陳曉春，鄭 燕，蔡建萍，劉碧紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052）

眾多研究認(rèn)為，糖尿病的預(yù)后及慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，不僅與整體血糖控制水平密切相關(guān)，也與血糖波動(dòng)性密切相關(guān)［1］。良好的血糖控制是減少糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵［2］。目前，臨床上對1型糖尿病患兒的血糖仍實(shí)行三餐前后及凌晨2點(diǎn)的指尖血糖監(jiān)測，但無法全面了解其血糖動(dòng)態(tài)變化。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)雖可連續(xù)監(jiān)測患兒血糖情況，但是需與電腦連接下載數(shù)據(jù)后才能了解血糖情況，數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)處于滯后狀態(tài)，因此不能及時(shí)處理低血糖或高血糖情況。3C 療法即實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）、胰島素持續(xù)輸注（CSII）與糖尿病信息管理（CareLinK）融合在一起的治療方案，優(yōu)點(diǎn)在于能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的呈現(xiàn)患兒血糖的變化，人工設(shè)置高低血糖的報(bào)警值，并能通過糖尿病綜合管理軟件將患兒的血糖信息、胰島素信息以及碳水化合物信息綜合在一張圖表上，方便臨床進(jìn)行治療方案的調(diào)整，減少高低血糖帶來的危害。2014年1月至10月，本院內(nèi)分泌科對12例1型糖尿病患兒實(shí)施了3C 療法，獲較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，其中男5例、女7例；年齡最小7月22d、最大13 歲2月，平均年齡9.3歲。初發(fā)糖尿病6例，均以重度糖尿病酮癥酸中毒（DKA）入院治療，經(jīng)24～48h均衡補(bǔ)液后改為皮下注射胰島素方案時(shí)實(shí)施3C療法控制血糖；6例為青春期初始血糖控制不良患兒，病程在1～6年。12例患兒均符合1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制定的1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院前血糖波動(dòng)在2.2～28.3mmol／L，短效胰島素3次／d加長效胰島素1次／d注射，糖化血紅蛋白平均水平為9.6%。

1.2 治療方法 經(jīng)醫(yī)生和護(hù)士評(píng)估適合應(yīng)用3C療法，在取得患兒和家長同意后，簽署特殊器材使用知情同意書。選用722胰島素泵實(shí)施3C 療法對患兒進(jìn)行血糖管理。本組患兒應(yīng)用優(yōu)泌樂10例、諾和銳2 例作為藥物治療，并輔以運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食管理及血糖監(jiān)測、心理疏導(dǎo)等其他手段來控制患兒的血糖。

1.3 結(jié)果 12例患兒應(yīng)用3C 療法治療后，平均3d血糖控制平穩(wěn)，餐前血糖4.4～6.3 mmol／L，餐后2h血糖9.0～12.3mmol／L；住院6～9d，平均7.4d。在監(jiān)測過程中，5例發(fā)生夜間低血糖報(bào)警12次，7例夜間高血糖報(bào)警15次，6例發(fā)生餐后高血糖報(bào)警12次，4例發(fā)生餐前高血糖報(bào)警5次、低血糖報(bào)警14次，均通過飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，或調(diào)整胰島素劑量，有效控制了血糖波動(dòng)，降低高低血糖對患兒帶來的危害，其中1例患兒入院前三餐前后血糖監(jiān)測指標(biāo)正常，但時(shí)有乏力主訴而入院，3C治療中發(fā)現(xiàn)患兒中餐后至晚餐前血糖過低，時(shí)有低血糖發(fā)生，是造成患兒乏力的主要原因。

2 護(hù) 理

2.1 CGM 系統(tǒng)應(yīng)用及護(hù)理

2.1.1 CGM 的安裝 使用前檢查動(dòng)態(tài)血糖發(fā)送器是否電源充足，確保其處于備用狀態(tài)；備好其他穿刺所用物品，攜用物至床邊，詢問患兒有無皮膚過敏史，評(píng)估患兒穿刺部位的皮膚情況；囑患兒屈膝平臥位，選擇合適區(qū)域用75%乙醇棉球消毒待干，將CGM 探頭以30～45°角迅速置入患兒腹部皮下，再用兩手指壓住探頭的兩翼，另一手拔出引導(dǎo)針，將探頭與動(dòng)態(tài)血糖發(fā)送器連接，指示燈閃爍6次提示信號(hào)接收良好，即可用3M 透明敷貼固定發(fā)送器。在胰島素泵上設(shè)置好高低血糖報(bào)警值后妥善固定儀器，并做好使用注意事項(xiàng)的交代。

