趙林芳，曹秀珠，王雅萍，曾旭芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州　310016)

經(jīng)上臂置入PICC發(fā)生體內(nèi)部分破損12例的觀察與處置

趙林芳，曹秀珠，王雅萍，曾旭芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

摘要：總結(jié)12例經(jīng)上臂置入PICC發(fā)生體內(nèi)部分破損的觀察與處置。PICC置管期間動態(tài)評估導(dǎo)管狀況，重視患者的主訴，早期識別體內(nèi)導(dǎo)管破損；及時處理藥物外滲，酌情進(jìn)行導(dǎo)管修復(fù)或拔管，加強(qiáng)與醫(yī)生及患者的溝通交流，避免更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管；破損；觀察；處置

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.017

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈、頭靜脈等)穿刺插管，并將導(dǎo)管末端送達(dá)上腔靜脈。PICC在臨床各種疾病的治療中發(fā)揮了重要的作用，但也存在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和危險，其中導(dǎo)管破損是較常見的并發(fā)癥之一[1]，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率各不相同，在0.67%～2.2%之間[2-5]。若導(dǎo)管斷裂滑入體內(nèi)，需要應(yīng)用介入手段進(jìn)行抓捕，對患者造成額外的創(chuàng)傷及增加醫(yī)療費用[6-7]。2013年10月至2014年9月，本院12例患者上臂PICC置管后發(fā)生導(dǎo)管體內(nèi)部分破損，導(dǎo)致藥物外滲、非預(yù)期拔管。現(xiàn)將PICC導(dǎo)管破損觀察與處置報告如下。

1臨床資料

本組12例，男7例，女5例；平均年齡(65.42±12.86)歲。均由本院PICC專科護(hù)士在患者上臂采用B超引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格爾技術(shù)置入巴德4 F三向瓣膜式PICC，穿刺過程順利，一次置管成功。導(dǎo)管破損發(fā)生時間為置管后52～331 d，平均151 d；導(dǎo)管破損部位為患者體內(nèi)距穿刺點1～4 cm。5例在常規(guī)維護(hù)沖管時發(fā)現(xiàn)；7例在輸液過程中發(fā)現(xiàn)，其中4例患者在輸注普通液體時出現(xiàn)局部腫脹感、有液體滲出(1例在輸入第2袋250 ml藥物時才出現(xiàn)穿刺點滲液)，3例患者在輸注化療藥物(1例為表柔比星、2例為5氟尿嘧啶)時局部出現(xiàn)藥物外滲、刺痛。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破損后7例當(dāng)天拔管；5例經(jīng)修剪原有導(dǎo)管并連接新的連接器后繼續(xù)使用，其中2例修復(fù)導(dǎo)管使用一段時間再次發(fā)生破損后拔管，3例在治療結(jié)束后拔管，使用期間未出現(xiàn)血栓、感染等并發(fā)癥。

2觀察與處置

2.1PICC發(fā)生體內(nèi)部分破損的觀察

2.1.1導(dǎo)管狀況的動態(tài)評估中國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定PICC輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)[8]，12例患者均執(zhí)行先回抽血液的步驟，包括輸液過程中發(fā)現(xiàn)的7例患者輸液前及1例患者導(dǎo)管維護(hù)時導(dǎo)管均能順利抽到回血，但當(dāng)推注等滲鹽水或輸液一段時間后穿刺點出現(xiàn)透明無色液體滲出，提示即使回抽血液通暢但出現(xiàn)與輸注有關(guān)的滲液時，仍要高度重視是否出現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管破損。 4例導(dǎo)管在常規(guī)維護(hù)時未能回抽到血液，且沖管時見等滲鹽水自穿刺點滲出。當(dāng)懷疑導(dǎo)管破損時，首先停止輸液，連接20 ml等滲鹽水注射器，緩慢向外拔管，導(dǎo)管每拔出1 cm推注等滲鹽水，直到找到破損點。在拔管過程中一定要輕柔，遇到阻力不可強(qiáng)行外拔，以防導(dǎo)管破損處撕裂離斷而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，同時備好止血帶，一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂立即在上臂扎止血帶阻止導(dǎo)管移動。

2.1.2重視患者的主訴上臂血管處于皮下組織深部，出現(xiàn)藥物少量滲出時腫脹不明顯，不易判斷，因此當(dāng)患者主訴局部有腫脹、刺痛等不同于以往治療時的體會時，護(hù)士要重視患者的主訴，立即暫停輸液，連接等滲鹽水注射器進(jìn)行沖管或者在超聲下推注等滲鹽水，排除導(dǎo)管在皮下進(jìn)血管附近破損的可能，避免化療藥物等刺激性藥物外滲對周圍組織的損傷。

2.2藥物外滲的護(hù)理7例患者在輸液時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破損，其中4例輸注的是非刺激性藥物，沒有出現(xiàn)皮膚紅腫、疼痛，未予特殊處理；3例輸注化療藥物，主訴穿刺點局部刺痛，未見明顯腫脹，考慮是藥物通過導(dǎo)管破損處進(jìn)入皮下組織引起，其中2例輸注5氟尿嘧啶外滲患者沒有拔管，采用在敷貼外冰袋冷敷，20 min/次，4次/d，共2 d，患者刺痛不適緩解，局部沒有出現(xiàn)組織壞死，1例輸注表柔比星外滲患者穿刺點疼痛癥狀明顯，采用敷貼外冰袋冷敷，2 d后局部出現(xiàn)蠶豆樣小水皰，使用0.5%地塞米松溶液和硫酸鎂交替外敷，3次/d，20 min/次，1周后局部皮膚癥狀緩解出院。

