劉建玲，陳亞萍，謝玲女

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

陰莖癌在發(fā)達(dá)國家較為少見，而在發(fā)展中國家如亞洲、南美和部分非洲國家的發(fā)病率不低［1］。隨著生活水平的提高及衛(wèi)生狀況的改善，我國陰莖癌患病率逐年下降，但在一些衛(wèi)生條件較差的地區(qū)，陰莖癌的發(fā)病率仍很高［2］。陰莖癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般首先轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是治療陰莖癌及生殖惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性病灶的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。開放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極高，主要有皮膚感染、皮膚壞死、切口長期不愈、淋巴瘺和下肢淋巴水腫等，陰莖癌腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種新的手術(shù)方式，在保證手術(shù)效果的前提下，與開放手術(shù)比較，具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一項(xiàng)安全有效的手術(shù)［4］。2013年4月至2014年8月，本院泌尿外科對12例陰莖癌患者行腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，效果較好。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，年齡46～76歲；有吸煙史4例，飲酒史3例；合并糖尿病1 例，高血壓2 例；5例因“陰莖腫塊”入院（其中3 例伴有不同程度的陰莖潰爛），7例因陰莖部分切除或局切術(shù)后腹股溝淋巴結(jié)腫大入院；術(shù)前1例患者行腹股溝淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)活檢術(shù)，穿刺病理示陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所有患者盆腔CT 檢查盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)；4例行單側(cè)腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，8例行雙側(cè)腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中3例同時(shí)行陰莖全切、6 例同時(shí)行陰莖部分切除。

1.2 腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃方法 采用常規(guī)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，雙下肢分開，稍外旋并外展約45°，膝關(guān)節(jié)彎曲下垂約90°，用記號筆將清掃范圍做標(biāo)識：上界為腹股溝韌帶上方2cm，自恥骨結(jié)節(jié)至髂前上棘內(nèi)上方的腹股溝韌帶平行線；內(nèi)界為自恥骨結(jié)節(jié)垂直向下約15cm；外界為髂前上棘內(nèi)上方垂直向下約20cm；下界為內(nèi)外界下端連線。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，先于上界中點(diǎn)垂直下方約25cm 處作一橫切口，長約2cm，入皮下淺筋膜層，手指伸入游離深淺筋膜之間的間隙，人工建立腔隙，置入10 mmTrocar，再于此平面以上兩側(cè)分別距此切口5cm 處置入5mmTrocar，縫線固定所有Trocar，于10mm Trocar放入30°鏡子，游離淺筋膜及深筋膜之間間隙，向上至腹外斜肌腱膜，外側(cè)至縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)為長收肌內(nèi)側(cè)，解剖出大隱靜脈，清除腹股溝區(qū)淋巴及脂肪組織，清除大隱靜脈周圍淋巴及脂肪組織，在股三角內(nèi)下方切開股動靜脈鞘，清除腹股溝管淋巴結(jié)，從穿刺孔取出清掃的淋巴結(jié)和脂肪組織。于10mmTrocar孔放置引流管并接負(fù)壓球吸引。術(shù)后注意檢查皮膚血供情況。

1.3 結(jié)果 本組患者均成功實(shí)施腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后2例出現(xiàn)切口局部皮膚輕度紅腫，經(jīng)嚴(yán)密觀察后無淋巴漏、皮瓣壞死、皮下血腫等并發(fā)癥；12例患者術(shù)后住院時(shí)間9～14d，平均10d，均病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 惡性腫瘤患者往往失去治療的信心，陰莖癌又因其患病部位特殊，讓患者羞于啟齒，加之對手術(shù)方式的不了解，容易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。針對此類患者的心理特點(diǎn)，給予干預(yù)，如術(shù)前安排在安靜的獨(dú)立房間內(nèi)耐心地向患者介紹手術(shù)治療陰莖癌的效果、腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)與優(yōu)勢，術(shù)后需要患者或家屬配合的注意事項(xiàng)等，以緩解患者的緊張情緒，樹立信心，積極主動的配合治療。本組5例患者情緒低落，通過上述干預(yù)后，均能配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 對癥處理 協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)檢查和評估，排除手術(shù)和麻醉的禁忌證。本組7例有吸煙、飲酒史的患者，勸其戒煙酒；3例有高血壓、糖尿病史患者，遵醫(yī)囑測血壓2～3 次／d、測空腹血糖＋三餐后2h血糖，積極對癥處理，術(shù)前血壓、血糖控制滿意。

2.1.2.2 體位訓(xùn)練 因術(shù)后早期限制下床活動，術(shù)前充分告知并適當(dāng)訓(xùn)練。重點(diǎn)加強(qiáng)對床上翻身、抬臀及肢體活動方法的指導(dǎo)和訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)咳嗽、咳痰、胸式呼吸以及床上排便的方法。