2.1.2 血糖監(jiān)測 CGM 系統(tǒng)需要外界的指血輸入來進(jìn)行數(shù)值修正，輸入血糖值一定要及時(shí)準(zhǔn)確，至少12 h 1 次。本組設(shè)置高血糖報(bào)警值15.0mmo／L，低血糖報(bào)警值3.9mmol／L，以避免血糖過低引起低血糖反應(yīng)；每例患兒均監(jiān)測指尖血糖4次／d與CGM 數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，然后在三餐前、三餐后2h、睡前、凌晨2 點(diǎn)或發(fā)生報(bào)警時(shí)，查看顯示屏，了解實(shí)時(shí)血糖值，及時(shí)記錄血糖值；如屏幕顯示單個(gè)上升或下降的箭頭，提示近20 min內(nèi)血糖值上升或下降1.1～2.2 mmol／L，如出現(xiàn)2個(gè)上升或下降的箭頭則提示近20min內(nèi)血糖值上升或下降＞2.2mmol／L，需加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，避免由于高低血糖事件對患兒產(chǎn)生的各種危害。

2.2 CSII系統(tǒng)的應(yīng)用及護(hù)理

2.2.1 胰島素泵的安裝 使用前確認(rèn)泵的馬達(dá)性能，將馬達(dá)復(fù)位，并檢查電池的使用情況，清除上1例患兒的數(shù)據(jù)，安裝胰島素，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置基礎(chǔ)量。安裝胰島素泵的皮膚評(píng)估和消毒同CGM探頭的安裝，因臍周一側(cè)已安裝CGM 探頭，故在臍周的另一側(cè)安裝胰島素泵輸注管路，持續(xù)按壓胰島素泵上“ACT”鍵排氣，至藥液從針尖滴出，即表示排氣已完成，然后在消毒好的皮膚上將針頭插入皮下即可。根據(jù)選擇的針頭種類不同，直插式針進(jìn)針角度為90°，斜插式針進(jìn)針角度是30～45°，進(jìn)針后取出針芯，留軟管在皮下，最后用3 M透明敷貼固定即可。

2.2.2 胰島素的應(yīng)用 胰島素使用之前先從冰箱中取出，復(fù)溫半小時(shí)后再抽吸排氣可減少管道內(nèi)小氣泡的產(chǎn)生和附著；胰島素基礎(chǔ)量的設(shè)置、更改、餐前大劑量的輸注均需要雙人核對，以免劑量設(shè)置錯(cuò)誤而導(dǎo)致高低血糖風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)；若患兒餐前血糖＜3.9mmol／L，囑其先進(jìn)食，然后再注射胰島素，以免血糖過低而出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖癥狀；注射后，告知患兒及家長進(jìn)餐時(shí)間并注意觀察應(yīng)用胰島素后的血糖變化，如餐后血糖＞15.0 mmol／L，報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)情況可適當(dāng)追加胰島素用量。

2.2.3 管道的護(hù)理 將胰島素泵連同導(dǎo)管一起放置在自制的腰袋或小背包內(nèi)，可避免導(dǎo)管拉出或折疊；告知家長和患兒帶泵期間注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止針頭脫出，每班交接班時(shí)注意檢查針眼處皮膚有無滲液情況，檢查胰島素的余量，如胰島素余量在一段時(shí)間內(nèi)無減少，可考慮管路堵塞的發(fā)生，及時(shí)更換導(dǎo)管，防止血糖過高而出現(xiàn)酮癥酸中毒情況。本組1例出現(xiàn)滲液情況，考慮會(huì)影響劑量的準(zhǔn)確性，及時(shí)拔出，更換管道裝置后再次穿刺；1例在第2天出現(xiàn)血糖突然增高情況，維持在16.0～20.1 mmol／L，追加劑量后血糖無明顯下降，考慮管路堵塞，和家長溝通后予以更換導(dǎo)管后再次穿刺使用，約2h后血糖降至11.0mmol／L。

