差異，給同類研究結(jié)果的比較帶來困難。膀胱癌患者承受著心理及社會壓力，護(hù)士要了解全膀胱切除術(shù)后患者的生存現(xiàn)狀，制定切實(shí)可行、積極有效的干預(yù)措施，使患者在良好的情緒下，心身處于最佳的狀態(tài)，對患者的生存質(zhì)量起到重要的促進(jìn)作用。

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中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)10-0919-04

通信作者：王薇,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-05-15

作者簡介：姜燕(1984-),女,碩士,主管護(hù)師.