2.1.2.3 皮膚和腸道準(zhǔn)備 術(shù)前清潔手術(shù)區(qū)的皮膚，用肥皂徹底清潔會陰、陰莖皮膚和陰囊，注意腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)，采用剪毛備皮法進(jìn)行備皮，避免刮傷皮膚，保證手術(shù)區(qū)皮膚的清潔并無破損；術(shù)前12h禁食，手術(shù)前晚予磷酸鈉溶液灌腸，以避免術(shù)中污染。本組3例患者陰莖有不同程度的潰爛，表面用聚維酮碘消毒，1 次／d，每晚1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴后更換內(nèi)褲，保持局部清潔干燥，術(shù)前按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制局部炎癥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察生命體征 術(shù)后平臥6h，保持呼吸道通暢，同時(shí)向主管醫(yī)生及麻醉醫(yī)生了解患者術(shù)中情況；予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每10～15min監(jiān)測1次血壓、脈搏、呼吸、脈搏氧飽和度，6h 后血壓平穩(wěn)改30～60min監(jiān)測1次；麻醉清醒后，鼓勵(lì)和協(xié)助患者深呼吸、咳嗽、咳痰，防止肺部感染，術(shù)后5d內(nèi)霧化吸入3次／d；由于腔鏡手術(shù)的特殊性，為防止患者出現(xiàn)高碳酸血癥，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無煩躁等表現(xiàn)，同時(shí)注意呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，術(shù)后6～12h低流量給氧，以提高氧分壓，促進(jìn)CO2排出。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)高碳酸血癥。

2.2.2 切口護(hù)理 腹股溝淋巴清掃術(shù)手術(shù)范圍大、皮下脂肪去除多，常造成靜脈、淋巴液回流不暢，切口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥，雖然陰莖癌腔鏡下區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)后皮瓣血運(yùn)要好于傳統(tǒng)手術(shù)，但術(shù)后仍須嚴(yán)密觀察皮瓣的血運(yùn)及切口愈合情況［5］。注意觀察腹股溝切口處皮瓣顏色、皮膚溫度、切口有無紅腫，以及下肢皮膚溫度、血供，足背動脈搏動情況；遵醫(yī)囑術(shù)后24h 內(nèi)取500g食鹽袋用無菌治療巾包裹后加壓手術(shù)區(qū)，防止腹股溝淋巴結(jié)清掃區(qū)域形成皮瓣下死腔，間隔2～4h取下鹽袋15～20min，保持有效壓迫的同時(shí)，術(shù)后第2天起給予腹股溝手術(shù)區(qū)域紅外線照射，2 次／d，20min／次，3～5d內(nèi)取平臥位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，盡可能減少下肢外展活動；監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素；由于腔鏡手術(shù)使用CO2建立局部淋巴結(jié)清掃工作區(qū)域，并且術(shù)野與陰囊相交通，術(shù)中可出現(xiàn)陰囊充氣腫大，術(shù)后觀察腹股溝、大腿有無疼痛、腫脹，有無皮下及陰囊的氣腫。本組患者術(shù)后陰囊均有不同程度的氣腫，但均未出現(xiàn)陰囊腫痛、壞死等并發(fā)癥，氣腫均自行吸收；單側(cè)、雙側(cè)腹股溝切口紅腫各1例，伴有體溫升高，最高38.7℃，經(jīng)積極換藥配合全身抗感染治療，2d后局部紅腫情況好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)至正常；12 例患者皮瓣顏色正常，均未發(fā)生壞死。

2.2.3 引流管護(hù)理 為保證引流效果，同時(shí)又可通過負(fù)壓吸引確保皮膚與深部組織貼合，利于創(chuàng)面恢復(fù)，術(shù)畢在股三角最低點(diǎn)放置1根負(fù)壓引流裝置，以充分引流。清掃區(qū)域創(chuàng)面大，有時(shí)滲出液較多，徹底引流，預(yù)防感染是爭取切口I級愈合的關(guān)鍵。一般持續(xù)負(fù)壓吸引10～14d，此時(shí)皮瓣基本愈合且淋巴管側(cè)支循環(huán)建立，當(dāng)淋巴液少于10ml時(shí)拔除引流管［6］。護(hù)理上保持各負(fù)壓引流管的通暢，妥善固定，防止脫落，注意觀察引流液的顏色、性狀、量等，準(zhǔn)確記錄，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確拔管的時(shí)間；如發(fā)現(xiàn)引流液過少或過多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并查找原因。本組2 例患者出院時(shí)雙側(cè)負(fù)壓引流管24h約30～40ml，考慮仍有淋巴積液，醫(yī)囑予帶管出院后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥治療，電話隨訪出院后1周均已拔除引流管。

2.2.4 疼痛護(hù)理 腔鏡雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后疼痛不能完全避免，疼痛會引起血壓升高，妨礙呼吸運(yùn)動和身體活動，同時(shí)影響睡眠、食欲，不利于手術(shù)切口的愈合。評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑及時(shí)使用止痛劑；為患者提供舒適的環(huán)境，幫助其采取較舒適的體位并指導(dǎo)患者放松、分散注意力等方法，減少患者對疼痛的感覺強(qiáng)度。本組患者術(shù)后均運(yùn)用靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥3d，按數(shù)字疼痛評分法＜3分。