2.3 實(shí)施CareLinK 每日上午，護(hù)士將胰島素泵連接電腦上的糖尿病綜合管理軟件，將患兒的血糖信息、胰島素信息以及碳水化合物信息綜合制成圖表，紙質(zhì)打印一式兩份，一份提供給醫(yī)生，另一份給家長及患兒。及時(shí)分析前1d導(dǎo)致血糖高低的原因，并適時(shí)進(jìn)行教育指導(dǎo)；根據(jù)綜合信息進(jìn)行治療方案的調(diào)整，幫助醫(yī)生快速、精準(zhǔn)、安全的達(dá)到調(diào)控患兒血糖的目標(biāo)，及時(shí)觀察及處理高低血糖情況。

2.4 皮膚護(hù)理 探頭和胰島素泵安裝好后，選用透明敷貼覆蓋探頭和胰島素針頭，并注明穿刺日期；保持局部皮膚的清潔干燥，每班對探頭置入處和胰島素針頭穿刺處的皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，如有瘙癢、發(fā)紅、滲血等情況及時(shí)處理，根據(jù)情況決定是否需要再次穿刺［3］；保證儀器運(yùn)轉(zhuǎn)順利，如有報(bào)警，及時(shí)查看報(bào)警原因，并給予相應(yīng)的處理；患兒沐浴、放射檢查時(shí)，需將泵取下，防止儀器損壞。本組1例由于皮下脂肪厚度不夠，主訴胰島素泵穿刺處皮膚異物感明顯，于安裝1d后拔除；2 例出現(xiàn)探頭置入處有少量滲血情況，給予更換敷貼，未采取止血處理后自行止血。

2.5 健康教育 應(yīng)用3C療法最便利的是血糖的實(shí)時(shí)顯示和高低血糖報(bào)警。因此，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)血糖的動(dòng)態(tài)顯示進(jìn)行現(xiàn)身教育，如觀察食物、運(yùn)動(dòng)對血糖的影響，從而可以提高患兒及家長對教育的依從性；胰島素泵的連接管道有110cm 長，讓患兒放在口袋、包或栓在褲帶上，固定安全、方便、牢固，沐浴時(shí)可使用快速分離器處理胰島素泵，但不可攜帶胰島素泵進(jìn)行桑拿、蒸汽浴，高溫和撞擊可損壞胰島素泵的電子設(shè)備［4］；胰島素泵離血糖信號(hào)發(fā)射器距離不超過2m，使用時(shí)不得進(jìn)行放射檢查，同時(shí)告知患兒及家長勿隨意按胰島素泵按鍵，必要時(shí)可鎖定鍵盤按鈕，以免患兒好動(dòng)或家長誤操作導(dǎo)致胰島素用量過多或清除記錄的數(shù)據(jù)，引起不必要的安全風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 心理護(hù)理 兒童糖尿病由于發(fā)病早、并發(fā)癥多，給正處于生長發(fā)育期患兒的健康帶來的危害比成年人更大［5］，給予積極治療是緩解病情的唯一方法。但由于3C療法是一項(xiàng)較先進(jìn)的技術(shù)，臨床應(yīng)用尚未推廣，特別是在糖尿病患兒身上實(shí)施較少，給患兒及家長帶來較大壓力。使用該療法前需先評(píng)估患兒及家長的心理狀態(tài)，如果患兒及家長焦慮因子較高的話，不易使用該療法，因?yàn)楸玫捻撁嫔峡芍苯幼尲议L和患兒看到血糖的波動(dòng)，部分家長和患兒經(jīng)常因血糖出現(xiàn)波動(dòng)而呼叫醫(yī)護(hù)人員，不僅影響了自身睡眠和休息，也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。因此，在實(shí)施該療法前需與家長和患兒做好充分的解釋和溝通，使其了解儀器的工作原理和應(yīng)用3C療法的意義。

3 小 結(jié)

1型糖尿病患兒使用3C 療法對降低血糖效果較好，醫(yī)生根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖描繪的血糖曲線給患兒制定個(gè)體化的胰島素應(yīng)用劑量，劑量更改后血糖曲線比更改前平穩(wěn)，血糖控制更安全有效。護(hù)理重點(diǎn)為做好CGM 系統(tǒng)的安裝及血糖監(jiān)測，重視胰島素泵的安裝、胰島素的應(yīng)用及管道的護(hù)理，加強(qiáng)CareLinK 和皮膚護(hù)理，同時(shí)做好健康教育和心理護(hù)理，以保證患兒順利完成治療。

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