2.3PICC發(fā)生體內(nèi)部分破損的處置

2.3.1修復(fù)導(dǎo)管或拔管查看患者最近一次胸片，了解導(dǎo)管末端的位置，根據(jù)破損位置計算修剪后導(dǎo)管長度，預(yù)估導(dǎo)管修剪后其導(dǎo)管末端是否還在上腔靜脈內(nèi)，并報告醫(yī)生評估的結(jié)果，請醫(yī)生根據(jù)使用藥物的性質(zhì)、治療方案來決定拔管或修復(fù)后繼續(xù)使用。修復(fù)導(dǎo)管需執(zhí)行無菌操作，對穿刺點及導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)消毒，戴無菌手套，使用無菌剪刀剪去受損導(dǎo)管，體外剩余長度應(yīng)保證5 cm以上，安裝連接器并進(jìn)行牽拉試驗，確保導(dǎo)管與連接器之間連接牢固，然后進(jìn)行沖管、固定，拍攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管末端位置。拔管需要醫(yī)生開具醫(yī)囑，遵循醫(yī)院規(guī)范化流程，包括無菌操作、緩慢輕柔拔管、拔管時患者的呼吸配合、拔管后局部按壓止血和穿刺點密閉24 h預(yù)防空氣栓塞和感染。在護(hù)理病歷中做好記錄，填寫意外事件報表，并將所有破損修剪或拔出的導(dǎo)管送相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測。本組發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破損后，7例當(dāng)天拔管，5例經(jīng)修復(fù)導(dǎo)管后繼續(xù)使用，其中2例患者在使用一段時間再次發(fā)生導(dǎo)管破損后拔管，3例使用至治療結(jié)束后拔管。

2.3.2與患者及醫(yī)生的溝通護(hù)士發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破損時冷靜處理，安慰患者，緩解患者的緊張情緒，避免血管收縮影響拔管的通暢度；針對患者的疑問，采用通俗易懂的語言給予解答，取得患者的理解；向患者介紹需采取的處理方法以及配合要點等。向主管醫(yī)生說明導(dǎo)管破損的情況，包括破損點、液體有無外滲至局部組織、導(dǎo)管外拔后的末端位置及可能發(fā)生并發(fā)癥的情況，便于醫(yī)生決定是否可以繼續(xù)使用該導(dǎo)管完成治療或者重新建立靜脈通路。

2.4原因分析12例患者導(dǎo)管破損均發(fā)生在置管使用1個月后(最短52 d)，可以排除在穿刺過程中因為利器接觸導(dǎo)管造成的損傷?；仡櫥颊叩木S護(hù)記錄，導(dǎo)管外露刻度沒有改變、沒有堵管記錄，回顧患者病史及特殊檢查操作情況也排除了使用該導(dǎo)管進(jìn)行過高壓注射的操作；所有導(dǎo)管均在上臂置管，避免了肘部彎曲致導(dǎo)管反折，其中1例患者是在當(dāng)天標(biāo)準(zhǔn)沖管后輸?shù)?袋藥液才出現(xiàn)滲液，排除強(qiáng)行沖管導(dǎo)致導(dǎo)管破損的可能。導(dǎo)管檢測結(jié)果顯示，導(dǎo)管破裂邊緣有輕微光澤，導(dǎo)管彎曲疲勞，破裂處的特征說明導(dǎo)管管體材料疲勞。筆者認(rèn)為：上臂血管較深，通常位于皮下0.5 cm以下，置入PICC時，穿刺角度過大或從血管側(cè)方進(jìn)針，從穿刺點到進(jìn)入血管這一段導(dǎo)管處于彎折的狀態(tài)，是上臂置管發(fā)生體內(nèi)導(dǎo)管破損的最大可能原因，建議操作者根據(jù)血管深度選擇合適的角度在血管上方進(jìn)針，初學(xué)者可使用導(dǎo)針架等輔助穿刺，避免穿刺針在進(jìn)入皮下后調(diào)整方向和角度。

3小結(jié)

經(jīng)上臂置管發(fā)生體內(nèi)導(dǎo)管破損不易發(fā)現(xiàn)，容易與其他原因?qū)е碌臐B液混淆，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可導(dǎo)致藥物外滲至皮下組織、拔管過程中撕裂、修復(fù)后導(dǎo)管在體內(nèi)部分過短而不能繼續(xù)使用，或者導(dǎo)致堵管、血栓發(fā)生率增加、非預(yù)期拔管等不良后果，因此如果導(dǎo)管在使用過程中出現(xiàn)突然滲液、穿刺局部不適等情況時，應(yīng)考慮體內(nèi)導(dǎo)管破損的可能性，及時干預(yù)，避免并發(fā)癥的發(fā)展。

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·中醫(yī)護(hù)理·

收稿日期：2015-07-27

作者簡介：徐霞(1966-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任.

中圖分類號：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)12-1148-02