2.2.5 預(yù)防尿路感染 行陰莖部分切除或全切除術(shù)后，保持尿道外口的清潔，每天以聚維酮碘消毒至少3次，避免尿道外口感染而引起尿道外口狹窄；對陰莖全切患者，除保持尿道外口清潔外，多關(guān)心患者，幫助患者解除下蹲小便的顧慮及焦慮；術(shù)后需要留置導(dǎo)尿管7～14d，妥善固定，保持引流通暢，避免尿液浸濕切口引起感染，定期更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，對因?qū)蚬芤饸埩絷幥o的刺激和不適，做好健康教育，翻身活動時(shí)勿牽拉導(dǎo)尿管，減少不適和疼痛；陰莖部分切除的患者術(shù)后3～5d內(nèi)口服雌激素，防止夜間陰莖勃起，避免術(shù)后出血和傷口崩裂。本組6例陰莖部分切除患者均未發(fā)生切口裂開或出血。

2.2.6 活動指導(dǎo) 為防止發(fā)生皮瓣壞死或影響切口愈合，本組患者術(shù)后均予平臥位，下肢制動3～5d。為預(yù)防壓瘡的發(fā)生，鼓勵(lì)患者每2h用雙手臂肘部撐床，抬高臀部，在床上平移活動，必要時(shí)使用氣墊床；患者臥床時(shí)間較長，容易因血液黏稠、滯緩成高凝狀態(tài)而形成下肢深靜脈血栓，特別強(qiáng)調(diào)早期適當(dāng)活動的重要性［7］，由照顧者由遠(yuǎn)端至近端被動按摩四肢，每2h 按摩1 次，每次按摩15min；指導(dǎo)患者早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、足趾的活動，促進(jìn)血液循環(huán)；仔細(xì)觀察患者下肢末梢循環(huán)是否良好，避免在下肢建立靜脈通路并抬高下肢20～30°，有利于血液及淋巴回流，減少下肢水腫的發(fā)生。本組5例消瘦體質(zhì)、活動配合力度差患者用泡沫敷貼保護(hù)尾骶部皮膚，同時(shí)按上述護(hù)理，均未發(fā)生壓瘡及靜脈血栓形成。

2.2.7 術(shù)后飲食指導(dǎo) 術(shù)后6h待腸功能恢復(fù)后進(jìn)食易消化半流質(zhì)飲食，1周后逐漸向普食過渡。以高熱量、高蛋白、高維生素飲食為主，忌辛辣、油膩及易過敏食物，保證足夠營養(yǎng)，以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，利于創(chuàng)面的愈合；由于臥床時(shí)間長，活動量少，胃腸蠕動功能減弱，鼓勵(lì)患者多食新鮮蔬菜、水果，多飲水，保持大便通暢。本組5例出現(xiàn)不同程度的腹脹便秘，予順時(shí)針按摩腹部，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑、厚樸排氣、蓯蓉通便等，癥狀均緩解。

2.3 出院指導(dǎo)

2.3.1 帶管出院指導(dǎo) 為縮短患者的住院時(shí)間，減輕患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本組2例患者出院時(shí)帶雙側(cè)負(fù)壓引流管、2例患者出院時(shí)帶導(dǎo)尿管回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥處理。出院時(shí)，告知帶管患者延遲拔管的目的、引流袋更換時(shí)間、拔管時(shí)間和指征、管道安全管理、妥善固定引流管的方法，避免活動時(shí)脫出；指導(dǎo)患者學(xué)會觀察引流液的顏色、性狀及量，傾倒引流液的方法；教會患者尿道口的消毒方法，指導(dǎo)如何帶管沐浴，若敷料滲濕，立即更換，發(fā)現(xiàn)引流液異?；蛏眢w不適，及時(shí)到醫(yī)院就診；出院1周后電話隨訪。本組4例帶管出院1周后均順利拔除引流管或?qū)蚬堋?/p>

2.3.2 一般指導(dǎo) 加強(qiáng)對出院患者的宣教，進(jìn)行必要的康復(fù)指導(dǎo)是預(yù)防復(fù)發(fā)、鞏固療效的措施之一。保持心情愉快，加強(qiáng)體育鍛煉，以提高機(jī)體免疫力；囑患者忌煙酒、刺激性食物，多飲水，多食新鮮蔬菜、水果；定期復(fù)查，術(shù)后4年內(nèi)每1～2個(gè)月復(fù)查1次；注意休息，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動；對陰莖部分切除患者，根據(jù)需要指導(dǎo)性生活方法，對陰莖全切除患者，指導(dǎo)其與配偶通過撫摸、擁抱、親吻等親密無間的肌膚接觸來達(dá)到性心理方面的滿足，以提高患者的生活質(zhì)量。

3 小 結(jié)

腔鏡下陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，更易于臨床護(hù)理，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及心理疏導(dǎo)，術(shù)后監(jiān)測生命體征及并發(fā)癥，做好切口及引流管的觀察和護(hù)理，正確指導(dǎo)體位、活動、術(shù)后飲食及出院指導(dǎo)等，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的健康，提高患者的生活質(zhì)量。

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